下肢骨折讲义

胫腓骨骨折

概述

胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见，各种年龄均可发病，青壮年及10岁以下儿童尤为多见。其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫量上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽。胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩或坏疽。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，骨折致使滋养动脉断裂，延迟愈合。

病因病机

1．直接暴力直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小腿在同一平面折断，软组织损伤常较严重，易造成开放性骨折。有时皮肤虽未破，但挫伤严重，血循不良而发生继发性坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。

2．间接暴力间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折发生在远离暴力接触的部位，即暴力通过传导、杠杆或扭转力量在着力点的远方折断。骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平面骨折。

诊断要点

有明显外伤史，患肢肿胀、疼痛和功能丧失，可有骨擦音及异常活动。严重者可有肢体短缩、成角及外旋畸形。重要的是要及时发现骨折合并的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤以肌肉丰富处为然，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症的表现。应及时是紧急处理。X线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗漏。

治疗

胫腓骨骨折的治疗原则主要是：恢复小腿的长度和负重功能。因此，应重点放在处理胫骨骨折。对骨折端的成角移位和旋转移位，应予以完全纠正。

无移位骨折：只需运用夹板固定至骨折愈合。

有移位骨折：稳定型：手法整复，夹板固定

不稳定型：手法整复，夹板固定，配合跟骨牵引。

开放性骨折：彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折变成闭合性骨折。

非手术治疗

适应症：闭合骨折者；开放性骨折但伤口小、污染轻者

方法

整复方法患者平卧，膝关节屈曲20°～ 30°，一助手用肘关节套住患者腘窝部，另一助手握住足部，沿胫骨长轴对抗牵引3～5分钟，矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，则术者两手环抱小腿远端并向前端提，一助手将近端向后按压，使之对位。如仍有左右侧移位，可同时推挤向外、端拉远端向内，一般即可复位。螺旋形、斜形骨折时，远端易向外移位，术者可用拇指置于胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤，其余四指置于近端的内侧，向外用力提拉，并嘱助手将远端稍稍内旋，可使完全对位。然后，在维持牵引下，术者两手握住骨折处，嘱助手徐徐摇摆骨折远端，使骨折端紧密相插。最后以拇指和示指沿胫骨前嵴及内侧面来回触摸骨折部，检查对位对线情况。

固定方法根据骨折断端复位前移位的方向及其倾向性而放置适当的压力垫。

上1/3骨折：膝关节置于屈曲40°～ 80°，夹板下达内、外踝上4cm，内外侧板上超过膝关节10cm,胫骨前嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端平胫骨内、外侧髁，后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定。内、外侧板在股骨下端作超膝关节捆扎固定，腓骨小头处应以绵垫保护，避免夹板压迫腓总神经而引起损伤。

中1/3骨折：外侧板下平外踝，上达胫骨外侧髁上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内侧髁上缘。后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达腘窝下2cm,以不妨碍膝关节屈曲90°为宜。两前侧板下达踝上，上平胫骨结节。

下1/3骨折时：内、外侧板上达胫骨内、外侧髁平面，下超踝关节，后侧板上达腘窝下2cm，下抵跟骨结节上缘，两前侧板与中1/3骨折同。将夹板按部位放好后，用布带先捆中间两道，后捆两端。

需配合跟骨牵引者，穿钢针时，跟骨外侧要比内侧高1cm（相当于15°斜角），牵引时足跟便轻度内翻，恢复了小腿的生理弧度，骨折对位更稳定。牵引重量一般约3～5Kg，牵引后48小时内拍X线照片检查骨折对位情况。如果患肢严重肿胀或有大量水泡，则不宜采用夹板固定，以免造成压疮、感染，暂时单用跟骨牵引，待消肿后再上夹板固定。运用夹板固定时，要注意抬高患肢，下肢在中立位置，膝关节屈曲20°～ 30°，每天注意调整布带的松紧度，检查夹板、纸垫有无移位，若骨位良好，则4～6周后拍X 线照片复查，如有骨痂生长，则可解除牵引，单用夹板固定，直至骨折愈合。

中药治疗按骨折三期辩证施治。

早期（伤后1～2周）：活血化瘀、消肿止痛为主，可口服田七液、去伤片等

中期（伤后3～6周）：活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，可口服去伤片+生骨片等。

后期（伤后7周以后）：补益肝肾、强壮筋骨为主，可口服生骨片、骨宝液等。

功能锻炼整复固定后，即作踝、足部关节屈伸活动及股四头肌操练。跟骨牵引者，还可用健腿和两手支持体重抬起臀部。稳定性骨折从第2周开始进行抬腿及屈膝关节活动，从第4周开始扶双拐不负重步行锻炼。不稳定性骨折，解除牵引后仍需在床上继续功能锻炼5～7天，才可扶双拐作不负重步行锻炼。此时患肢虽不负重，但足底要放平，不要用足尖着地，免致远折段受力引起骨折旋转或成角移位。锻炼后骨折部仍无疼痛，自觉有力，即可改用单拐逐渐负重锻炼，在3～5周内为了维持小腿的生理弧度和避免骨折段的向前成角，在床上休息时，可用两枕发。若解除跟骨牵引后，胫骨有轻度向内成角者，可令患者屈膝90°、髋屈曲外旋，将患足放于健肢的小腿上，呈盘腿姿势，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度。8～10周根据X线片及临床检查，达到临床愈合标准即可去除外固定。

手术治疗

适应症：

1．严重的胫骨干开放性骨折伴有广泛的软组织损伤，或需进行植皮或广泛的整形手术。

2．同侧肢体多发骨折，伴有股骨干骨折和其他大的创伤者。

3．胫骨多段骨折，中间段骨片有移位者。

4．胫骨干骨折，骨片失落，造成骨缺损者。

5．胫骨干骨折经闭合整复治疗，不能达到满意效果，有旋转或成角移位者。开放性骨折、近关节或关节内的闭合骨折、合并有血管神经损伤的闭合骨折等。

固定方式主要有：螺钉、钢板螺丝钉、交锁髓内钉等内固定和外固定支架固定等主要方式。

(1)螺丝钉内固定。斜行或螺旋形骨折，可采用螺丝钉内固定，于开放复位后，用1-2 枚螺丝钉在骨折部固定，用以维持骨折对位。

(2)接骨钢板固定。斜行、横断或粉碎性骨折均可适用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此钢板最好放在胫骨外侧、胫前肌的深面，加压钢板固定确实，骨折愈合相对增快，膝、踝关节不受影响。

(3)交锁髓内钉固定。胫骨干的的解剖特点是骨髓腔较宽，上下两端均为关节面，交锁髓钉打入不受到限制，可控制旋转外力，可以有效地控制侧向、旋转和成角移位，术后不需外固定，膝、踝关节功能不受影响，骨折愈合期明显缩短，对多段骨折以髓内钉固定，可防止成角畸形，亦取得较好效果。