恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床诊疗专家共识

PET-CT
ECT
骨活检 X线 骨代谢生化指标 CT MRI
ECT（放射性核素全身骨显像）
• 恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法
• 不作为确诊依据
• 诊断效能：
– 敏感性： 62%~98% – 假阴性率：3%~8% – 特异性： 67%~70% – 假阳性率：33~40%
X线/CT/MRI
X线 CT MRI
抗肿瘤治疗 双膦酸盐治疗 止痛药物治疗
治疗手段
外科手术 放射治疗
对症支持治疗
止痛药物治疗
• 癌症疼痛药物止痛治疗原则：
– 口服及无创途径给药 – 按阶梯给药
– 按时给药
– 个体化给药 – 注意具体细节
• 止痛药物选择：
– 轻度疼痛（1~3分）: 非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物 – 中度疼痛（4~6分）：阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物
放射治疗
• 作用机理：
– 抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加
– 产生大量血管纤维基质
– 成骨细胞活性增加，形成新骨 – 溶骨性病变发生再钙化
• 一般在放疗后3-6周开始，高峰在2-3月
放疗的疗效
• 放疗缓解骨痛的疗效：
– – – – PR+CR：59～88% CR：20～50％ 对于骨痛缓解者，55～70％的患者不会在原治疗区域复发 尚无明确证据证实骨痛缓解率与病理类型相关
江泽飞 于世英 等执笔
孙燕 院士指导
主要内容
恶性肿瘤骨转移概述
骨转移的诊断
骨转移的治疗 双膦酸盐的应用
恶性肿瘤尸检的骨转移发生率
原发肿瘤
乳腺癌 前列腺癌
发生率
47～85％ 33～85％ 30～55％ 28～60％ 33～40％
肺癌
甲状腺癌
肾癌

约80％的骨转移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起
骨转移的临床特征
骨相关事件
Skeleltal related event (SRE)
骨痛的重新出现或加剧 病理性骨折椎体压缩、变形 脊髓压迫（SCC) 50%~90% 10%~40% ＜10%
骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫） 骨转移病灶进展 高钙血症 10~20%
严重影响生活质量
检查方法
骨转移筛查及检查方法的主要依据 —— 影像学检查
• 通常为多发转移
– 单发转移者仅占10％
• 转移部位：
– 多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占80％ – 其次是肋骨、股骨、肱骨
• 生存期：
– 中位OS：3～12月不等 – 影响预后因素：原发肿瘤部位、KPS、有无伴发内脏转移、有 无高钙血症、年龄等
Mizumoto M, et al. IJROBP 2011.
SRE的定义
SRE

可能的并发症
愈合时间延长1 外科固定或人工假体置换2 骨折相关死亡率升高32%3 每日需要重复就诊，接受脊髓压缩治疗4 骨髓抑制，全血细胞减少4 放射性肺炎4

病理性骨折
骨放疗
骨手术
需住院治疗 增加死亡率2

脊髓压迫 恶性肿瘤引起的 高钙血症
剧烈疼痛5 不可逆的下肢轻瘫或截瘫6 长期使用麻醉药止痛6
常规检查：
-血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标 - 胸、腹、骨盆影像学检查
建立科学合理的骨转移综合诊疗体系
外科手术 化学治疗
放射治疗
内分泌治疗
分子靶向治疗
双磷酸盐类
治疗总则
目标：缓解疼痛，恢复功能
防止或延缓骨相关事件
（预防首次和再次SRE）
改善生 活质量
首要目 标
方案：个体化综合治疗
骨转移的治疗手段
骨转移诊断的 最基本、最主 要的方法 敏感度低，仅 44％－50％
骨转移诊断敏 感度高
骨转移诊断敏 感性和特异性 均较高 敏感性： 82%-100% 特异性： 73%-100%
特异度较高
注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR不是判断骨破坏的最可靠 方法，因此专家组对MR用于骨转移确诊检查尚存在争议。
其它方法
• PET-CT扫描
可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 敏感性：62－100％；特异性：96－100％
• 活检
组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法
• 骨代谢生化指标
已显示一定的应用前景 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法
恶性肿瘤骨转移的诊断流程
骨ECT （骨痛、骨折、高钙血或常规检查） X线/CT/MRI (骨扫描异常) 骨转移
• 骨盆转移癌的适应症：
– 髋臼即将或已发生病理骨折 – 顽固性疼痛
–
–
负重下疼痛
放百度文库后疼痛
– 对侧即将发生骨折而需外科 治疗
外科治疗－禁忌症
• • 高度恶性侵袭性原发肿瘤 预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短
•
• •
经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转
全身多发骨破坏 涉及多器官转移
•
全身一般条件差，有手术禁忌症
– 重度疼痛（7~10分）：强阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物
外科治疗－适应症
• 负重长管状骨内固定的 • 脊柱转移癌的适应症：
– – – – 神经功能受损 脊柱不稳定 即将发生骨折 疼痛
适应证：
– – 即将发生骨折 已发生骨折
–
– –
病变直径 > 2.5 cm
病变 > 50% 皮质 完全溶骨
• 放疗显效时间：
– 约50％的骨痛在放疗开始后1～2周内出现缓解 – 约90％的疼痛在3月内达到缓解 – 放疗显效前仍需使用止痛药物治疗
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2010年版）
外照射
• 体外照射：骨转移放射治疗的首选方法 • 适应证：

心力衰竭 昏迷 死亡

1. Gainor BJ, et al. Clin Orthop Relat Res. 1983; 2. Jacofsky DJ, et al. J Orthop Trauma. 2004; 3. Saad F, et al. Presented at: ECCO; 4. Smith JA, et al. Urology. 1999; 5. Coleman RE. Cancer. 1997; 6. Abrahm JL. J Support Oncol. 2004.
骨转移的疗效评价
• FDA:
– 骨相关事件（Skeletal Related Event, SRE）
是恶性肿瘤骨转移的疗效评价标准 – SREs几乎涵盖了骨转移可能引发的客观、可 评价的所有关键事件
John R, et al. Journal of Clinical Oncology, 2003.