高级生命支持

高级生命支持

心肺复苏分三阶段，第一阶段是基本生命支持阶段（Basic Life Support，BLS），指施救者在院前没有仪器设备的情况下，通常使用心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR）为患者进行抢救；第二阶段是高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS）是指患者从现场转入医院或者急救车，急救中心的医务人员到达现场，由医务人员接手后进行的生命支持。病人的自主循环恢复后进入心肺复苏的第三个阶段，后续生命支持（Prolonged Life Support, PLS），主要是脑复苏，和脏器功能支持的后续阶段。

把心肺复苏成功的四个关键环节称为生存链：第一，早呼救(120、999) 激活急诊医疗服务（EMS）系统或急诊医疗反应系统；第二，早心肺复苏（CPR）按照ABCD进行，越早CPR存活率越高；第三，早电除颤；第四，早高级生命支持（ACLS ）

一、高级生命支持概述

高级心脏生命支持指通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸。主要内容是供氧、建立人工气道，建立给药通道，应用复苏药物，人工电除颤、电复律、起搏等。高级生命支持ABCD各代表，A(Airway):高级气道；B(Breathing):维持呼吸；C(Circulation):维持循环；D(Differential Diagnosis ):鉴别诊断。

二、建立人工高级气道

(一)高级气道

高级气道是与一些简单气道比较而言的，如球囊面罩。而高级气道包括：食道-气管联合导管，喉罩，气管插管。根据情况选用不同的设施，一般常用气管插管途径。但是，困难气道或一些医务人员未经良好的气管插管训练，可以选用食道-气管联合导管，喉罩操作来建立与气管插管效果相当的高级气道。

1、食道-气管联合导管

食道-气管联合导管有两个不同的腔，一个是食管腔，一个是气管腔，两个腔可以盲插，盲插到气道里，就用气道的这个腔通气，盲插到食管里，就封闭这个气道，气体就直接进入气道里。经过简单的训练就可以使用，易操作。

2、喉罩

喉罩与面罩相比，喉罩气道提供了一种更为安全和可靠的通气方式。尽管喉罩不能完全确保没有误吸，但是研究表明，与面罩球囊相比，喉罩气道发生反流的几率较少，误吸很少发生。与气管内导管相比较，喉罩具有着相同的通气效能。据报道，通气成功率达71.5%～97%。训练置入及使用喉罩气道较气管内插管简单，因为置入喉罩不需要应用喉镜并直视声带。喉罩气道可应用于部分不能应用气管内导管的患者，因此具有更多的优势。它可以应用于颈部损伤的患者，以及气管内插管不能达到合适位置的患者。

3、经口气管插管

气管插管与食道-气管联合导管和喉罩相比需要一定的技术，必须经过严格的训练，熟练的操作才可进行气管插管。需要用喉镜从口腔入会咽，挑起会咽明视下看到声门，把气管插管插入气管里。

（二）确认气管插管位置

在临床上，气管插管碰到一些困难气道的时候，会咽暴露不清楚，有可能气管插管滑道食管里。所以插入气管后需要确认插管的位置。有如下方法：第一种方法是观察胸廓、胃部，通气后观察两侧的胸廓的起伏是否对称，胃泡的部位是否有起伏。第二种，听诊双肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有无气过水声。第三种，应用潮气末CO2（ETCO2 ）检测仪，操作简单，接到气管插管之后，检测仪上就可看大有CO2波形，没有CO2波形，说明在食管里。第四种，应用食道检测器，接到气管插管里后，再接个注射器或者气球，气球在接到气管插管之前捏扁，如果气球张开说明插管正确，因为肺里有气体。如果气球仍是扁的说明在食管，因食管里没有气体，是负压。后两种方法判断气管插管位置比前两种准确率高。

(三)高级气道建立-注意事项

第一，插管需要中断按压，应衡量对按压及气管插管的需求程度。

第二，在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。这时候可以用球囊面具保持通气，研究证明其早期效果与气管插管相当，缺点是，在人员转运中不方便，长时间效果差，可能造成胃胀气。

第三，为了减少难以察觉的气管导管错位，插管后和转运，搬动患者时，应重新确认插管位置。

第四，急救人员应尽量使用潮气末CO2或食道检测器确认插管位置，是比较准确的两种方法。

三、复苏药物及给药途径

高级气道的建立是属于高级生命支持的内容，建立复苏药物给药途径及应用复苏药物也属于高级生命支持的重要部分。

（一）复苏药物给药途径

1、给药途径分类

静脉内给药：是最常用的给药途径，包括中心静脉和外周静脉；骨髓腔内给药：也是较好的给药途径，多用于儿童，儿童常穿刺胫骨，成人可以穿刺髂骨，不但可以给药，也可以用液体复苏；经气管插管给药目前不推荐为首选给药途径；以前还有心内给药，现在已摒弃不用了。

2、建立静脉通道

静脉通道分为两种：一是周围静脉通道，优点是方便、不需中断心脏按压、并发症少。缺点是药物峰值低，循环时间较长。应采用“弹丸式”推注。最常用的外周静脉是肘正中静脉，不要选择如手部远端的静脉；二是中央静脉通道，优点是药物作用起效快,可作血流动力学监测。缺点是技术及时间要求高。只是在周围静脉通道无法建立，又有充足的时间，这时候考虑中心静脉穿刺。

3、用药途径选择

静脉或骨髓内途径(IV/IO)给药作为首选。但要注意，静脉通道的建立在早期不是非常必要的，首先着眼于CPR和电除颤是非常关键的，只有在良好的CPR和电除颤的基础上再考虑建立静脉通道，然后给复苏药物。给药一般先给肾上腺素1mg,然后再给20ml的生理盐水静脉推注，弹丸式推注才能保证好的效果。在静脉作为首选给药途径时骨髓腔给药也是适应的。

当IV/IO通路无法建立时,可选择气管内给药。可以给利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮和血管加压素等药，但是目前多数药物气管内给药的剂量还不清楚，一般建议是静脉给药的2.5倍。因为现代研究气管内给药不如静脉和骨髓腔内给药效果好，如果是肾上腺素通过气管内给药其β作用可能会增强，可能引起低血压对复苏是不利的，这就是目前不推荐气管内给药的原因之一。

（二）复苏药物给药时间选择

复苏药物应在检查心律后和进行CPR时给药，也可在除颤器充电时，或在释放电击后进行CPR时给药。原则是给药时不应中断CPR。要做到给药不影响CPR，一般在下次检查心律前，急救人员应准备下次给药，以便检查心律后尽快给药。

（三）复苏药物分级和选择

1、复苏药物证据分级

目前复苏药物分五级：Ⅰ级，肯定推荐，安全；Ⅱa级，可接受和有益的，有较好的证据支持；Ⅱb级，可接受和有益的，一般性证据支持；Ⅲ级，不可接受无益，可能有害；不能确定级，研究处于初始阶段，效果不能确定。

2、常用复苏药物分级

肾上腺素Ⅱb级、血管加压素属不能确定级、阿托品属不能确定级、胺碘酮属Ⅱb级、利多卡因属不能确定级、镁剂在用于尖端扭转性室速时属Ⅱa级。

3、复苏药物的选择

心脏骤停时复苏药物的使用，在建立静脉通道，骨髓腔通道及气管通道后就可以考虑用复苏药，给药时间一般选在第一次或第二次电击后给血管收缩药物。可每3-5分钟反复给予肾上腺素，也可给予单剂量血管加压素代替第一或第二剂量肾上腺素。

VF/VT时抗心律失常药物使用，在2-3次电击、CPR和使用血管收缩药物后仍持续室颤（VF）或无脉搏室速（VT）时，应考虑使用抗心律失常药，最常用也是比较推荐用胺碘酮，如无胺碘酮，可考虑使用利多卡因。

（四）常用的复苏药物

1、肾上腺素

作用机制具有α-肾上腺素能受体激动剂的特性，心肺复苏时可增加心肌和脑的供血对复苏有利；其β-肾上腺素能样作用是否有利于复苏仍有争议，因其可能增加心肌氧耗和减少心内膜下心肌灌注。适应症可用于VF/无脉性VT以及心脏停搏和电机械分离（PEA）。用药方法多采用标准剂量肾上腺素即1mg每3-5分钟