医学生临床思维概述(定稿)
临床思维PPT医学课件
临床误诊原因
病史资料不完整、准确 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验 症状、体征不明显 伪病
临床诊断内容和格式
临床诊断的种类、内容
（一）病因诊断 病因诊断是对致病因素及其所引起的疾病名称
的诊断。 （二）病理形态诊断
病理形态诊断是指诊断时指出病变的部位、范 围、性质及组织结构的改变。 （三）病理生理诊断 病理生理诊断又称功能诊断，指明疾病所引起 脏器的功能改变。
1.调查研究，收集资料
手段：问诊 体格检查 特殊化验与检查
要求：真实性 系统性 完整性
诊断步骤
2. 归纳分析，形成印象
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特点 初步诊断
诊断步骤
3.验证或修正诊断
进一步检查 诊断性治疗
最后确诊（注意检查的针对性）
综合、判断
– 通过对各种正、反临床资料（包括症状、体 征、各种辅助检查等），疾病的演变情况、 治疗效果等的整理、分析、综合，提出可能 构成的各种比较近似的假定，然后进行分析、 比较、摒除一些证据不足的疾病，找出一个 或几个可能性最大的疾病，为提出初步诊断 打下基础
诊断疾病的纲要
实践验证
– 认识常常不是一次就能完成的，初步诊断是否正确， 还需要在临床实践中验证。
临床思维的方法
推理
– 演绎推理 – 归纳推理 – 类比推理
缜密思维 横向思维与纵向思维
临床思维方法
几种常用推理方法
演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通 过实验验证演绎推理的结论。比 较病人临床表现是否符合诊断标 准。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
内科临床思维
㈡ 对疑难病固然要遵循疾病诊断思维的 一般规律,但要警惕例外或超常事件
1. 一般是对照常见的或典型的疾病表现去推测诊 断，但也要警惕那些不典型的、不常见的表现。
优点：更贴近患者的实际情况，比较直截了当；
缺点：需要较深厚的功底。
实际上，常是并用这两种思维方式
举例：
男性，37岁
皮疹20天、发烧、咳嗽、气短7天
四肢、躯干有散在红色结节。
胸片见双下肺阴影。高分辨CT见双侧中下肺有弥漫斑片影。
白细胞9.9X109/L, 嗜酸性粒细胞占9.7%～22%。痰中有大量 嗜酸性细胞。自身免疫抗体阴性。
➢ 一种是从一个个异常入手，进行鉴别诊断，然后找出各病的 结合点。例如，患者有ABC 三个重要的病情表现，可以从A 开始分析，找一个同时有B和C的病，再从B分析，找一个兼 有A和C的病，最终找到一个具有ABC三项异常的疾病；
优点：想得比较宽，不易有遗漏；
缺点：绕的的圈子较大；
➢ 另一种分析方式是从一开始就把ABC捆绑起来思考，找同时 兼有这三项异常的几种可能疾病，在这个范围内进行鉴别诊 断。
2. 器质性与功能性 必须先排除器质性疾病才能诊断为功能性疾病。
3.一元与多元 在有多种症状、体征时，疾病的诊断首先考虑一元 论的原则，尽量用一个疾病去解释多种表现；如无 法用一元论解释时，再考虑多元论（即若干个疾病 共存）。
4. 常见和少见 先考虑常见病、多发病，后考虑少见病、罕见病 。
➢ 疾病的概率，决定了临床上常遇到的大量病例是常 见病、多发病。因此疾病的诊断应首先考虑常见病 与多发病，但不排除少见病的存在。
但入院第6天突左胸痛，考虑可能的原因为本病引起的心绞 痛、肺栓塞、胸膜炎等。给头包拉定、双氯芬酸 ，不久好转， 复查胸部高分辨CT见肺内病变好转，但左下肺又见实变。 乃行CT引导下左下肺活检，结果显示：炎性渗出，有退变 坏死物，肺泡上皮增生，广泛出血，未找到真菌孢子及菌丝， 涂片找到5条革兰氏阳性杆菌，培养有凝固酶阴性葡萄球菌。 加用细菌培养敏感的抗生素后，体温下降，双肺阴影消失， 因而认为胸痛为肺部感染累及胸膜所致。
[基础医学]临床思维
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临床误诊误治的思维学分析
1
临床误诊 误治的客 观原因
23
临床误诊 误治的思 维源泉
减少误诊误 治的思维方 法
博爱 诚信 敬业 创新
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临床误诊误治的客观原因
Hale Waihona Puke 疾病规律 复杂多变认识手段和 技术水平的 限制
临床资料 的限制
博爱 诚信 敬业 创新
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疾病规律复杂性
①疾病早期，各种较特异征象尚未充分显露，容易误诊。 ②随着疾病的发展，可出现继发病掩盖原发病，或原发病
博爱 诚信 敬业 创新
10
百闻不如一见！
但临床经验也有局限性
博爱 诚信 敬业 创新
11
什么叫诊断？
诊断
诊是诊察
12
断是在此基 础上对病因、 症状及预后 的判断。
博爱 诚信 敬业 创新
例三
➢患者中年、男性、因上腹部疼痛18小时来我 院急诊，曾在一级医院补液治疗后未缓解， 考虑急性胰腺炎收治入院.
采取任何一项实验室检查之前，都必须了解其意 义和可能出现的操作技术方面的误差。因为任何 一项辅助检查都有一定的局限性和相对性 ！
博爱 诚信 敬业 创新
23
例六
➢女性，40岁，上腹部疼痛1小时，以往有高血压。 ➢查体： BP110/65mmHg，心率86次/分，律齐，腹
平软，上腹部轻压痛，无反跳痛。血常规、血淀 粉酶正常。心电图：大致正常。B超：胆囊壁毛， 胸腹联透：正常。
博爱 诚信 敬业 创新
4
学习临床思维的重要性
现代医学发展的需要 临床实践的需要
医生个人成长的需要
博爱 诚信 敬业 创新
5
现代医学发展的特点
临床思维概述
临床思维过程 （归纳法）
合理选择辅助检查
• 低费用
• 无创
有创
• 直接证据
• 检查范围和限度
• 结果解释
对各种特殊检查的合理解释和综合理解
辅助检查的合理应用
新病人
医生完全不了解
主诉
医生想到很多可能的病
病史、查体、常规化验 思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性
辅助检查 诊断
获取客观证据
孙 病有内同而外异
思 邈
亦有内异而外同
孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家
The principles for selecting Diagnostic tests
应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、 特异性、准确率、误差率（阳性病!）
先了解所选试验的有效性、安全性和价格
其中 50年代 34.02 % 60年代 36.64 % 70年代 43.19 % 80年代 30.63 % 90年代 41.18 %
竺可青，中华内科杂志2004，43（2）：128～130
客观看待高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件， 但仍各有其误诊漏诊率
PET在肺部单发结节诊断中 作用
综合考虑病情及病人的经济承受力 并非愈新、愈贵的检查项目愈好 不是检查项目愈多愈好 不能以仪器代替临床思维
CT与普通胸片对肺癌的诊断
• CT发现病灶的敏感性优于普通X线，能显示 肿瘤与邻近组织的关系
The principles for selecting Diagnostic
tests
排除诊断时，选敏感度高的试验 肯定诊断时，选特异度高的试验 首选无创伤性的检查 当检查结果与临床不符时，应作详细分析
临床思维概述 ppt课件
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6
客观看待高新设备
可以及时验证医生思维的正确性 可以得出明确的图象和数据
削弱医生离开设备独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
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7
Kirsch, Schafii 1996报道 各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52% 1969 54% 1979 64% 1989 75%
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临床思维建立的小结
正确的临床思维来源于实践 实践--理论--实践，是医师掌握临床思维的过程 获得第一手资料，是医师进行临床思维的根据 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情
况都从机理上考虑一个 “为什么？！”
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主要内容
临床思维的重要性 临床思维的建立 临床思维的基本原则 临床思维的社会性
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仅从影象看核 磁共振医生的分析 合理，椎间盘无破 坏可以除外结核。 结合病史，应该考 虑是肿瘤转移。
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但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应 为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵 及相连二椎体
据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的 骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。
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从病人的各方面，筛取可能有意义的资料，
进行及*时高分血析压思+考面-赤--、包括颈社短会特性和个人性格 —— 睡眠呼吸暂停综合征
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“查颜观色”从病人出现时即开始
第一眼---性别、体型、大致年龄
穿着---生活水平、职业特点
口音---哪里人、生活饮食习惯
谈吐、语汇---文化程度
表情、神态、语调---情绪、心理
护士的临床思维(讲义)
护士的临床思维（讲义）思维——是人脑在感知的基础上，对所获得的信息进行比较、分析、抽象，并进行判断、推理的认识活动。
临床思维——是指医务人员在诊治护理病人的过程中，对疾病现象进行的一系列的思维活动。
临床思维的主体是医护人员，客体是病人。
临床治疗护理过程是主客体相统一的思维过程。
一、临床思维的特点（一）对象的复杂性1．病象的复杂性：2．心理的复杂性：3．个体的的差异性：4．病程的动态性（二）决断的紧迫性。
（三）临床资料的相对性1．资料的不完备性2．资料的局限性二、临床思维的一般过程临床思维是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程。
这个过程可分为四个阶段，即：1．临床资料收集过程；2．通过分析资料做出护理诊断的过程；3．根据诊断订出护理计划的过程；4．通过观察病情的发展及治疗对护理诊断及计划的应验或修正过程。
三．护士应有的思维品质（一）系统性系统性就是把研究对象放在系统中加以考虑，从而揭示系统运动规律和功能特征，以达到对事物的最佳处理。
当前整体护理的思维模式就集中体现了护理思维的系统性。
它强调从人的整体性出发，在对整体的结构、功能等进行初步综合的认识基础上，再进行要素与要素之间关系的具体分析，在此基础上，再进行整体的综合，由此建立必要的护理模型。
（二）深刻性指在思维过程中，善于透过问题的现象而深入问题的本质，及时发现问题，抓住问题的关键，恰如其分地解决问题。
护士工作涉及面广，患者病情又复杂多变，这就要求护士思考、分析问题时要周密详尽，以杜绝差错的发生。
（三）预见性预见性是人们利用现有的知识、经验和手段，对事物的未来状况预选作出推知和判断的思维特征。
护理思维的预见性是建立在对思维对象发展必然性的认识基础上。
（四）逻辑性指在思维过程中，能严格遵守各种逻辑规则，条理清楚，层次分明，概念准确，判断有据，论证有理，始终如一。
（五）敏捷性指在思维过程中，思维活动十分迅速、果断。
对问题的变化觉察快，应变能力强，有“触类旁通”的能力，并有创新，是一种较深刻成熟的优秀品质，它保证了思维活动的高效率。
医学诊断中的临床思维
慢性病管理需 要个体化治疗 和病人参与
02
• 根据病人的个体差异和经济 状况，制定个体化治疗方案 • 病人参与治疗和管理，提高 慢性病管理的效果和满意度
05
临床思维的发展与未来
临床思维与现代医学技术的融合
临床思维需要与现代医学技术协同发展
• 利用现代医学技术提高临床思维的效率和准确性 • 通过临床思维指导现代医学技术的应用，实现医学技术的最佳利用
临床思维在医学教育中的重要性需要重 视和投入
• 加大医学教育中临床思维培养的投入， 提高教育质量 • 通过重视和投入，实现临床思维在医 学教育中的重要作用
未来临床思维的发展趋势与挑战
未来临床思维的发展趋势是智能化和个性化
• 利用人工智能技术提高临床思维的效率和质量 • 通过个性化临床思维，实现病人的最佳治疗效果和生活质量
缺乏沟通和协作，忽视病人的整体状况
• 导致治疗效果不佳，增加医疗纠纷风险 • 原因：临床思维需要关注病人的整体状况，加强与相关学科的沟通和协作
临床思维中的挑战与应对策略
挑战：医学知 识更新迅速， 临床思维需要 不断更新和适
应
01
• 应对策略：加强继续教育和 学术交流，不断提高临床思维 能力
挑战：临床工 作中面临复杂 的伦理问题， 临床思维需要 关注伦理风险
03
临床思维中的误区和挑战
临床思维中的常见误区及原因
过于依赖辅助检查，忽视病史和体格检查的重要性
• 导致误诊和漏诊，影响治疗效果 • 原因：辅助检查结果受多种因素影响，需要结合病史和体格检查进行综合分析
缺乏批判性思维，容易受到先入为主的观念影响
• 导致误诊和过度治疗，损害病人的利益 • 原因：临床思维需要保持开放和批判性，避免受到固定观念的影响
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临床思维过程 （归纳法）
合理选择辅助检查
• 低费用 • 无创 有创 • 直接证据 • 检查范围和限度 • 结果解释
对各种特殊检查的合理解释和综合理解
辅助检查的合理应用
新病人
医生完全不了解
主诉
医生想到很多可能的病
病史、查体、常规化验 思考、分析、否定、排除 剩下一个/几个最大的可能性
辅助检查 诊断
用排除法作鉴别诊断 病史、症状、体征、检查、治疗
孙 病有内同而外异
思 邈
亦有内异而外同
孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家
The principles for selecting Diagnostic tests
应掌握各种辅助检查的工作原理、意义、敏感性、 特异性、准确率、误差率（阳性病!）
各年100例病理与临床诊断比较
年份
1959 1969 1979 1989
假阴性诊断 （有病未诊）
24 % 30 % 22 % 34 %
假阳性诊断 （实无此病）
7% 11 %
9% 7%
Medicine,1996,75(1):29
国内情况
某医科大学2004年报道3162例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 36.24 %
下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意 图
右髂总动脉 左髂总静脉
脊柱
病例(续)
临床实际的特点
疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行, 就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难； 就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差。
病情资料不完整（需要探索） 临床表现的多样性（需要分析） 个体差异性（非标准化）
临床思维过程
浅议医学生临床思维能力的培养
浅议医学生临床思维能力的培养临床实习是每一名医学生必经的学习过程,是培养医学生逐步成为合格的、具有一定临床经验医师的重要阶段。
对每一名医学生而言,如何将书本上的理论知识运用到病人身上,如何“以病人为中心”诊断、鉴别、治疗疾病,都少不了临床思维的培养。
1现代临床思维的概念传统的临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[1]。
这种狭义概念确实在很长一段时间内发挥了重要作用,随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变,传统的思维方式已不能满足现代临床医学的需求。
现代临床思维的概念已经转变为运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以病人为中心通过沟通与交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,借助手头的和其他可利用的最佳证据和信息,结合病人的家庭与人文背景,根据病人的症状等多方面信息进行批判性分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案并予以执行和修正的思维过程和思维活动[2]。
2医学生临床思维瑕疵传统医学教育模式都就是分学科自学,从基础至临床,从病因、发作机制至临床表现、确诊、化疗等,虽然每种疾病都展开了详尽的传授,但这些知识点却是集中的,这使医学生在自学的过程中逐渐习惯了从因至果的顺向思维模式,在步入临床进修以后辨认出,对某些看上去很熟识的疾病,却无人知晓从何下手,无人知晓如何推论和化解。
比如说,对肾炎病人,通过书本的自学,学生晓得肾炎病人可能将发生水肿、血尿、蛋白尿、高血压等症状,而对于水肿、血尿、蛋白尿、高血压的病人,却无人知晓如何分析和推论。
医学生刚进临床实习时,由于理论知识掌握不牢,临床经验缺乏,见识的疾病较少,往往存在各种临床思维缺陷:(1)思维片面,遇到某些疾病时感觉和印象中的某种疾病很相似,于是断章取义,取其相似之处,忽略其内在差别,胡乱诊治、张冠李戴;(2)思维简化,对某些不典型的病例,只是单纯的看见疾病的某种症状和体征,或是过分依赖实验室检查,从而忽视了整体分析和判断;(3)思维表面化,在分析疾病时,只看到疾病的表面现象,没有分析其本质原因,在解决问题时只会对症处理,没有抓住问题的根本。
医学生临床思维概述定稿课件
性很高，肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。
思考步骤
3、辅助检查是否能证实我们的诊断，进一步发现 什么，并缩小我们的诊断范围？
-----血气分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒 -----血常规：白细胞，中性粒比例升高（感染），血红蛋
2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减 弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿 性罗音
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、 咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学 表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈 草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明 显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极 易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓 塌陷。
思考步骤
3、初步诊断考虑： n 慢阻肺？慢支？哮喘？ n 合并感染 n 呼吸衰竭 n 慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿
n 附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左 心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），还需要想到和排除左心疾 病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史 中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心 界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气 道炎症性疾病急性加重密切相关
临床思维范例
查体：C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉 搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧 鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈 明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤， 心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等 ，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样 杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软 ，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm， 无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。
临床思维终版
9、对因与对症
病因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治当然 最理想。但有时病因不能在短期内查清，症状却严 重地危害机体的健康，特别是急诊病人，不能一味 追求病因诊断，而对病人的症状视而不见，应该把 精力先放到危及生命的症状治疗上去，并为查明病 因、进行对因治疗争得宝贵的时间。
10、主要与次要
当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多种并 发症时，应该找出危及生命和健康的主要疾病、主 要矛盾进行治疗，以免“拣了芝麻，丢了西瓜”。
“感觉到的东西不一定完全理解它， 理解了的东西可以进一步去感觉它”
1、将表现出的症状归类、归因
失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等→→→中 枢神经系统；四肢感觉异常、小腿肌抽搐（尤以夜
间为重） →→→周围神经系统→→→神经系统; 喘息、腹部痉挛性痛→→→平滑肌系统; 心悸、心律不齐→→→心血管系统;
症状
问
诊
体
体征
格
检
查
辅助 检查 异常
辅 助 检 查
诊断学
诊断过程
诊断重要性
正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正 确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此， 我们医生对于诊断都十分重视。
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师 在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自 己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其 心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。
特点三：资料的不完备性
临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查 时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临 床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的 过程”这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映 了临床工作的特点。
虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可 能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程 完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床 诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常 需要在不充分的资料上作出。
第六章全科医疗中的临床思维文档【共47张PPT】
应用Bayes定理，使用灵敏度、特异度和现患率 来计算阳性预测值和阴性预测值。
阳性预测值：灵敏度 ×现患率 （灵敏度 × 现患率） +〔（1-特异度）×（1-灵敏度）〕
阴性预测值：特异度 ×（1-现患率） 〔 特异度×
（ 1- 现患率） 〕 +〔现患率×（1-灵敏度）〕
第二节 病因与病因推断
一. 病因的概念
被解雇
47
退休
45
性功能障碍 39
经济状况变化 38
生活事件
换工作 与上司发生矛盾 工作时间变化 居住地点变化 转学 睡眠习惯改变
家庭成员人数改变
饮食习惯改变 度假 贷款
权重分值
36 23 20 20 20 16 15 15 13 13
COOP/WONCA功能状态量表
体能：在过去2周内，你的体
能最多可做到下列何种运动2’ 或以上？
相对危险度（RR）表示
暴露组的发病率 非暴露组 的发病率 RR值越大，表示因素与疾病的联系强度越大 。 ＞3有意义
▪ 剂量-反应关系
某种结局的危险性随着某种暴露因素的数量、 强度或持续时间的改变而变化，这两种变化相 伴随的现象称为～
▪ 联系的特异性
某种疾病必然与某特定因素相联系。
多种疾病有共同的致病因素或多种因素引起同 一种疾病时，特异性常常与联系的强度有关
常用于检验预防和治疗措施的效果。 特异度 （真阴性率）： 收集基础资料，了解疾病在不同人群、地区、时间的分布情况（三间分布），找出分布特点，提出关于病因的各种假设。
法严谨的临床研究结果。 动物实验结果对人类疾病研究有重要参考意义，但不能把结论直接推到人身上，
⑶ 病人对自己健康的看法——疾病因果观和 健 康信念模式
医学生临床思维概述定稿
医学生临床思维概述定稿临床思维是指医学生在实践中运用知识、技能和经验来诊断、治疗和管理疾病的过程。
它是医学生发展成为一名优秀医生所必备的核心能力之一、临床思维包括识别和解决临床问题的能力、收集和整合临床信息的能力以及制定和执行治疗计划的能力。
在临床思维的发展过程中，医学生需要培养批判性思维、问题解决能力和反思能力，并学会如何应对不确定性和复杂性的临床情况。
首先，医学生需要培养批判性思维。
批判性思维是指通过有目的、有系统地评估和分析信息来形成判断和决策的能力。
在临床实践中，医学生经常面临各种临床问题和挑战。
只有具备批判性思维，才能从复杂的临床现象中抽象出规律性的特征，并通过分析和推理来解决问题。
同时，批判性思维还能帮助医学生避免个人偏见和主观判断，更加客观地评估临床信息，提高诊断和治疗的准确性和有效性。
其次，医学生需要发展问题解决能力。
临床实践中存在着各种各样的临床问题，如诊断问题、治疗问题和管理问题。
医学生需要掌握一套系统的、科学的解决问题的方法，并将其应用到临床实践中。
问题解决能力包括问题识别、信息收集、假设和预测、实验和观察、分析和解释以及评估和反馈等步骤。
通过系统地解决临床问题，医学生可以提高自己的诊断和治疗水平，并为患者提供更好的医疗服务。
最后，医学生需要培养反思能力。
临床实践中，医学生常常面临复杂的和不确定的情况，需要及时调整和改进诊断和治疗方案。
反思能力是指能够自觉地思考和评估自己的行为和思维过程的能力。
通过反思，医学生可以发现问题所在，修正错误，提高临床表现。
同时，反思还可以帮助医学生掌握自身的优势和劣势，制定个人发展目标，并不断提高自己的临床思维能力。
在培养临床思维的过程中，医学生还需要学会如何应对临床实践中的不确定性和复杂性。
临床实践中，很多情况都存在不确定性和复杂性，医学生需要能够在这种情况下做出准确的判断和决策。
为了应对不确定性，医学生需要不断学习新知识和技能，保持对临床实践的好奇心和求知欲。
医学临床思维
医学临床思维方法（一）定义临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。
（二）临床诊断常用思维方法1.类比诊断法类比，就是通过对两个被研究对象的比较，发现他们之间的相似属性或内在联系，把对其中某一个对象已有的认识推移到另一个对象中去，从而得出关于后者的新结论的一种逻辑思维方法。
这种方法具体运用到诊断疾病中即类比诊断法。
类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的优点，对常见病、多发病、地方病、症状体征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。
但该法也有其不足之处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异性。
运用该法诊断时要注意：①应选择典型病例作类比对象；②要注意寻找事物间的差异性；③两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。
2.假设诊断法假设，是根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律性做出的一种假定性说明。
假设诊断，即通常说的推测性诊断。
当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形成假设诊断，然后有目的地在观察病情中，作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。
进行假设诊断，必须掌握“择优原则”：优先选择具有可检性高、时空概率高、人群概率高、危险率高及解释力强的假设。
假设必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，是一种科学的思维形式。
3.演绎诊断法演绎是从一般原理推导出个别结论的一种逻辑思维形式。
演绎诊断法，就是医生以某一疾病的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理。
演绎诊断法建立在归纳法基础之上。
因此，由归纳而建立的诊断标准必须反映疾病的本质和特征。
4.除外（排除）诊断法当疾病处于发病初期或复杂的疾病或不典型的病例而无法找到可确诊的“特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。
临床思维
学习方向培养临床思维能力主要从以下几个方面入手。
一、注意基础理论的学习提高临床思维的能力，首先要具有坚实的医学理论基础。
现代医生在进入临床工作之前，需要在医学院校经过系统的学习，这是临床工作的基础。
但是只靠这些还远不能满足实际临床工作的需要，特别是提高临床思维能力的需要。
所谓基础理论，并不单纯指生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论，它还包括许多与之纵向和横向联系的知识。
祖国医学是从人与自然的整体上来考察疾病和健康关系的，因此强调学医要先学文，在精通医学知识的同时，要有天文、地理、气象、哲学等方面的知识。
由于中医源于我国古老文化，形象思维是其重要的思维方法，在古代要求医生琴、棋、书、画均应涉猎，其目的就在于丰富医生的临床思维，提高医生的临床思维能力，使医生能在思考问题时，思想敏锐，触类旁通。
在现代科学体系中，医学属于应用科学，它以自然科学为基础，但又涉及到许多社会人文科学的知识。
所以要说基础理论，现代医学比古代中医学涉及的方面要更为广泛。
除了医学本身的各学科知识之外，还包括数学、物理学、化学、生物学、遗传学、哲学、心理学、社会学及其他社会科学等方面的大量知识。
数学可以用于一切自然现象和疾病现象的定量研究，是空间形式和数量关系的反映。
假若医生的数学基础不牢，就无法进行临床上常常要做的许多定量研究，也无法运用统计验证的法则和公式；假若医生的化学基础不扎实，在应用化学药物时就无法弄清楚药物的作用和副作用的产生机制及互相间的关系，对医疗过程中病人出现的药物反应现象就不能很好地认识。
当面临这些现象时，即使医生的临床思维方法是正确的，恐怕也难以作出正确的结论，因为他缺乏广泛的知识储备。
现代医学的发展和进步是带有世界性的，一个医生若不懂得外语，就无法掌握外国的学术信息，而且自己的经验对外交流也受到限制，这样一个缺乏信息交流的医生，他对疾病的认识和处理的能力，就不容易跟上医学的发展步伐。
人类的健康和疾病，既受自然规律的支配，又受社会环境、家庭经济因素的影响；病人既是有病的生物机体，同时又是社会中的一员，具有复杂的精神活动。
全科医生的临床思维
6、临床思维的几种思维方法（1）
1）推理：是医生获得临床资料或诊断信息 之后到形成结论的中间思维过程。 包括：前提、结论
①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发， 来推论个别事物的认识并导出 结论。
②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出 一般性或普遍性的推理方法。
临床思维的几种思维方法（2）
临床思维是诊断的灵魂（9）
●下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着
重大的、甚至致死性危险。即当患者病情好转能 坐起活动时，可因下肢静脉血栓脱落，随血循环 经下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉而于数秒 钟内嵌顿于肺动脉的大分支，往往导致猝死。
临床思维是诊断的灵魂（10）
3、收集病史的技巧 医生收集病史绝不是简单地听病人讲述和记录， 也不仅仅是按照某种表格的顺序做老一套的询问 和填写。收集病史的过程应该是医生充分运用自 己所有的知识，调动自己的全部感知能力，高度 注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情 等诸多方面，筛取各种可能有意义的病情资料， 进行及时分析思考的过程。诊断疾病本质上是一 种探索的过程，在了解病史过程中，医生可以产 生某种诊断印象，但又不能因而成为既定的框框 。随着了解的进展和新情况的掌握，必须及时修 正自己原有的想法。总之，要在了解病史过程中 始终体现鉴别诊断。
②科学思维：是对具体的临床问题比较、推理、判 断的过程，在此基础上建立疾病的诊断。临床医 生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就 越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽 早作出正确的诊断。
4、临床思维的必要前提
完整和准确的临床资料是临床思维的 必要前提 1）努力获取翔实可靠的病史 2）仔细认真的做体格检查 3）准确判断实验室和辅助检查的临床
③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表 现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过 比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。
临床的思维
临床的思维医学这个行当门槛比较高，骨子里要有情怀，心中要装有仁爱之心，会交流善沟通。
同时对于医生职业素养的要求也比较苛刻，只会治病还不行，还要学会看病。
所以医生光掌握技术不是唯一，学会思考才是不二的选择。
技术是匠的范畴，思考是师的必备。
我国著名的血液病专家邓家栋教授说：能不能成为好的临床医生、成为出色的专家，关键在于有没有科学的临床思维方式。
疾病五花八门，病人形形色色，看病既没有公式，也找不到口诀。
基层医生要想把这些错综复杂的疾病搞清楚弄明白，只有在临床思维上下功夫，找突破口。
先看一下临床思维定义：是指对疾病现象进行临床研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。
想必每位基层医生都知道，任何病人都是以症状为主诉来看医生，而此刻恰是临床思维的起点。
所以，诊室的故事是从临床症状开始说起。
（1）症状学是临床思维的基础。
熟悉症状学无疑为基层医生临床疾病的解惑打好了根基。
症状与疾病密切相关，典型的症状直指疾病的核心，如心前区压榨样疼痛，医生马上会想到急性心肌梗塞；夜间阵发性呼吸困难，医生第一个会考虑急性心功能不全的诊断。
从症状想疾病是正确的临床思维，而从疾病推症状就显得与正常的临床思维有些背道而驰了。
所以诊断疾病前，先要找症状，有了症状目标就确定了。
用症状与脑子里的疾病排列组合一下，说不定疾病的诊断就出来了。
（2）要确立临床思维的整体观。
疾病只有在活着的人身上才能称其为病，诊病就是为了治病，人死了治病也就失去了意义。
所以，不要把病和人割裂开来，看似局部的病，也可能是全身疾病的局部表现。
即使是局部疾病，也会对病人产生全身影响。
临床思维忌讳那种铁路警察各管一段的狭隘想法，既然是人得病，就要把病人当人看。
细胞、器官有生命，但不是病人的全部。
当然临床思维的整体观还有一个意义，就是既要注重病人的躯体感受，也不能忽视病人的心理痛苦。
没有什么疾病是会给病人带来愉快感受的，所以“心痛”总会发生，“心痛”都是全身的痛。
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情景2
医生追问病史发现，老张近十余年来，每年在 秋冬换季时，都会出现反复发作的咳嗽，咳些白色泡 沫痰，一般没有发热和气急等其他不适，他也没有引 起重视，总是让她女儿到地区医院配一些消炎药吃几 天，似乎好一些，就不再治疗了，每年总会持续2到3 个月的时间，反正天气转暖后咳嗽也会慢慢好转，这 次两天前洗澡时受凉后，老张咳嗽次数增多。痰量明 显增多，而且为白色脓痰，偶尔有些气急未引起注意， 直到今晨买菜时才出现上楼困难。
恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、
消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿 大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅 速，不易形成包裹，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20ug/L， ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查， 有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检 可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯 或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖 系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。
脑梗塞 脑CT、脑血管造影证实
思考步骤
4、用所诊断的疾病解释所有的表现
进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 肺动脉高压、肺淤血进行性加重
发热、咯粉红色泡沫痰 感染诱发急性肺水肿
肝肿大、肝颈静脉回流征（+） 右心功能不全
球结膜出血点、脾肿大 细菌栓子脱落
突发头痛、偏瘫、意识障碍 左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞
考试中，我们要仔细分析给出的条件，做出分析和判断。 但是在实际工作中，肺心病合并缺血性心脏病，左心功能不全的可能
性很高，肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。
思考步骤
3、辅助检查是否能证实我们的诊断，进一步发现 什么，并缩小我们的诊断范围？
-----血气分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒 -----血常规：白细胞，中性粒比例升高（感染），血红蛋
• 引起结构和功能异常的原 因和机制？
• 病人所发生的一系列问题 中孰轻孰重？
2、找出解决问题的办法： • 根据以上所提出问题提 出3-5个假设诊断 • 根据搜集的情报验证夹 着诊断的真实性 • 寻找具有特征性的情报， 进行比较鉴别 • 缩小诊断范围，提出最 可能的诊断 • 提出进一步检查及处理 措施，修正诊断
病例分析2
临床思维范例二
病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发 热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心 悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未 诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7 天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫 痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍， 继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
肌张力减弱，Babinski征阴性。 脑梗塞急性期
脑梗死
思考步骤
最终确定诊 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄 心房纤颤 急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎 大脑中动脉脑栓塞、脑梗死
情景再现一次：临床诊断思维步骤
1、提出问题：
• 病人有何结构异常？
• 病人有何功能异常？
• 病人功能异常与其结构异 常之间的因果关系？
思考步骤
3、初步诊断考虑： 慢阻肺？慢支？哮喘？ 合并感染 呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿
附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左 心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），还需要想到和排除左心疾 病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史 中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心 界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气 道炎症性疾病急性加重密切相关
医学生临床思维训练 （呼吸系统篇）
QBY
（一）临床思维概述
异常感觉----症状 主诉
异常发现----体征
就医 对异常进行解释----诊断 对诊断的疾病行治疗
From medical students to doctors
我们学习疾病知识的模式
发发病病机机制制
定义 病因
临床
病理生理
诊断标准
治疗与预后
六、临床诊断错误原因的分析
（一）客观原因
➢
包括疾病因素；
➢
患者因素；
➢
医疗条件限制。
（二）主观原因
收集病史 的能力
查体 能力
➢
信息资料收集不全面、不确切、不完整
➢
观察病情不细致
➢
过分依赖和相信辅助检查结果
➢
先入为主，主观臆断
分析辅助 检查能力
➢
医学知识不足，缺乏临床经验
七、临床诊断思维步骤
1、提出问题：
病例分析1
临床思维范例一
病史：
魏×× ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天， 呼吸困难6天入院。
患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ， 下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗， 近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。
查体
呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低， 语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺 呼吸音低，双肺无干湿性罗音
• 类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某
些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、 鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为 类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维 中的基本思维形式。
2. 经验再现
由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或 书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对 号入座”进行临床诊断。
白升高（符合慢性呼吸衰竭的表现）
-----胸片：的确没有肺炎，肺结核，没有明显肺 间质疾病，支气管扩张表现。
思考步骤
3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？
二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒证实
心房纤颤 心电图证实
急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查证实
亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实
初步 诊断
（二）临床诊断思维方法的基本要点
• 实事求是的原则 • “一元论”原则 • 用发病率和疾病谱观点选择原则 • 器质性病变优先原则 • 可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意
恶性疾病的存在）。 • 简化思维程序原则 • 见病见人的原则
1、实事求是原则
掌握第一手资料，尊重事实，全面分析， 避免主观性和片面性。
以寝室为单位完成作业----讨论，再讨论
作业1： 65岁的李先生因为发热伴咳嗽、咳痰一周，来到仁济医院呼 吸科门诊就诊。
1.请问上述病历包含有哪些重要的症状? 2.分析这些症状的可能的病因，简要归纳其发病机制 3.可能是哪些疾病导致了李先生的这些症状？ 4.如果要作出进一步的判断，还需要询问李先生这些症状有 何特点及有哪些其他伴随症状？
见习作业2
情景1 老张，男性，69岁，去年冬天的一个早晨，和平时一样去菜
场买菜，因为这些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出时特意加穿 了一件厚毛衣，买菜后他觉得有些累，走的快点就有点喘不上 气来，于是慢悠悠的往家走，刚爬上二楼，他就觉得呼吸困难 ，似乎再也爬不上去了，只能停在二楼休息。这时正巧她女儿 下班，忙搀扶老张上了三楼，回家后，老张坐着休息了好一会 儿，呼吸才觉得顺畅些，他又说有些头痛，女儿给她测体温， 发现体温，38.5℃，于是赶紧叫了辆出租车送她去了医院急诊 。
• 鉴别诊断
类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引
起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、 咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学 表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈 草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明 显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极 易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓 塌陷。
近2天出现发热，呼吸道症状加重-----合并感染 口唇发绀-----呼吸衰竭 过清音----肺气肿 双肺哮鸣音，湿罗音-----支气管痉挛，分泌物增多----哮喘并
发感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支气管扩张症。 还需要想到合并左心功能不全可能性 双下肢轻度浮肿-----右心功能不全？----（结合病史，肺心病 失代偿？仍不能排除左心功能不全）
老张平时有抽烟的习惯，一般每天1到2包有轻 度的高血压，平时也服用降压药，本次发病数天来 老张一般情况可，胃口可夜间睡眠差，二便正常， 无明显体重下降。
4、器质性疾病优先原则
首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾 病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。
5、可治性疾病优先原则
以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。
6、简化思维程序原则
参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向， 归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。 这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛 盾，予以及时处理。
临床思维范例
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位， 颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血 点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪 及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐， 心音强弱不等，P2>A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及 舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包 摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性， 脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱， Babinski征阴性。
2、“一元论”原则
即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病 去解释多种临床表现的原则。因为在临床 中，同时存在多种关联性不大的疾病的概 率是很少的。
3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则
疾病谱随不同年代、不同地区而变化。 当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先