2020社区高血压管理ppt课件

do we simplify complex fractions and complex rational Disorders Building a Community of Support Immunizations American Academy of Family Physicians
其它危险
服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高 血压高危患者
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低危 中危 高危
高危
高血压病2级（中危）
中危 中危 高危
高危
高危 高危 高危
高危
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基础知识
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人群管理
高血压患者分类管理：
对血压控制满意(即一般＜140/90mmHg,合并糖尿病 ＜130/80mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症 或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间（一 般为3个月随访一次）。
血压控制不满意，即BP＞140/90mmHg，或药物不良 反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用 药剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随 访。
连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以 控制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者， 建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
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人群管理
对所有的患者进行有针对性的健康教育， 于患者一起制定生活方式改进目标并在下 一次随访时评估。告诉患者出现那些异常 时应立即就诊。
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服务流程
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服务流程
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考核指标
高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患病总人数x100%。
年内辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人 口总数x18岁以上高血压患病率。
高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管 理的人数/年内管理高血压患者人数x100%。
管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已 管理得高血压人数x100%。
因素和病史
高血压患者心血管危险分层标准
血压 ————————————————————————————
1级
2级
3级
（收缩压140-159
（收缩压160-179
（收缩压≥180
或舒张压90-99） 或舒张压100-109） 或舒张压≥110）
无其它危险因素 1-2个危险因素 ≥3个危险因素
或靶器官损害 或糖尿病 有并存的临床情况
人群管理
高血压患者的随访管理：
1.对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访，随访具体要求详见随访 表。
2.据患者血压控制情况和症状体征，进行分 类管理，有针对性的调整随访时间。
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患者转诊
初诊转诊指征： 1.合并严重的临床情况或靶器官的损害； 2. 年龄小于30岁且血压水平达3级； 3.怀疑继发性高血压的患者； 4.妊娠及哺乳期妇女 5.可能有白大衣高血压的存在，需明确诊断者； 6.因诊断需要到上级医院进一步检查。
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对于上述两类人群，结合其不同的危险因素进行有 针对性的生活方式指导。
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＜90
＊2005年中国高血压防治指南
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患者转诊
随诊转诊指征：
1.按治疗方案用药2-3个月，血压仍不达标； 2.血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者 3.血压波动大，临床处理有困难者； 4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官的损害； 5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 或合并症。
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患者筛查 人群管理 患者转诊
服务内容
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人群管理
高危人群的管理： 1.高位人群每半年至少测一次血压； 高危人群（易患人群）： 1）血压为正常高值范围；2）超重：BMI≥24和/或
腰围男性≥85cm女≥80cm；3）高血压家族史（一、 二级亲属）4）长期过量饮酒（饮白酒≥ 100ml/天 且每周大于4次）5）长期膳食高盐。 2.对于血压值为130-139/85-89mmHg的正常高值人 群，建议每半年测量一次血压；
高血压社区健康管理服务规范
基础知识 服务对象 服务内容 服务流程 考核指标 服务设备要求 随访服务记ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ表
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2012社区高血压管理
望京社区卫生服务中心
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随访表
血压水平的定义和分类（mmHg）
类别
收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
正常血压
＜120
＜80
正常高值
120～139
80～89
高血压
≥140
≥90
1级高血压（“轻度”） 140～ 159