急性肺动脉栓塞症的护理

定义2
• 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) • 是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆
深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常 为DVT的合并症。
• 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) • 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是 同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现 ，因此统称为VTE。
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，
重组组织型纤溶酶原激活剂ＲＴ～ＰＡ， ５０～１００mg，２５mg／h静脉泵入． • 溶栓治疗前查血常规，凝血功能，溶栓中密切观 察出血倾向；结束后，每２～４小时测定ＰＴ或 ＡＰＴＴ，当降至正常值的２倍时，开始肝素治 疗．
绝大多数APTE患者均可使用低分子肝素钙 （速碧林）， 按照体重给药(如每次100IU/kg或 1mg/kg，皮下
注射，每日1~2次)方法用药。
低分子量肝素的相对分子质虽较小，血小板减少
症发生率较普通肝素低，临床使用安全较为常用
建议低分子量肝素至少应用5 d，直到临床症状稳
定方可停药，对于大块PTE、髂静脉及(或)股静
临床表现（多样化）
• 决定于堵塞的范围，速度，原心肺功能状态及肺 血管内皮的纤溶活性等。 1，急性-肺心病：突发呼吸困难，紫绀，濒死感，低 血压，休克，右心衰等。见于栓塞在两个肺叶以上的 患者。 2，肺梗死：突然气短，胸痛，咯血及胸膜摩擦音或 胸腔积液。 3，不能解释的呼吸困难：栓塞面积较小，提示死腔 增加的唯一症状。 4，慢性反复发作的肺血栓栓塞：发病隐匿，缓慢， 发现较晚，主要表现为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ CTEPH）和右心功能不全，是临床进行性的一个类 型，预后较差。
• 一般处理： • 严密监护 – R、HR、Bp、静脉压、EKG、血气 • 大面积PTE – 收入RICU • 防止栓子再次脱落 – 绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐 • 胸痛：止痛剂 • 发热、咳嗽等：对症处理
• 呼吸循环支持治疗
• • • • 纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰：有创或无创机械通气 避免做气管切开 出现右心功能不全，心排血量下降 – 低血压：多巴酚丁胺、多巴胺 – 血压明显下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上 腺素 – 体液负荷疗法：一般500ml之内
病理生理学图
肺血管床 减少
血管阻力 增加
肺动脉高压
心率加快 血压下降
心输出量 下降
急性右心衰
二、右心功能不全
• 肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态 是右心功能不全是否发生的最重要因素。 右室超负荷可导致脑钠肽、N末端脑钠肽 前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示 患者预后较差。
• 三、心室间相互作用 • 右室扩张→ 室间隔左移 →左室舒张末期 容积减少和充盈减少，进而心排血量减少 ，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及 心肌缺血,心肌梗死、心源性休克甚至死亡 。 • 。四、呼吸功能 • 肺栓塞还可导致气道阻力增加、相对性肺 泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流 等呼吸功能改变，引起低氧血症和低CO2 血症等病理生理改变。
溶栓治疗
• 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以 内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗 开始越早，疗效越好。 • 适应证：
• (1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； • (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学 有改变者； • (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或 心排血量下降)者； • (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者； • (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度 下降等)的肺栓塞患者； • (6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。
实验室检查
• 三、心电图 • 心电图对APTE的诊断无特异性。 • 早期常常表现胸前导联V1~V4及肢体导联 Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置。 • 部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波 加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)。 • 注意观察心电图的动态变化。
• 4、超声心动图 • 在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方 面有重要价值。 • 5、胸部X线平片 – 区域性肺纹理稀疏 – 尖端指向肺门的楔形阴影 – 肺不张或肺膨胀不全 – 右下肺动脉干增宽或伴截断征 – 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征 – 患侧横膈抬高 – 少至中量胸腔积液等 – 仅凭胸片不能确诊或排除PTE
• 深静脉血栓后综合 • 疼痛 –肿胀 –水肿 –破溃 –浅表溃疡
实验室检查
• 一、 动脉血气分析 表现低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血 氧分压 • 差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。 • 注：约20％确诊为APTE的患者血气分析结 果正常
二、血浆D-二聚体 血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感度达92％ ～100％，但其特异度较低，仅为40％～43 ％，手术、外伤和急性心肌梗死时D-二聚 体也可增高。 • 血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排 除APTE。若低于500 μg/L可排除APTE。 • 高度可疑APTE的患者此检查意义不大， 无论血浆D-二聚体检测结果如何，都不能 排除APTE。
• 6、CT肺动脉造影（CTPA)
• CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术 ，敏感性为90％，特异性为78％～100％。其局 限性主要在于对亚段及以远端肺动脉内血栓的敏 感性较差。 • 7、放射性核素肺通气灌注扫描 • 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气 现象不 匹配 一般可将扫描结果分为三类 高度可能：其征象为至少1个或更多肺段的局部 灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异 正常或接近正常 非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间
肺动脉栓塞的治疗及护理
定义1
• 肺栓塞(pulmonary embolism，PE) • 内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障
碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症 、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤 栓塞等。 • 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism， PTE) • 指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分 支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临 床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数， 是最常见的肺栓塞类型
VTE = DVT + PTE
危险因素：
• VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因 素。 • VTE相关的遗传性易栓倾向：先天易栓症
• • • • • 1、蛋白C活化抵抗 2、凝血酶原20210A基因突变 3、抗凝血酶III缺乏 4、蛋白C缺乏 5、蛋白S缺乏
VTE常见获得性危险因素
• • • • • • • • • • • • • 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢 VTE病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉臵管
• 绝对禁忌证： • (1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血 • 相对禁忌证：
• (1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫 止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风 ；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创 伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于 控制的重度高血压(收缩压>180 mmHg，舒张压 >110 mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板 计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内 膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性 视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15) 左心房血栓；(16)年龄>75岁。
• 8、MRI • 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较 高。
避免了注射碘造影剂，适用于碘造影剂过敏者。
• 9、下肢深静脉检查 • 肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成为静脉血栓栓塞 • 症的不同临床表现形式，90％PTE患者栓子来源于 下肢 • DVT，70％PTE患者合并DVT。
• 诊断流程
抗凝治疗的疗程时间应因人而异，
部分病例的危险因素可短期内消除，如口服雌激 素、短期制动创伤和手术等，抗凝治疗3个月即可 对于栓子来源不明的首发病例，给予抗凝治疗至 少6个月 肿瘤合并APTE患者抗凝治疗至少6个月. 以下需长期抗凝治疗者：
特发性或合并凝血因子异常的DVT导致的APTE
若为复发性PTE或CTFPH的患者.
脉血栓患者，约需用至10 d或者更长时间。
普通肝素应用指征
血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者,肾功能不全 患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾 脏代谢）。
高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被 中和）。
最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重 叠使用，起始剂量通常为2.5-5mg，以后根 据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服 用者INR宜维持在2.0～3.0之间。
• 因滤器只能预防PTE复发，并不能治疗DVT，因此需严 格掌握适应证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血 栓形成。 • 植入永久型滤器后能减少PTE的发生，但并发症发生率 较高。早期并发症(如滤器植入部位血栓形成)的发生率 为10％； • 晚期DVT发生率约20％。40％的患者出现栓塞后综合征 • 5年闭塞率约22％，9年闭塞率约33％。 • 为避免腔静脉滤器长期留臵体内带来的并发症，可选择 植入可回收滤器。临床研究表明，可回收滤器能有效预 防PTE再发，且有效减少并发症；待下肢静脉血栓消失 或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取出。建议回 收取出时间控制在12～14 d内。
抗凝治疗：
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即 应开始抗凝治疗。