高血压及2018最新指南解读

中国2002年 中国2010年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
40%
50%
24.7%
30.2%
10% 6.1%
控制率
治疗率
知晓率
内科学（第9版）
（一）高血压的病因
遗传因素：约60%高血压患者有高血压遗传家族史。 环境因素：饮食、精神应激、吸烟 其他因素：体重、药物、睡眠呼吸暂停综合征
内科学（第9版）
（二）高血压的发病机制
竭 肾脏疾病 糖尿病肾病，肾功能受损， 肌 酐 ≥133μmol/L （ 1.5mg/dl ， 男 性 ） ， ≥124μmol/L
（1.4mg/dl，女性） 尿蛋白≥300mg/24h 周围血管病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病
（十三）高血压的鉴别诊断
肾脏病变 肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管病变
C>3.3mmol/L（130mg/dl）或HDLC<1.0mmol/L（40mg/dl） 早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男 性<55岁，女性<65岁） 腹型肥胖（腰围男性≥90cm，女性≥85cm或 肥胖（BMI≥28kg/ m2） 血同型半胱氨酸升高（≥10μmol/L）
左心室肥厚 心电图：Sokolow（SV1+RV5）>38mm 或Cornell（RaVL+SV3）>2440mm·ms； 超声心动LVMI男性≥125g/m2，女性≥120g/m2 颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块 颈股动脉PWV≥12m/s ABI<0.9 eGFR<60ml（min·1.73m2）或血肌酐轻度升高115～
10.其他特殊类型降压药物：
• α 受体阻滞剂：
目前临床常用的主要是作用于外周的 α 受体阻滞剂包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌 拉地尔等。
• 禁忌证
患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl（265umol/L）的病人慎用，
应定期监测血肌酐及血钾水平。
9.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
降压作用起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用 作用持续时间能达到24小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能增强疗效 治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳
（十二）诊断
非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg 患者既往有高血压史，正在使用降压药物 家庭自测血压收缩压≥135和（或）舒张压≥85mmHg 24动态血压收缩压平均值≥130和（或）舒张压≥80mmHg，白天收缩压平均值≥135和（或）
舒张压平均值≥85mmHg，夜间收缩压平均值≥120和（或）舒张压平均值≥70mmHg
显增强降压作用 对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下
肢水肿 非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻
滞患者中应用
8.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压
3级高血压（重度）
≥180
和（或）
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
内科学（第9版）
我国高血压患病率呈增长态势，血压防治任重道远
发病率（%）
所占比例（%）
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15%
10% 5% 0%
按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南（2009 年基层版） 3.2010中国高血压指南
全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容 尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检） 心电图
内科学（第9版）
（九）实验室检查——推荐项目
24小时动态血压监测 超声心动图 颈动脉超声 眼底 胸部Ｘ线检查
餐后2小时血糖 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量、尿蛋白定量
内科学（第9版）
小剂量开始，根 据需要，逐步增 量
小剂量
优选长效制 剂
使用每日给药1 次，有效平稳控 制24小时血压的 长效药物，以有 效控制晨峰血压 和夜间血压
增加降压效果， 减少不良反应
联合应用
个体化
根据患者具体情 况和耐受性及个 人意愿和长期承 受力
5.利尿剂
包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类 适用于轻、中度高血压,尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭的治疗。 能增强其他降压药物的疗效 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，糖
患者。 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷，虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它
增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。 禁忌：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘、外周血管疾病
7.钙拮抗剂 （CCB）
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明
内分泌疾病 原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等
血管病变 主动脉缩窄、多发性大动脉炎
颅脑病变 颅内肿瘤、颅内压增高
其他 睡眠呼吸暂停综合征、高原病、红细胞增多症、药物
（十四）高血压治疗的目的与原则
主要目的：最大限度地降低心血管病死亡率和致残率 治疗原则：不仅仅是降压
➢ 根据心血管危险分层（低危、中危、高危、很高危）确定治疗方案 ➢ 干预所有可逆的心血管病危险因素（高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病等） ➢ 处理存在的各种临床情况（心、脑、肾、血管）
高血压
栾川县人民医院 ————程佳林
原发性高血压 继发性高血压 高血压新指南解读 特殊人群血压管理
内科学（第9版）
重点难点
掌握 原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断、 危险分层和治疗原则
熟悉 常见的继发性高血压 常用降压药物种类及特点 降压药物的选择和联合用药原则 高血压急症的治疗
了解 原发性高血压的发病机制 高血压病的几种特殊临床类型
第一节
原发性高血压
内科学（第9版）
原发性高血压 （primary hypertension）
以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征 心脑血管疾病的最重要的危险因素 常与其他心血管危险因素共存 可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭
133μmol/L（1.3~1.5mg/dl，男性）107～124μmol/l （1.2~1.4mg/dl，女性） 尿微量白蛋白30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g
伴随临床疾患
脑血管病 脑出血，缺血性脑卒中， 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，慢性心力衰
血浆肾素活性、血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素 血和尿儿茶酚胺 肾和肾上腺超声、CT或MRI 睡眠呼吸监测
（十一）诊断和评估
确认血压增高及血压水平 排除继发性高血压 其他心血管病危险因素 有无靶器官损伤及其他临床情况 总体心血管危险性的评估
高血压患者心血管风险水平分层
其他危险因素和病史
血压
无 1-2个其他危险因素
1级高血压 低危 中危
2级高血压 中危 中危
≥3个其他危险因素， 或靶器官损害
高危
高危
临床并发症或合并糖尿病
很高危
很高危
3级高血压 高危 很高危 很高危
很高危
影响高血压患者心血管预后的重要因素
心血管危险因素
靶器官损害
高血压（1～3级） 年龄>55（男性）；>65（女性） 吸烟 糖耐量受损和（或）空腹血糖受损 血脂异常 TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或LDL-
内科学（第9版）
（一）血压的定义和分类（单位：mmHg)
分类 正常血压 正常高值血压 高血压
1级高血压（轻度）
收缩压 ＜120 120～139 ≥140 140～159
和 和（或） 和（或） 和（或）
舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99
2级高血压（中度）
160～179
和（或）
100～109
减少食盐摄入 运动 合理膳食 控制体质量 戒烟 限酒
2.治疗性生活方式干预
3.药物治疗
高血压2级或以上患者 高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者 血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者 同时应该兼顾多重危险因素控制
4.降压药物治疗原则
内科学（第9版）
高血压左心室肥厚
高血压脑出血
心肌梗塞-肥厚心脏的横断面
颅内出血
脑梗塞
内科学（第9版）
（五）临床表现——症状
大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现 常见症状头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸 视力模糊、鼻出血 受累器官的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等 降压药的不良反应所致症状
内科学（第9版）
（七）并发症
脑血管病 ：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作 心力衰竭和冠心病 慢性肾衰竭 主动脉夹层
内科学（第9版）
（八）实验室检查——基本项目
血液生化（钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和 尿酸、肌酐）
内科学（第9版）
（六）临床表现——体征
一般较少 颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处血管杂音 心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音 有些体征常提示继发性高血压可能
➢ 腰部肿块提示多囊肾 ➢ 股动脉搏动延迟出现或缺失，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉狭窄 ➢ 向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症
神经机制 ：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩 增强
肾脏机制 ：各种病因引起的肾性水钠潴留
激素机制 ：经典RASS系统 血管机制 ： 胰岛素抵抗：IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础
内科学（第9版）
（三）我国人群高血压特点
高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素 脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险 我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，增加高血压患者脑卒中风险
1.血压控制目标值
一般应＜140/90mmHg 糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或冠心病患者，血压控制目标值＜130/80mmHg 老年收缩期高血压：收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下
我国的临床研究显示依那普利联合叶酸较单用依那普利降低高血压患者首发脑卒中风险
内科学（第9版）
（四）病理
心脏：左心室肥厚和扩张；冠状动脉粥样硬化和微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发
脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化
不同的昼夜血压波动类型
上床
睡觉
起床
非/反杓型
超杓型
135/85 120/75
杓型
BP（mmHg）
时间
正常的昼夜血压波动节律呈杓型，夜间血压下降10%~20%，其他病理性的昼夜血压波动类型有超杓型（夜 间血压下降≥20%）、非杓型（夜间血压下降小于10%）和反杓型（夜间血压无下降或超过白天血压）
（十）实验室检查——选择项目
尿病及高脂血症患者慎用，痛风患者禁用 保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全禁用。 袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人
6.β受体阻滞剂
包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类 适用于不同严重程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、慢性心力衰竭