子宫内膜癌诊疗规范

子宫内膜癌诊疗规范

子宫内膜癌的诊疗规范

子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。

诊断

一、病史

不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。

有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。

二、症状

1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。

2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。

3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。

应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。

三、检查

1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。

2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。

四、辅助检查

1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。

2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。

3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。

4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，

避免常规诊刮的漏诊。因使用膨宫剂时有可能引起子宫内膜癌的扩散，在选用进行辅助诊断时应予注意，以经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮后活检阴性，仍有反复阴道出血的患者为宜。

5.MRI、CT、淋巴造影等检查：有条件者可选用MRI、CT和淋巴造影检查及血CA125检测。

五、诊断步骤

子宫内膜癌的诊断步骤，根据分段诊刮、病理检查结果等作出诊断。分段刮宫时，应注意子宫内膜腺癌浸润、腺癌掉入宫颈管和宫颈腺癌的区别。根据病理检查结果，配合其他辅助检查进行术前临床分期。

分期

一、临床分期

国际妇产科联盟（FIGO，1971年）规定，于1989年10月以前，对子宫内膜癌按1971年的规定进行临床分期，见表7。对无法手术，单纯放疗者现仍采用1971年的临床分期。

子宫内膜癌临床分期

期别肿瘤范围

Ⅰ期癌瘤局限于宫体

Ⅰa 子宫腔长度≤8cm

Ⅰb 子宫腔长度 > 8cm

Ⅱ期癌瘤累及子宫颈

Ⅲ期癌瘤播散于子宫体以外，盆腔内

（阴道，宫旁组织可能受累，

但未累及膀胱，直肠）

Ⅳ期癌瘤累及膀胱或直肠，或有盆腔

以外的播散

注：根据组织学病理腺癌分级：G1（高分化腺癌），G2（中分化腺癌，有部分实质区域的腺癌），G3（大部分或全部为未分化癌）

二、手术-病理分期

FIGO于1988年10月推荐使用子宫内膜癌的手术-病理分期法（1989年后全面应用于临床）。

有关分期的几点说明：

1.由于子宫内膜癌现已采用手术分期，以前使用的分段诊刮以区分Ⅰ期或Ⅱ期的方法不再使用。

2.少数患者首选用放疗，仍使用1971年FIGO通过的临床分期，但应注明。期别肿瘤范围

Ⅰ期

Ⅰa（G1,2,3）癌瘤局限于子宫内膜

Ⅰb （G1,2,3）癌瘤浸润深度<1/2

肌层

Ⅰc （G1,2,3）癌瘤浸润深度>1/2

肌层

Ⅱ期

Ⅱa （G1,2,3）宫颈内膜腺体受累

Ⅱb （G1,2,3）宫颈间质受累

Ⅲ期

Ⅲa （G1,2,3）癌瘤累及浆膜和

(或)附件和(或)腹

腔细胞学阳性

Ⅲb （G1,2,3）阴道转移

Ⅲc （G1,2,3）盆腔淋巴结和(或)

腹主动脉淋巴结

转移

Ⅳ期

Ⅳa （G1,2,3）癌瘤侵及膀胱或直肠

粘膜

Ⅳb (G1,2,3) 远处转移，包括腹腔

内和(或)腹股沟淋

巴结转移

注：组织病理学分级： G1：非鳞状或桑葚状实性生长类型为≤5%； G2：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为6%～50%； G3：非鳞状或非桑葚状实性生长类型为>50%

3.肌层厚度应和癌瘤浸润的深度同时测量。

有关病理分级的注意事项：

1.细胞核呈明显的非典型性，病理分级时应提高一级。

2.对浆液性腺癌、透明细胞腺癌和鳞状细胞癌细胞核的分级更重要。

3.伴有鳞状上皮化的腺癌，按腺体成分中细胞核的分级定级。

病理分型

按国际妇科病理协会(ISGP，1987年)的规定，进行病理分型，子宫内膜癌的病理组织学类型

类别病理类型

子宫内膜样腺癌粘液性癌

乳头型浆液性癌

分泌型透明细胞癌

纤毛细胞型鳞状细胞癌

腺癌伴鳞状上皮分化未分化癌

鳞状上皮化生(棘腺癌) 混合型癌

鳞腺癌

手术-病理分期步骤和治疗

一、手术目的和术式的选择

1.目的：(1)进行全面的手术-病理分期； (2)切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。

2. 术式选择依据： (1)术前临床分期； (2)术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冰冻切片检查结果； (3)结合患者年龄，全身健康状况，有无内科合并症等具体情况，决定术式或手术范围。

二、手术分期(staging laparotomy)（临床Ⅰ期）

三、治疗选择

(一)子宫内膜非典型增生