精神病随访记录表
精神病患者家属走访记录范文
精神病患者家属走访记录范文家访记录时间：2023年3月1日社工：小李走访对象：小明，精神分裂症患者家庭成员：父亲（李先生），母亲（王女士）背景信息：小明是一名25岁的男性，于5年前被诊断患有精神分裂症。
他目前与父母同住，定期服用抗精神病药物。
观察：小明在家中表现得安静且合作。
他与父母的互动良好，能够清晰地表达自己的想法。
他的个人卫生状况良好，房间整洁有序。
访谈：李先生和王女士：表示小明最近的精神状态相对稳定，但偶尔会出现幻觉和妄想。
担忧小明的社会功能，他很少与他人互动，社交技能退化。
希望社工提供支持，帮助小明提升社交能力和就业前景。
小明：承认自己存在幻觉和妄想，但表示它们并不严重，不会影响他的日常生活。
表达了对社交技能和就业的担忧，希望能够获得帮助。
愿意接受社工的干预和支持。
评估：小明目前的精神状态相对稳定，但仍存在一些幻觉和妄想症状。
他的社会功能存在一定障碍，需要提升社交技能和就业能力。
干预计划：认知行为疗法（CBT）：帮助小明识别和管理触发幻觉和妄想的消极思维模式。
社会技能训练：指导小明如何与他人互动，建立和维持人际关系。
职业咨询：评估小明的职业技能和兴趣，协助他寻找适合的工作机会。
家庭支持：向家庭成员提供教育和支持，帮助他们了解精神分裂症并提供适当的照顾。
后续计划：每两周一次与小明进行 CBT 疗程。
每月与小明和他的父母会面，讨论进展情况和调整干预措施。
推荐小明参加当地精神健康中心的社会技能训练小组。
其他观察：小明的父母对小明的病情表现出了关切和支持，但他们也表示感到压力和疲惫。
小明拥有良好的洞察力，能够意识到自己的症状和限制。
他渴望改善自己的状况，表现出了积极参与干预的意愿。
小明居住的社区内有精神健康支持服务，这可以为小明提供额外的资源和支持。
精神病患者随访记录
精神病患者随访记录一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____诊断结果：＿____二、首次随访情况首次随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者初见时表情呆滞，目光无神，对周围环境反应迟钝。
与患者交流时，其言语表达混乱，逻辑不清，难以清晰地表达自己的想法和感受。
服药情况：患者未能按时按量服用药物，对服药的重要性认识不足。
家庭支持情况：患者家属对其病情较为关心，但因缺乏专业知识，在照顾和监督患者服药方面存在一定困难。
生活自理能力：患者生活自理能力较差，个人卫生状况不佳，日常起居需要家属的协助。
三、第二次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：相较于首次随访，患者的精神状态略有改善。
表情不再那么呆滞，眼神也有了些许焦点。
但交流时仍存在言语不连贯、思维跳跃的情况。
服药情况：在家属的监督下，患者能按时服药，但偶尔会忘记服药剂量。
家庭支持情况：家属积极参与患者的康复过程，努力学习相关护理知识，为患者提供了较好的生活照顾和情感支持。
生活自理能力：在家属的耐心指导下，患者的生活自理能力有所提高，能够完成一些简单的个人卫生和家务劳动。
四、第三次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者的精神状态进一步好转，能够与随访人员进行较为流畅的交流，虽然仍存在一些思维上的偏差，但整体逻辑明显增强。
服药情况：患者已养成按时按量服药的习惯，对药物治疗的依从性较好。
家庭支持情况：家属与患者之间的关系更加融洽，家庭氛围温馨和谐，为患者的康复创造了良好的环境。
生活自理能力：患者基本能够独立完成生活自理，如洗漱、穿衣、做饭等，并且开始尝试参与一些社区活动。
五、第四次随访情况随访时间：具体日期随访地点：患者家中患者精神状态：患者精神状态稳定，情绪较为平和，对自己的病情有了一定的认识和反思。
服药情况：患者严格按照医嘱服药，未出现漏服或错服的情况。
精神病患者随访服务记录表 2014
□良好□一般□较差 □良好□一般□较差 □良好□一般□较差 □良好□一般□较差 □良好□一般□较差 □此项不适用 □无 □轻度滋事▁▁▁次 □肇事▁▁▁次 □肇祸▁▁▁次 □自伤▁▁▁次 □自杀未遂 □无关锁□关锁□关锁已解除 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药 □痊愈□好转□无效果□加重 □稳定□基本稳定□不稳定
□痊愈□好转□无效果□加重 □痊愈□好转□无效果□加重 □痊愈□好转□无效果□加重 □稳定□基本稳定□不稳定 □稳定□基本稳定□不稳定 □稳定□基本稳定□不稳定
关锁情况 住 院 情 况 实验室检查 服药依从性 治疗效果 此次随访分类 转 是否转诊 原 因
□无关锁□关锁□关锁已解除 □无关锁□关锁□关锁已解除 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药
□无关锁□关锁□关锁已解除 □无关锁□关锁□关锁已解除 □无关锁□关锁□关锁已解除 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药 □从未住院□目前正在住院 □末次出院时间▁▁▁▁▁ □无□有▁▁▁▁▁▁ □规律□间断□不服药
□0□1□2□ 3□4□5
□幻觉□交流困难
□0□1□2□ 3□4□5
□幻觉□交流困难 □猜疑□喜怒无常□行为怪异 □兴奋多话□悲观厌世 □无故外出□自语自笑 □孤僻懒散□其他▁▁ □自知力完全□不全□缺失 □良好 □较差 □良好 □较差 □一般 □此项不适用 □一般 □此项不适用
精神病随访表-精品.pdf
1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失
□
1 良好 2 一般 3 较差
□
1 良好 2 一般 3 较差
□
个人生活料理
1 良好 2 一般 3 较差
□
家务劳动
1 良好 2 一般 3 较差
□
生产劳动及工作
1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用
□
学习能力
1 良好 2 一般 3 较差
□
社会人际交往
1 良好 2 一般
次
3
肇祸
次
4 自伤
次
5
自杀未遂
次6 无
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
□
住院情况
实验室检查 服药依从性 药物不良反应
治疗效果
是否转诊
用药情况 康复措施 本次随访分类
0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院
附件 2
姓名：
随访日期 危险性
目前症状
自知力 睡眠情况 饮食情况
社会 功能 情况
患病对家庭 社会的影响
重性精神疾病患者随访服务记录表
编号□□□－□□□□□
年
月
日
0 （0 级） 1 （ 1 级） 2(2 级 ) 3(3 级 ) 4(4 级 ) 5 （ 5 级）
□
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
社区精神病人走访记录范文
社区精神病人走访记录范文
走访日期：2023年5月15日
走访对象：XXX（姓名）,男,50岁
病史资料：患有偏paranoia精神分裂症,2015年首次发病,目前服药稳定。
家庭情况：已婚,与妻子和一名15岁女儿同住,家庭和睦。
妻子是主要监护人。
1. 生活自理能力:
饮食、个人卫生、穿衣能够基本自理,家人会在必要时予以协助。
2. 症状评估:
今日一般,无明显妄想或幻觉表现。
情绪略偏平淡,语言表达存在一些障碍。
对本次走访配合度尚可。
3. 服药情况:
每日按时服用利培酮2mg及其他处方药物,由家人进行监督。
自述没有停药情况。
4. 就医随访情况:
定期于X医院门诊随访,下次随访预约时间为6月10日。
5. 社会功能评估:
目前在家休息,尚未重返工作岗位。
日常生活基本自理,偶尔参与家务劳动。
与家人互动良好,但与外界接触较少。
6. 危险评估:
近期无自伤他伤行为表现,无高危行为倾向。
7. 其他需关注事项:
家人希望患者今后能够步入社区、恢复正常的工作和社交生活。
需要加强对家属的支持和指导。
8. 工作评估与建议:
患者病情总体稳定,日间生活能力维持良好。
但仍需密切关注症状变化并加强社会功能的恢复训练。
下次走访时间:2023年6月15日
记录人签字: XXX。
重性精神病随访表
重性精神病随访表姓名：一．目前病情:1．急性发作期 2.稳定期 3.波动期 4.慢性残留期二．管治级别：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级三．转诊情况：1.转精神科2.转综合医院或科室3.未转诊四．治疗情况1. 住院治疗2.门诊治疗3.社区康复治疗五．关锁情况1.无关锁2.关锁3.关锁已解除六．变动情况1.无变化2.新发现3.走失4.死亡5.其他6.失访7.迁入或迁出8.外出七．参与社会1.参加正常工作生产劳动2.工作站及临时性工作3.参与公共娱乐活动4.简单的家务活动八.康复措施1.学习知识和技能训练2.个人生活料理训练3.社会人际交往训练4.家务劳动训练5.工(农)疗站6.生产劳动和工作训练7.未落实九.有无危险行为1.有危险性评估: 0级1级2级3级4级5级6级2.无十.服药方式1.他人给药自己服2.强制性给药3.自行服药4.注射给药5.多途径6.医嘱停药7.自行停药十一.服药依从性1.规律2.间断3.不服药十二.治疗效果1.痊愈2.好转3.无变化4.加重十三.不良反应1.无2.有: 症状十四.住院情况1.从未住院2.目前住院3.既往住院,现未住院十五.近期患者是否进行实验室与物理检查1.是2.否十六.服用药品名称: 剂量: 服用方法: 不良反应: 十八.本次随访方式:1.电话随访2.上门随访3.门诊随访十九.下次随访方式2.电话随访 2.上门随访3.门诊随访随访医生:随访日期:。
重症精神病随访健康教育处方(回执)
处方号:
重症精神病人上门随访及健康教育处方（回执）
健康档案号:
姓名性别年龄住址
有无特殊表现：无，有：
患者监护人要求：
病人监护人签名（按手印）：联系号码:
医师：随访日期：年月日
公卫科负责人审核（签字）：院长（签字）：本次随访补助：元。
重症精神病人上门随访及健康教育处方（监护人保存）
处方号:
精神分裂症的康复指导：
1、早发现，早治疗是治好精神病的重要的第一步。
2、不要乱投医问药，应及早到专科医院诊治。
3、遵照医嘱服药，不能自行停药，因停药复发的机率较高。
4、发病期间严加看管，防止自伤，自杀，防止伤人毁物。
5、精神症状缓解后，要尽量鼓励病人参加各项康复活动，恢复社会功能。
6、要关心体贴病人，尊重其人格。
医师随访日期：年月日。
精神病随访表
姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表7-3 精神分裂症患者随访表随访日期年月日目前症状01幻觉 02 妄想 03 被动体验 04 思维联想障碍 05 行为障碍06 情感平淡 07思维贫乏 08 意志缺乏 09 无快感体验 10 注意障碍99 其他□/□/□/□/□/□□自知力1自知力完全 2自知力不全 3 自知力缺失□睡眠情况1较好 2 一般 3差□饮食情况1较好 2 一般 3差□社会功能情况个人生活料理1良好 2 一般3 较差□家务劳动1良好 2 一般3 较差□生产劳动及工作1良好 2 一般3 较差□学习能力1良好 2 一般3 较差□社会人际交往1良好 2 一般3 较差□躯体疾病实验室检查目前服用药物药物1：用法：次/日， mg/次或片/次药物2：用法：次/日， mg/次或片/次药物3：用法：次/日， mg/次或片/次药物4：用法：次/日， mg/次或片/次药物副作用服药依从性1自行坚持服药 2在家属监督下服药 3间断服药 4 拒绝服药□康复措施1心理康复 2生活劳动能力 3职业训练 4 学习能力5社火交往 9其他□指导意见控制情况1症状明显 2 好转 3稳定□随访医生签名下次随访时间年月日表7-3（精神分裂症患者随访表）填写说明精神分裂症患者随访时使用。
填写内容为上次随访至本次随访期间的情况。
责任医生根据随访结果如实填写，未进行的项目不填写，检查出现异常结果应进行具体说明。
1．自知力：在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
2．睡眠情况：在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
3．饮食情况：在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
4．社会功能情况：在“□”内填写适合患者目前情况的选项。
5．躯体疾病：记录从上次随访到本次随访躯体疾病的变化情况。
6．实验室检查：记录最近一次（一个月内或半个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其它医院的检查结果。
7．目前服用药物：记录从上次随访到本次随访患者服用的药物名称及用法。
精神病随访记录表
附件1重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
附件2重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表说明1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
精神病人随访记录范文
精神病人随访记录范文精神病人随访记录是对患者的治疗过程进行记录和评估的重要文件。
下面是一份精神病人随访记录的范文，供参考：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：35岁诊断：抑郁症首次就诊日期：2022年1月5日随访日期：2022年2月10日随访医生：李医生主诉：患者主诉情绪低落、失眠、食欲减退等症状持续存在。
病史：患者于2021年12月开始出现情绪低落、自责、消极思维等症状，于2022年1月初就诊确诊为抑郁症，并开始接受药物治疗和心理咨询。
体格检查：患者体温、血压、心率等生理指标正常，无明显异常。
辅助检查：患者于首次就诊时进行了血常规、肝功能、肾功能等相关检查，结果显示未见异常。
治疗方案：1. 药物治疗：患者目前正在口服抗抑郁药物氟西汀，每日一次，剂量为20mg。
2. 心理咨询：患者每周接受一次心理咨询，以帮助缓解情绪问题和提高心理调适能力。
3. 定期随访：患者每月进行一次随访，评估症状变化和治疗效果。
随访内容：1. 患者情绪低落、失眠、食欲减退等症状有所改善，但仍时有反复。
2. 患者药物依从性良好，无药物不良反应。
3. 患者在心理咨询中表达了对病情的担忧和焦虑，心理咨询师提供了相应的心理支持和建议。
4. 患者生活规律良好，每天保持适当的运动和饮食习惯。
5. 患者家属配合治疗，关注患者的情绪变化和用药情况。
评估与建议：1. 根据患者的症状改善情况，继续维持当前的治疗方案。
2. 加强心理咨询，提供更多的心理支持和应对策略。
3. 鼓励患者参与社交活动，增加社会支持。
4. 定期复查相关辅助检查，以评估药物的疗效和安全性。
下次随访时间：2022年3月10日以上是一份精神病人随访记录的范文，仅供参考。
实际记录应根据患者的具体情况和医生的要求进行调整和完善。
精神病患者随访记录
精神病患者随访记录一、基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____诊断：＿____家庭住址：＿____二、随访时间及方式本次随访时间：＿____随访方式：面访/电话随访三、病情评估1、精神症状患者自述近期是否存在幻觉、妄想等症状。
观察患者的语言表达、情感反应、行为举止等，判断其思维逻辑是否清晰，情感是否协调，行为是否异常。
2、自知力了解患者对自身疾病的认识程度，是否知道自己患病，是否愿意接受治疗。
3、社会功能询问患者在工作、学习、社交等方面的情况，评估其能否正常履行职责、与他人建立良好关系。
四、治疗情况1、服药依从性了解患者是否按时按量服用药物，有无漏服、自行增减药量或停药的情况。
询问患者对药物副作用的感受和应对方法。
2、药物治疗效果评估患者服用药物后的症状改善情况，如睡眠、情绪、精神状态等方面的变化。
3、心理治疗询问患者是否接受过心理治疗，治疗的频率和效果如何。
五、家庭支持情况1、家庭成员对患者病情的了解程度与患者家属交流，了解他们对患者疾病的认知和理解，是否清楚疾病的症状、治疗方法和注意事项。
2、家庭氛围观察家庭环境是否和谐，家庭成员之间的关系是否融洽，是否给予患者足够的关心和支持。
3、家属对患者治疗的配合程度了解家属是否能够督促患者按时服药、定期复诊，是否能够在生活中照顾患者的饮食起居。
六、生活情况1、饮食了解患者的饮食习惯，是否能够保证营养均衡，有无饮食不规律或暴饮暴食的情况。
2、睡眠询问患者的睡眠质量，是否存在入睡困难、多梦、易醒等问题，每天的睡眠时间是否充足。
3、运动了解患者的运动情况，是否有适量的运动，运动方式和强度是否适合。
4、兴趣爱好询问患者是否有自己的兴趣爱好，是否能够通过这些活动放松心情、缓解压力。
七、风险评估1、自杀风险评估患者是否存在自杀观念、自杀计划或自杀未遂的情况，了解其自杀的原因和动机。
2、暴力风险观察患者的情绪状态和行为表现，判断其是否存在攻击他人的倾向，了解可能引发暴力行为的因素。
精神病随访 文档
3.1.2分类干预若无上述危重情况，应进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预。
3.1.2.1病情稳定患者病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
3.1.2.2病情基本稳定患者病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。
要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。
若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。
若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.1.2.3病情不稳定患者病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。
要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.2.3.2管理分级根据以下要求对个案管理患者分级。
(1)一级管理（符合下列其中之一）：（危险性评估为1-5级）A.半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；B.半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者；C.半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯《中华人民共和国治安管理处罚法》的其他行为）；D.半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者。
重性精神病随访记录
精 神 疾 病 随 访 记 录
患者对家 庭社会的 影响 关锁情况 住院情况 实验室检 查 服药依从 性 药物不良 反应 治疗效果 此次随访 分类 是否转诊 ①自行坚 持服药 ② 在家属监 督下服药 ①无 ②有 ③间断服 药 ④拒绝 服药 ⑤规 律 ⑥间断 ⑦不服药
①轻度滋 事 ② 肇事 ③肇 1无关锁 2 祸 ④自伤 关锁 3关 ⑤自杀未 锁已解除 遂 ⑥ 无
危险性
序号
档案号
姓名
性别
出生日期 联系电话 婚姻状况 随访日期
① 0级 ② 1级 ③ 2级 ④ 3级 ⑤ 4 级 ⑥ 5级
月 月
日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日
1
月 月 月 月
2
月 月 月 月
3
月 月 月 月
4
月 月
2 0 1 3 年 XX 镇
目前症状
1幻觉 2交 流困难 3 猜疑 4喜 怒无常 5行 为怪异 6 兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
签名
次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日 次/日
mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次 mg/ 次
村重 性 精 神 疾 病 随
家务劳动 生产劳动 及工作 学习能力 社会人际 交往
自知力
睡眠情况
饮良好 ② ①良好 ② 知力不全 一般 ③较 一般 ③较 ③自知力 差 差 缺失
①个人生 ①良好 ② ①良好 ② ①良好 ② ①良好 ② 活料理 ② 一般 ③较 一般 ③较 一般 ③较 一般 ③较 良好 ③一 差 差 差 差 般 ④较差
精神病随访服务记录表
4其他□
1紧张 2抑郁 3焦虑
4其他□
用
药
情
况
药物名称1
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
药物名称2
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
药物名称3
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
其他药物
用 法
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
每日 次
每次mg
下次随访日期
随访医生签名
饮食评价
1合理 2基本合理
3 不合理□
1合理 2基本合理
3 不合理□
1合理 2基本服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
心理指导*
心理状态
1紧张2抑郁 3焦虑
4其他□
1紧张 2抑郁 3焦虑
4其他□
14关节肿疼15视力模糊16四肢麻木17消瘦18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花
23耳鸣24发热25鼻衄26浮肿27多食28皮疹29其他
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
精神病健康随访记录本
基本信息健康卡号：姓名：性别健康档案编号出生日期年月日ABO血型□A □B □O □AB RH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病____________ 家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常 2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能* 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能* 血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度血脂* 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血6其他□/□/□/□/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎6其他□/□/□/□/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病□/□/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾1未发现 2有□其他系统疾1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食4锻炼5减体重（目标）重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差患病对家庭社会的1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日实验室检查1无 2有服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量药物3：用法：每日(月) 次每次剂量康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到下次随访日期年月日随访医生签名健康指导1、指导病人正确认识坚持服药的重要性。
随访表说明
随访表说明一、1、随访日期：按实际随访时间填写。
2、目前病情：住院病人“√”症状明显。
（单选）3、治疗情况：（单选）住院：指患者住在各级精神卫生中心、康复院（站）、安康医院、精神病疗养院。
（住内、外科医院的除外）4、服药情况：主要指服用精神科药物。
（单选）“服药”是指遵医嘱服药；“医嘱停药”是指遵照医生的指示停止服用药物；“自动停药”是指未经医生允许擅自停药；“从未服药”是指一些特殊情况，如有些精神发育迟滞的病人不需要服药。
5、康复措施：凡住院病人该项一律不填。
6、参与社会：根据患者实际情况，只能选择一项打“√”，选择参与程度高的项目。
住院病人“√”无。
（单选）7、变动情况：根据病人实际情况，在相应栏目中打“√”，如无此类情况，此栏不填。
在此处打“√”的，前面项目可以不“√”。
8、有特殊情况的，如肇事、肇祸、走失、空挂何处等或此次住院是因“无故拿刀追赶邻居”或“从高处掼物”等有特殊原因的，应在“记录纸”中加以详细说明。
二、1、如“户口所在地”、“居住地址”、“工作单位”等项目，即便有可能雷同，但填写时也不可缺少，要用文字描述；有些项目采取打“√”的方式，如在填写“婚姻状况”、“医疗费用”时，要根据病人的实际情况，选择打“√”，如没有可打“√”的项目，在“其它”后面的横线上写明病人实际情况；“供史者姓名”按实际情况填写。
2、“精神病家族史”是指病人的精神病家族遗传史情况，其父母两系三代（同辈、父母辈、祖父母辈）凡有血缘关系者。
3、“以往治疗情况”分二种：（1）目前是何种情况就“√”相应选项，如既不住院、又非加床、门诊，就“√”社区，即随访；（2）如为新建病人，若无以往门诊，治疗情况“√”无；若在外地或别区看过病，就按其最近的实际情况打“√”。
治疗效果：可在“痊愈、显进、进步、无变化、未治”中任选一项填写。
4、目前病情：（1）“症状明显”是指患者处于发病状态，精神症状明显（相对于B-表中病情的恶化、严重——无变化）；（2）“好转”是指患者病情缓解（相对于B-表中病情的好转）；（3）“稳定”是指患者基本恢复自知力，精神症状基本消除（相对于B-表中病情的稳定——无变化）。
重性精神病随访指导
3、患者对家庭社会的影响；填写上次随访到本次随访期间所发生的情况。若未发生过填写“无”，若发生过填写相应的次数。 轻度滋事—-是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案 情，如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有 造成生命财产损害的。 肇事----指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未 触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未 导致受害人轻、重伤的。 肇祸----指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
1
实验室检查；记录最近3个月的检查结果，包括在上级医院和其他医院的检查。
2
服药依从性；
5
未服药----医生开了处方，但患者未使用此药。
4
间断----未按医嘱服药，服药的频次和数量不足。
3
规律----按医生的医嘱服药。
本次随访分类；
检查结果；
随 访 表
感谢观看
3
喜怒无常 11、孤僻懒散
4
行为怪异 12、其他------
5
兴奋话多 妄想、无
6
伤人毁物
7
随访表的填写
目前症状；填写上次随访到本次随访期间所发生的情况。 自知力；使患者对自身精神状态的认识能力； 自知力完全；患者精神症状消失，真正认识到自己有 病，能透彻认识到那些是病态表现，并 认为需要治疗。 自知力不全；患者承认有病，但缺乏正确认识和分析 病态表现的能力。 自知力缺失；患者否认自己有病。
家属（本人）签字；X X
03
X X X卫生站，年 月 日
05
因故； 。不能前来查体。
02
随访人员签字；X X
04
随 访 表
危险评估
0级；无符合1—5级 的任何症状。
1级；口头威胁，叫喊，但没有打砸行为。
精神病随访表
家庭职能
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
个人生活自理
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷
对外界兴趣和关心
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷
SDSS总分
责任心和计划性
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷
___________
学习情况
良好，较差，极差，此项不适用
康复措施
在家，社区，工疗站，看护网，未落实
关锁纪录
无关锁，关锁，关锁已解除
创建日期
______________年________月_______日
创建者签名
门诊就诊医院
门诊医院病历号
住院就诊医院
住院医院病历号
所用诊断标准
ICD-10 (F00-F99)，CCMD—3 (00-99)
出院时主要诊断
出院诊断编码
服药情况
连续，间断，未服
服药方式
自行服药，他人给药自己服，强制给药，暗中投放，注射给药，多途径
依从性
好，中，差
主要治疗药物
药物不良反应
四、本次随访因不明，终止，空
三、本次随访病情和治疗资料:
病情变化
恶化，严重无变化，稳定无变化，好转
暴力
________次
肇事
________次
肇祸
________次
自杀
________次
自伤
________次
接受治疗方式
门诊，住院，社区康复治疗，自购药物，未治
未治原因
经济条件不允许，觉得病已好，对治疗无信心，药物不良反应，其它，空
职业和工作
0－无缺陷，1－有缺陷，2－严重缺陷，9－不适用
精神病随访信息登记表
好中差
*应急处置
是否
*下次随访日期
年月日
备注
随访者签名：
*肇事是指 触犯了我国《治安管理处罚法》，但未触犯我国《刑法》
肇祸是指触犯了我国《刑法》属于犯罪行为
住院患者有否获得经费补助:治疗费用中有不属于自己支付的经费
注：带*的为必填项目。病人病情不稳定的（危险级别3-5级或症状明显的、有急性药物不良反应或严重躯体疾病）嘱转专科医院就诊。在“目前症状”栏内记载让其转诊的相关情况及家属签字。
家务劳动
SDSS编码：
良好 一般 较差 此项不适用
生产劳动及工作
SDSS编码：
良好 一般 较差 此项不适用
学习能力
SDSS编码：
良好 一般 较差 此项不适用
社会人际交往
SDSS编码：
良好 一般 较差 此项不适用
*患病对家庭社会的影响
轻度滋事次数
肇事次数
肇祸次数
自伤次数
自杀未遂次数
*是否实验室检查
有 否 实验室检查：
重性精神疾病随访信息登记表
*病人所属地区：江苏省南通市海安县镇村组号（门牌号）
基本信息
*失访原因
1、未失访 2、 外出打工3、 迁居外地4、 走失 5、连续3次未访到 6、其他
*居民身份证号
*姓名
*基础管理随访病情分类
未访到病情不稳定（危险性评估为3-5级）
病情基本稳定（危险性评估在1-2级）病情稳定（危险性评估0级）
目前症状
*目前症状
□幻觉 □交流困难 □猜疑 □喜怒无常
□行为怪异 □兴奋话多 □伤人毁物 □悲观厌世
□无故外走 □自语自笑 □孤僻懒散 □症状已缓解
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重性精神疾病患者个人信息补充表
1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
重性精神疾病患者随访服务记录表
1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。