“三明医改”评估：卫生治理框架的分析
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公立医院是中国提供医疗服务的主力军， 80%以上的医疗服务由公立医院提供的。然而，公 立医院就医的费用不断膨胀，不少医院的业务收 入以60%~70%的速度增长，给医保造成了巨大压 力。另一方面，城市公立医院，尤其是三甲医院，不 停地集聚医疗资源和病人，造成医疗资源和患者 就医的倒三角配置。如果公立医院改革不成功，以 药养医的局面不打破，医保投入的大量资金就会 被浪费和吞噬。
中各个子体系（卫生服务提供体系、卫生筹资与支 付体系、药品供应体系，即“医疗”“医保”“医药”） 各自参照西方发达国家已有的政策方案进行了选 择，形成了公立医院服务提供、社会医疗保险、药 品市场化供应为主要特征的卫生体系。然而，“看 病难”“看病贵”一直没能有效解决。新医改以来， 决策者开始了新的探索，试图整合碎片化的卫生 体系，提升卫生治理能力。在基本医疗保障、基本 公共卫生、基本医疗、基本药物方面，各项改革逐 步推进。但不出所料，在各方利益汇聚的公立医院 改革依然踯躅不前。
生政策与治理。 基金项目：国家社会科学基金重大项目“中国特色现代社会福利制度框架设计研究”（编号：15ZDA050）。
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家联系试点城市。一些地方特别是公立医院综合 改革试点城市，在卫生体系整合方面也进行了一 些大胆探索。[2]不过，从2012年北京大学等7家科研 机构对首批试点城市的评估报告可以看出，“各试 点城市除了仍然在一些小的修修补补之外，几乎 没有动作，被誉为最难啃骨头的公立医院改革，仍 然方向不明”。①
二、卫生治理框架：体系、目标与能力 治理是或公或私的个人和机构经营管理相同 事务的诸多方式的总和。[3]也就是说，治理即指利 益相关者整合资源以实现目标的制度安排和实施 过程，容纳国家、社会和公民团体及个体在内的多 元共治。所有的卫生治理体系都必须在自身的社 会价值（例如公平、效率、自由等）与各种驱动因素 （例如大众需求、集团利益、财政能力）之间，寻求 一种平衡。[4]本文所讲的卫生治理指在卫生领域整
2010年2月23日，原卫生部、国务院医改办联 合印发了 《关于确定公立医院改革国家联系试点 城市及有关工作的通知》（卫医管发〔2010〕23号）， 确定辽宁省鞍山市等16个城市为首批公立医院改 革国家联系试点城市。2011年，新增补北京市为国
收稿日期：2018原02原01 作者简介：王春晓，管理学博士，中山大学全球卫生研究中心、广州社会保障研究中心研究员，研究方向：卫生经济、卫
“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。就在公 立医院改革整体停滞的时候，“三明医改”横空出 世。2013年底，国务院医改办、财政部、国家卫生计 生委等部委及有关智库专家开始密集到福建一个 叫三明的山城调研。特别是2014年初刘延东副总 理考察三明、召开全国公立医院改革现场会后，三 明医改不断进入公众视线，引起全国关注。2016 年，中央深改组2次讨论涉及三明医改内容，在全 国卫生与健康大会上介绍经验，中央电视台9次重 点宣传推荐其成功经验。成为改革样板后，对三明 医改的质疑和非议也随之而来。有说法称，三明医 改效果好是官方宣传出来的，实际上“医生跑了 （调到外地工作），患者也跑了（到外地看病）”。关 于三明医改，“叫好”和“唱衰”的争论一直没有停 止过。那么，三明医改效果到底怎么样？在国家层 面推广三明医改后，这已不仅仅是一个地方的医 改问题。作为一面旗帜和镜子，其效果涉及到中国 医改的道路问题。利用调查数据和官方公开数据， 运用卫生治理分析框架，本文将从卫生治理各利 益相关者的视角，分析与其相关的关键绩效指标， 评估三明医改的效果。
框架对三明医改作实证分析。
【关键词】医改评估；公共卫生治理；三明；医改；公共卫生体制改革
【中图分类号】C915
【文献标识码】A
【文章编号】1009-4997（2018）01-0033-14
一、医改方向与三明医改 任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治 及经济制度所决定的。[1]1949年以后，在计划经济 的大背景下，中国效仿前苏联模式，政府使用计划 手段配置卫生资源，建立了公共筹资、公共服务、 公共管理三位一体的公费医疗、劳保医疗、合作医 疗组成的福利性医疗保障制度。通过以全民所有 制为主体、集体所有制为辅助的防治结合的城乡 卫生服务体系为几乎所有的城市居民和85%左右 的农民提供了基本卫生服务。卫生服务费用几乎 由政府、全民所有制企业和集体经济包揽，因而大 多数民众可以支付得起，极大地实现了卫生服务 可及性和公平性。较好地解决了谁来办、谁来管、 谁受益的方向问题。 改革开放以后，随着经济制度的大变革对各 行各业的影响是翻天覆地的。为此，中国卫生体系
“三明医改”评估：卫生治理框架的分析
王春晓
（中山大学 全球卫生研究中心、广州社会保障研究中心，广州 51008来自百度文库）
【摘 要】卫生领域的公共资金作为稀缺资源，大规模投入必然会导致对新增资金及其控制权的争夺，触发医
改过程中的政治。卫生治理并不是政府包办，其精髓在于让政府充当协调者，将社会、市场和个人整合起来，
合资源实现目标的制度安排和实现过程，包括体 系、目标和能力，即国家在卫生事务方面干预利益 相关者的范围、目标和实现目标的程度。
（一）卫生治理体系 萧庆伦的“控制旋钮（Control Knobs）”诊断框 架塑造如何概念化的卫生体系，包括卫生筹资、卫 生支付、卫生组织、医患行为，以便政策制定者可 以用来使用实现卫生系统的目标。[5]世界卫生组织 （WHO）在2000年报告中描述了卫生体系的功能目 标框架，卫生体系包括监管体系、卫生筹资体系、 卫生资源体系、卫生服务体系。[6]在此基础上，2007 年在“系统模块（Building Blocks）”框架进一步认 为，国家在卫生领域的干预范围包括监管规制、卫 生服务提供、卫生人力资源、卫生信息、“医疗产 品、疫苗和技术”、卫生筹资。[7]在中国，我们习惯上 把这些干预范围重新解构为“医疗”“医保”“医药” “患者”，即卫生服务体系、卫生筹资与支付体系、 药品供应体系、公众。其中，卫生服务提供体系的 内容比较丰富，还包括健康教育与促进、预防保 健、治疗、康复干预。卫生筹资与支付体系则包括 保险费缴纳、账户管理、报销流程、不同类型医保 的范围和标准、医疗服务价格标准等。“医药”包括 医药的研发、生产、销售、定价、监管等。这里面，公 众是最容易被忽略的干预范围，中国公众的健康 素养不高，亟需进行干预和提升。[8]既要改变供方 的结构，还要引导需方形成健康习惯和行为。各个 子体系之间可谓你中有我我中有你，唇齿相依，谁 也离不开谁，却又在改革的方向、目标、政策手段 上都存在冲突。 如何形成一个政府、市场、社会各司其职，让 政 府（财 政 、卫 生 、发 改 、药 监 、民 政 等 部 门）、“ 医 保”（代表全体参保人）、医方、药方和患方都得到 应该得到的东西是个高难度的过程，这是一个“医 疗”“医保”“医药”“患者”合作与共赢的过程。[9]这 不仅仅需要政府部门间的联动，更需要各利益方 形成良好的内部制约机制。需要通过民主协商，整 合发力，做出正确的公共选择和社会选择。权力、 责任和利益在政府、“医疗”“医药”“医保”和社会 公众等各方利益主体之间的分配和相互间的钩嵌 关系将最终决定卫生政策的效果。 （二）卫生治理目标 卫生政策的目标就是解决资源的有限性和需 求的近乎无限性之间的矛盾。本文中，卫生政策目 标与卫生治理目标是一致的。与经济领域不同，卫 生治理的目标是多元并且相互冲突的，而且治理 效果难以界定、测量和证实，[10]卫生体系的影响因
通过制度和政策安排形成合力，以真正实现“病有所医”，实现满足美好生活健康需求的愿景。权力、责任和利
益在政府、 “医疗” “医药” “医保”和公众等各方利益主体之间的分配和相互间的钩嵌关系将最终决定卫生政策
的效果。从治理视角下来分析政策效果，有助于后续有针对性校正、修改卫生政策和措施。本文运用上述理论
中各个子体系（卫生服务提供体系、卫生筹资与支 付体系、药品供应体系，即“医疗”“医保”“医药”） 各自参照西方发达国家已有的政策方案进行了选 择，形成了公立医院服务提供、社会医疗保险、药 品市场化供应为主要特征的卫生体系。然而，“看 病难”“看病贵”一直没能有效解决。新医改以来， 决策者开始了新的探索，试图整合碎片化的卫生 体系，提升卫生治理能力。在基本医疗保障、基本 公共卫生、基本医疗、基本药物方面，各项改革逐 步推进。但不出所料，在各方利益汇聚的公立医院 改革依然踯躅不前。
生政策与治理。 基金项目：国家社会科学基金重大项目“中国特色现代社会福利制度框架设计研究”（编号：15ZDA050）。
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家联系试点城市。一些地方特别是公立医院综合 改革试点城市，在卫生体系整合方面也进行了一 些大胆探索。[2]不过，从2012年北京大学等7家科研 机构对首批试点城市的评估报告可以看出，“各试 点城市除了仍然在一些小的修修补补之外，几乎 没有动作，被誉为最难啃骨头的公立医院改革，仍 然方向不明”。①
二、卫生治理框架：体系、目标与能力 治理是或公或私的个人和机构经营管理相同 事务的诸多方式的总和。[3]也就是说，治理即指利 益相关者整合资源以实现目标的制度安排和实施 过程，容纳国家、社会和公民团体及个体在内的多 元共治。所有的卫生治理体系都必须在自身的社 会价值（例如公平、效率、自由等）与各种驱动因素 （例如大众需求、集团利益、财政能力）之间，寻求 一种平衡。[4]本文所讲的卫生治理指在卫生领域整
2010年2月23日，原卫生部、国务院医改办联 合印发了 《关于确定公立医院改革国家联系试点 城市及有关工作的通知》（卫医管发〔2010〕23号）， 确定辽宁省鞍山市等16个城市为首批公立医院改 革国家联系试点城市。2011年，新增补北京市为国
收稿日期：2018原02原01 作者简介：王春晓，管理学博士，中山大学全球卫生研究中心、广州社会保障研究中心研究员，研究方向：卫生经济、卫
“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。就在公 立医院改革整体停滞的时候，“三明医改”横空出 世。2013年底，国务院医改办、财政部、国家卫生计 生委等部委及有关智库专家开始密集到福建一个 叫三明的山城调研。特别是2014年初刘延东副总 理考察三明、召开全国公立医院改革现场会后，三 明医改不断进入公众视线，引起全国关注。2016 年，中央深改组2次讨论涉及三明医改内容，在全 国卫生与健康大会上介绍经验，中央电视台9次重 点宣传推荐其成功经验。成为改革样板后，对三明 医改的质疑和非议也随之而来。有说法称，三明医 改效果好是官方宣传出来的，实际上“医生跑了 （调到外地工作），患者也跑了（到外地看病）”。关 于三明医改，“叫好”和“唱衰”的争论一直没有停 止过。那么，三明医改效果到底怎么样？在国家层 面推广三明医改后，这已不仅仅是一个地方的医 改问题。作为一面旗帜和镜子，其效果涉及到中国 医改的道路问题。利用调查数据和官方公开数据， 运用卫生治理分析框架，本文将从卫生治理各利 益相关者的视角，分析与其相关的关键绩效指标， 评估三明医改的效果。
框架对三明医改作实证分析。
【关键词】医改评估；公共卫生治理；三明；医改；公共卫生体制改革
【中图分类号】C915
【文献标识码】A
【文章编号】1009-4997（2018）01-0033-14
一、医改方向与三明医改 任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治 及经济制度所决定的。[1]1949年以后，在计划经济 的大背景下，中国效仿前苏联模式，政府使用计划 手段配置卫生资源，建立了公共筹资、公共服务、 公共管理三位一体的公费医疗、劳保医疗、合作医 疗组成的福利性医疗保障制度。通过以全民所有 制为主体、集体所有制为辅助的防治结合的城乡 卫生服务体系为几乎所有的城市居民和85%左右 的农民提供了基本卫生服务。卫生服务费用几乎 由政府、全民所有制企业和集体经济包揽，因而大 多数民众可以支付得起，极大地实现了卫生服务 可及性和公平性。较好地解决了谁来办、谁来管、 谁受益的方向问题。 改革开放以后，随着经济制度的大变革对各 行各业的影响是翻天覆地的。为此，中国卫生体系
“三明医改”评估：卫生治理框架的分析
王春晓
（中山大学 全球卫生研究中心、广州社会保障研究中心，广州 51008来自百度文库）
【摘 要】卫生领域的公共资金作为稀缺资源，大规模投入必然会导致对新增资金及其控制权的争夺，触发医
改过程中的政治。卫生治理并不是政府包办，其精髓在于让政府充当协调者，将社会、市场和个人整合起来，
合资源实现目标的制度安排和实现过程，包括体 系、目标和能力，即国家在卫生事务方面干预利益 相关者的范围、目标和实现目标的程度。
（一）卫生治理体系 萧庆伦的“控制旋钮（Control Knobs）”诊断框 架塑造如何概念化的卫生体系，包括卫生筹资、卫 生支付、卫生组织、医患行为，以便政策制定者可 以用来使用实现卫生系统的目标。[5]世界卫生组织 （WHO）在2000年报告中描述了卫生体系的功能目 标框架，卫生体系包括监管体系、卫生筹资体系、 卫生资源体系、卫生服务体系。[6]在此基础上，2007 年在“系统模块（Building Blocks）”框架进一步认 为，国家在卫生领域的干预范围包括监管规制、卫 生服务提供、卫生人力资源、卫生信息、“医疗产 品、疫苗和技术”、卫生筹资。[7]在中国，我们习惯上 把这些干预范围重新解构为“医疗”“医保”“医药” “患者”，即卫生服务体系、卫生筹资与支付体系、 药品供应体系、公众。其中，卫生服务提供体系的 内容比较丰富，还包括健康教育与促进、预防保 健、治疗、康复干预。卫生筹资与支付体系则包括 保险费缴纳、账户管理、报销流程、不同类型医保 的范围和标准、医疗服务价格标准等。“医药”包括 医药的研发、生产、销售、定价、监管等。这里面，公 众是最容易被忽略的干预范围，中国公众的健康 素养不高，亟需进行干预和提升。[8]既要改变供方 的结构，还要引导需方形成健康习惯和行为。各个 子体系之间可谓你中有我我中有你，唇齿相依，谁 也离不开谁，却又在改革的方向、目标、政策手段 上都存在冲突。 如何形成一个政府、市场、社会各司其职，让 政 府（财 政 、卫 生 、发 改 、药 监 、民 政 等 部 门）、“ 医 保”（代表全体参保人）、医方、药方和患方都得到 应该得到的东西是个高难度的过程，这是一个“医 疗”“医保”“医药”“患者”合作与共赢的过程。[9]这 不仅仅需要政府部门间的联动，更需要各利益方 形成良好的内部制约机制。需要通过民主协商，整 合发力，做出正确的公共选择和社会选择。权力、 责任和利益在政府、“医疗”“医药”“医保”和社会 公众等各方利益主体之间的分配和相互间的钩嵌 关系将最终决定卫生政策的效果。 （二）卫生治理目标 卫生政策的目标就是解决资源的有限性和需 求的近乎无限性之间的矛盾。本文中，卫生政策目 标与卫生治理目标是一致的。与经济领域不同，卫 生治理的目标是多元并且相互冲突的，而且治理 效果难以界定、测量和证实，[10]卫生体系的影响因
通过制度和政策安排形成合力，以真正实现“病有所医”，实现满足美好生活健康需求的愿景。权力、责任和利
益在政府、 “医疗” “医药” “医保”和公众等各方利益主体之间的分配和相互间的钩嵌关系将最终决定卫生政策
的效果。从治理视角下来分析政策效果，有助于后续有针对性校正、修改卫生政策和措施。本文运用上述理论