基于中医时间医学探讨督灸治疗强直性脊柱炎的作用机制

基于中医时间医学探讨督灸治疗强直性脊柱炎的作用机制

作者：王蝶陈佳逸张宝成钟康骏沈琦佳殷凤高永翔

来源：《风湿病与关节炎》2020年第06期

【摘要】中医时间医学在中医学发展中具有悠久的历史，是中医学的重要理论，对中医临床治疗有重要的指导意义。西医学治疗强直性脊柱炎具有一定的局限性，且疗效不甚满意;中医学对本病的理论认识及治疗具有独特的优势。督灸疗法由来已久，尤其对脊柱病变有显著疗效。探讨以中医时间医学为基础的督灸疗法治疗强直性脊柱炎的理论机制，对临床治疗具有重要的指导意义。

【关键词】脊柱炎，强直性;中医时间医学;督灸;作用机制

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴关节受累出现炎性腰背部或腰骶部疼痛为首发症状的慢性自身免疫性疾病。本病属中医学“大偻”范畴，为六淫之邪侵扰人体筋骨、关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛蜷曲，或强直畸形等症状的病证。本病病情严重，致残率较高，西医以对症支持治疗为主，中医药在长期治疗实践中积累了很多有效的验方。本文以时间医学为基础，探究督灸治疗AS的机制。

1 中医时间医学概述

中医时间医学起源于春秋战国时期，常用来指导人们预防及治疗疾病，正如《淮南子·说山训》曰：“良医者，常治无病之病，故无病。”此为未病先防的最早论述。中医时间医学正式提出见于《黄帝内经》，从医学角度归纳总结人体生命活动与时间关系密切，形成一套较为完整的时间诊断、治疗、预防及养生体系，创立我国特有的中医时间医学理论体系。

《素问·宝命全形论篇》曰：“人以天地之气生，四时之法成。”强调“天人合一”的思想，人是自然界孕育的产物，必然受到自然界的影响，自然环境的变化直接影响疾病的预后及转归。《素问·厥论篇》曰：“春夏阳气多而阴气少，秋冬阴气盛而阳气衰。”指出人体神气生长收藏的节律。《素问·热论篇》曰：“先夏至日为病温，后夏至日为病暑。”指出不同的时间节气发病人体感受病邪不同，表现也会不同。《灵枢·卫气行》曰：“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏。”记载了营卫周行节律。

中医时间医学完善于汉代，张仲景在《伤寒论》中提出时间节律、病理节律、治疗节律及预防节律等。《伤寒论·平脉法》曰：“春弦秋浮，冬沉夏洪，察色观脉，大小不同。”人与天地相参，脉象也应四时之气的转变而有所变化。“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也，发于阳，七日愈，发于阴，六日愈。以阳数七，阴数六故也。”根据恶寒发热

情况，判断外感疾病的阴阳属性。“太阳病，欲解时，从巳至未上。”提出及早截断疾病的发展进程，使疾病更快治愈。“大法，春夏宜发汗。”治疗疾病也可根据时间观念，春夏季节阳气浮盛，感邪后多发为表证，治疗时多使用发汗的方法，且张仲景在服药时间上也选择最佳时间以使药物发挥最好的疗效，张仲景提出“十枣汤”宜平旦服，空腹药力容易吸收，更利于药力的发挥。张仲景的时间医学理论在临床中有着非常重要的价值，对后世产生极大的影响。

2 中医时间医学的临床运用

中医时间医学最典型的应用是子午流注针法的提出，子午流注针法起源于《黄帝内经》，积累于秦晋时期，形成于金元时代，金元时期何若愚撰写的《流注指微针赋》是最早期的子午流注专著。子午流注针法是根据人体气血流注节律，在固定时间内针刺补泻以提高经络治疗的敏感性，利用时间治疗的相对特异性，扶正祛邪，提高疗效。韩振翔等[1]将150例缺血性脑卒中患者随机分为子午流注组和循经取穴组，子午流注组在循经取穴的基础上，按照纳甲法逐日按时开穴，观察患者运动症状评分和神经功能缺损改善情况，结果提示，子午流注组运动症状评分和神经功能缺损改善情况均较循经取穴组有明显改善。中医时间医学被越来越多医者用来治疗疾病，比如AS、膝骨关节炎、月经病、慢性阻塞性肺病、高血压等[2-3]。

3 AS的中西医认识

3.1 西医认识 AS是一种以脊柱强直、骶髂关节慢性炎症为主要特点的自身免疫性疾病，主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，临床表现为腰骶、脊柱或骶髂关节的疼痛及晨僵。本病好发于20～30岁的年轻人群[4]，男性多于女性，男女比例约为2∶1～3∶1，女性发病较缓慢，而且病情较轻。本病起病隐匿，病程较长，具有极高致残率。西医对AS病因认识还不明确，近年来，分子模拟学说从不同的角度全面解释了发病的各个环节，大多数学者认为，AS与遗传、感染、免疫、环境因素有关。

3.2 中医病因病机 AS属中医学“痹证”范畴，古人称之为“骨痹”“大偻”“竹节风”等。中医对AS的最早认识来源于《黄帝内经》，《灵枢·经脉第十》曰：“项如拔，脊痛，髀不可以曲……腰似折。”形象描述了AS的基本病态。《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可动摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间。”督脉为阳脉之海，寒邪侵袭督脉，损伤肾阳，阳气受损，不能温养全身，督脉寒凝，气血留滞，不通则痛，则出现脊柱及腰背部疼痛，导致不能随意转侧。《素问·痹论篇》曰：“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”肾主骨生髓，骨痹不愈容易损伤肾脏。《素问·阳气通天论篇》曰：“阳气者……，开阖不能，寒气纵之，乃生大偻。”阳气主司腠理开合，阳气亏虚，则表虚不固，腠理开合失调，寒邪乘虚侵袭人体，寒性凝滞，闭阻经脉，乃形成大偻。近代医家认为，AS发病是督脉空虚、阳气不足，督脉失于温养，阳虚卫外不固，風、寒、湿邪气侵袭机体（以寒为主），寒主收引、凝滞，寒邪侵袭肾督，损伤肾阳，气化不利，痰湿内生，经脉闭阻，气血运行不利，瘀血内生，痰浊、瘀血结于肾督，形成大偻。

《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，猝然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚也，故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·刺法论篇》又言：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”指出发病必因正气亏虚，正虚不能抵御外邪，外邪方能乘虚侵入人体而发病。《素问·八正神明论篇》曰：“以身之虚，而逢天之虚，两虚相感，其气至骨，入则伤五脏。”正气亏虚，恰逢邪气亢盛，邪气乘虚侵袭人体，两虚相感，内外合邪，伤及骨髓，出现骨痹，痹证日久不愈，损伤脏腑。故AS以肾精亏虚为本，复感寒湿为标，邪正纷争，邪气闭阻经脉，经脉不通，出现AS。焦树德[5]认为，AS 系由肾阳亏虚，风、寒、湿邪乘虚内袭所致。彭江云[6]认为，肾亏督寒为本病关键病机，治疗应以补肾强督为主要原则;AS的辨证分型以寒证居多，急性发作期以湿热瘀等实证表现为主，缓解期临床表现亦以寒证为多，故补虚散寒治疗AS的疗效显著。《严氏济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也。”

4 督灸的中医原理

《灵枢·官能》言：“针所不为，灸之所宜，上气不足，推而扬之，下气不足，积而从之，阴阳皆虚，火自当之，……经陷下者，火则当之，结络坚紧，火所治之。”明确指出了艾灸的适应症。

《素问·骨空论篇》曰：“督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营。”经脉所过主治所及，经穴所在主治所及，督脉的循行路径和AS发病累及部位基本上相吻合，通过经脉的近治作用，可以用来治疗本病。《素问·骨空论篇》曰：“督脉起于少腹，以下骨中央……上额交巅，上入络脑，还出别下项，寻肩膊内，侠脊抵腰中，入循膂络肾属膀胱。”督脉为奇经八脉之一，行于背部，与手足三阳经及阳维脉相交，阳脉之总纲，为“阳脉之海”。具有调节全身气血，主导一身阳气功能活动的作用。且督脉起于胞中，胞中位置与命门（肾间学说）基本一致，主元阳，连于肾，与太阳相表里，命门火气不足，太阳运气为寒水，同气相感，受寒则容易内客;督灸主要施灸于人体的督脉，督脉为阳脉之海，督灸可助正气以抗邪，能将沉寒透出。《备急千金要方·灸例第六》曰：“脊背者，是体之横梁，五脏之所系着，太阳之会合。”脊柱为人体五脏所系着之处，为太阳经脉经过之处，阳气充盛，艾灸具有温通经脉的作用，可以温通经络之阳气，通过振奋阳气使体内阳气充沛，风寒得以驱散，故督灸可壮阳以驱邪。例如，崇氏督灸在督脉脊柱段（大椎至腰俞）进行隔药发泡灸，主治AS（肾阳虚证尤宜）[7]。

5 结合督灸论述中医时间医学在AS治疗中的体现

脊柱强直是AS的症状之一，中医学认为，脊柱强直的主要原因是膀胱经气化不利，痰饮内生，流注于经络，阻滞气血经脉的运行，气滞血瘀，不通则痛，进而导致脊柱活动不利。肾主水，膀胱主气化，两者共同参与津液代谢相关，膀胱与肾相表里。督灸用姜、蒜等物质铺于背部督脉与膀胱经皮肤表面，姜能散寒温阳，蒜能解毒消肿止痛，姜、蒜可以通过皮肤吸收作用于人体;灸法可以温阳，开太阳之腠理，使阳和敷布，沉寒渐渐透出，以缓解AS症状。督灸具有温通经脉、温阳化饮等作用，配合中医时间医学的指导，取膀胱与肾经主令的申、酉配合