术后抗生素应用

术后抗生素应用

目前对于应用抗生素治疗的持续时间存有争议（40，147）。早期文献建议进

行术中培养以直接选择抗生素，然后持续静脉滴注抗生素直到伤口愈合（19，37）。近

期研究显示在清创时对开放性骨折伤口进行常规培养的做法并不具有效价比 （2，29）。作者的临床实践是在清创前后不对任何伤口进行细菌培养。和伤口

闭合后的使用方法一样，在最初和随后的所有清创术后使用抗生素48小时。

这通常转化为在早期出现和清创术后2～4天内给予病人抗生素治疗。如果出

现感染或伤口流液的表现（任何时候），应该对伤口进行细菌培养并依据培养细

菌的类型给予治疗（148）。

抗生素骨水泥念珠许多抗生素可以和聚甲基丙烯酸甲酯（P M M A）混合而不丧失自身的灭菌作用。它们以一定比例侵入，足以在周围液体和组织中达到杀菌浓度（149）。浸有抗生素的P M M A药珠在III 型创伤中可以提供高浓度抗生素，而全身应用抗生素在边缘已血管化的软组织和骨内达不到这种浓度（150）。商业加工的抗生素药珠容易获得；然而其临床应用有限（151）。目前，抗生素药珠常规在术中手工配制。作者首选使用2.4g妥布霉素或1g万古霉素粉末混合40g的P M M A 骨水泥。把混合物放入一个小球模型，制作出由多股不锈钢丝或不吸收缝线连起来的一串直径

为6m m的串珠。可以单独包装串珠并使用环氧乙烷气体灭菌。当早期伤口开放时，

可以应用一个可透氧薄膜（Op-site）覆盖伤口（表12-10）。然后，在后来反复

的冲洗和清创中，当需要时移除并更换药珠直到伤口闭合。

Ostermann 等（152）报道了使用念珠球技术作为肠外静脉滴注抗生素的补充。他们将结果与157例仅在全身使用抗生素的开放性骨折病例的结果进行比较，报道指出念珠球治疗组（尤其是在IIIB 型开放性骨折）的感染率存在有显著统计学意义的降低。对照组的感染率为39％，而使用念珠球组的感染率为7.3％。Keating 和同事（153）报道了相似的结果。

这种方法在局部伤口所形成的抗生素浓度高于只使用非肠道途径组的浓度。

但妥布霉素在局部组织的浓度高于400μg/m L，而研究发现这对于组织培养的成

骨细胞存在毒性作用（154，155）。现在并不十分清楚使用念珠球技术伴发延迟

愈合或骨不连的发生率。对于开放性骨折的治疗，念珠球技术仍然是一个很有价值的选择；但是同样需要与治疗创伤的其它方法进行对照研究。

图12-10抗生素念珠球应用的图片说明。在对伤口清创之后，在缺损处放置一串抗生素念珠。

缺损本身被可透氧薄膜覆盖，这种薄膜允许血清通过并聚集在缺损处。血清的高浓度抗生素浸润局部骨折环境。

近期在应用生物可降解抗生素植入物治疗骨髓炎方面的发展可能会改变在开放性骨折中局部传输抗生素和骨愈合的已有方法（156）。P M M A串珠需要最终移除，而且需要实施骨移植来填充残留的结构性骨缺损，因此应该进行阶段性操作。新的骨诱导材料，例如浸有妥布霉素的硫酸钙α-半氢氧化物，在进行敷料包裹骨缺损的同时也为局部的抗生素释放提供了条件（157）。

在一个近期的前瞻性研究中，McKee 等使用浸有妥布霉素的硫酸钙作为局部的抗生素释放装置。25例确诊为骨髓炎的病人有23例的感染（157）被成功清除，9例游离骨缺损全部治愈，16例骨不连有14例完成愈合。Beardmore 等（158） 在急性污染的山羊胫骨缺损中检测了脱钙骨基质与浸有妥布霉素的硫酸钙结合

的结果。无治疗的对照组和仅使用脱钙骨治疗组的髓腔菌落计数相似。对使用妥

布霉素浸泡的P M M A或结合脱钙骨基质及妥布霉素浸泡的硫酸钙治疗的胫骨进

行培养，结果没有发现细菌的生长（158）。没有在人开放性骨折中使用具有

骨诱导和骨传导性的生物可降解植入物的报道。然而，上述研究中对急性感染和

慢性感染骨缺损的成功治疗保证了以后在开放性骨折中对这些装置的研究。