不典型肝脓肿误诊为原发性肝癌一例

肝脏而致 细菌性肝脓肿 ， 如皮肤感染、 败血症 、 细菌性心 内膜
炎 、 吸 道感 染 、 呼 中耳 炎 等 ；３ 门静 脉 血 源性 感 染 ： （） 胃肠 道 化
Ｇ 谷氨酰转移酶 ２０ Ｕ Ｌ 碱性磷酸酶 １４Ｕ Ｌ 乳酸脱氢酶 一 ７ ／ ， ６ ／ ，
２ ２Ｕ Ｌ Ｆ ． ６ ／ 。Ａ Ｐ２ ５ Ｌ Ｃ １９６ ． Ｕ Ｌ； 功 能 基 本 正 ， Ａ ９ ８ ９Ｉ／ 肾 常 。心 电 图 、 ｘ线 胸 片 无 异 常 。
不 典 型 肝 脓 肿 误 诊 为 原 发 性 肝 癌 一 例
张磊 钱 国 军
数仅 １ 。 次
患者男 ，０岁 ， 右上腹胀 痛不适 ２周余 ， Ｔ发现左肝 ６ 因“ Ｃ 占位 ５ｄ 人 院。患者于 ２周前无 明显诱 因右上腹 部胀 闷、 ” 胀 痛， 疼痛无放射性 ， 热乏力 伴寒 战 ２ｄ 体 温最 高 ３ ． 发 ， ８ ７℃ ，
特殊不适 症状 ， 精神状 态较差 ， 食欲较 差 ， 睡眠欠佳 ， 大小 便
正 常 ， 重 无 明显 变 化 。查 体 ： ７ ０℃ ， ０次／ｎｎ Ｒ １ 体 Ｔ３ ． Ｐ９ ｆ ， ６ ｊ 次 ／ ｉ，Ｐ Ｉ２ ７ ｉ Ｈ 。腹 软 ， 压 痛 、 跳 痛 ， 脾 肋 下 ｍｎ Ｂ １／ ８ｍｌ ｇ ｌ 无 反 肝
区域 内抽出有恶臭的黄 白色脓 性液体 １ ｌ 甲硝 唑溶液 清 ５ｍ ，
洗 以稀释积脓 ， 直到 抽出液 体清亮 为止 ， 超声 引导 下治疗 次
Ｄ Ｉ１． ８７ ｃ ａｊｉ ｎ １７ －７ ５ ２ １ ．２ ０ ４ Ｏ ：０ ３７ ／ ｍ ．．ｓ ．６ ４０ ８ ．０ ０ ．７ ｓ １
致 病菌 ： 细菌性肝 脓肿 常见 的致病 菌有 大肠杆 菌 、 炎 肺
克雷伯杆菌、 链球 菌 、 金黄 色葡萄球 菌等 。近年来 由于厌 氧
菌培养技术 的进步及推广应用 ， 在普通培 养阴性 的细 菌性 肝
脓肿 中 ， 需氧性链 球菌 、 弱 杆菌 、 状芽孢 菌也有 发现 。 微 脆 梭
中华 临床 医师 杂 志 （ 子版 ）Ｏ １ １月第 ５卷第 ２期 电 ２ｌ 年
Ｃ ｉ ＪＣｉｉａｓ Ｅｅｔ ｎｃＥ ｉｏ ） Ｊ ｕｒ ５２ １ ， ｏ． ， ｏ２ ｈｎ ｌ ｃ ｎ （ ｌ ｒ ｉ ｄｔ ｎ ，ａ ａｙ１ ，０ １Ｖ １５ Ｎ ． ｎｉ ｃｏ ｉ ｎ
脓肿早期影像 图像与肝恶性肿瘤 （ 特别是小肝癌） 相似 ， 因此
脓性病变如坏疽性 阑尾炎 、 痔感染 、 菌性 痢疾 、 细 溃疡性结肠 炎等 ；４ 腹部 创伤 ： （） 除肝脏直接受刀 、 枪弹伤外 ， 交通意外导 致 的肝 区挫伤也可引致发病 ；５ 隐源性 ： （） 尚有少数细菌性肝
结合病史及各项检查 结果 ， 初步 诊断 ： 占位 （ 肝 肝脓肿 ？
同时 ， 多项研究证实肺 炎克 雷伯杆 菌 已经取代 大肠埃 希菌 ， 成为细菌性肝脓肿 的主要致病菌 。肺炎克 雷伯杆菌属革
兰阴性菌 ， 占细菌 性 肝 脓 肿 的 ３ ％ 一 ５ 。该 类 肝 脓 肿 按 照 ０ ６％
病理变化过程 可 分为 脓肿 炎症 期 、 块形 成 期和 机化 形成 肿
未及 ， 区叩击痛 （一） 移动性浊音 （一） 肝 ， 。血常规 ： Ｃ １ ． ＷＢ ０
５ ×１ Ｌ． ＢＣ ４． ９ Ｘ １ ／Ｌ， ３ ／Ｌ， Ｌ ８ ０ ／ Ｒ ９ ０ Ｈｂ １ ９ ｇ Ｐ Ｔ ２ ８× １ Ｌ， ０／
菌性肝脓肿 的主要病 因 ， 如肝 内外胆 管结石 、 化脓 性胆 管 炎、 胆囊炎 、 急性胰腺炎 ；２ 肝动脉血源性感染 ： 内任何器 （） 体
性， 诊断为原发性肝 癌。来 东方 肝胆外 科 医院进一 步诊 治。 发病 以来 ， 无皮肤巩膜黄染 ， 呕血 、 无 黑便 ， 伴寒战 、 高热 ２ｄ ，
无 恶 心 、 吐 ， 咳 嗽 、 痰 、 血 、 闷 、 短 、 频 、 急 等 呕 无 咳 咯 胸 气 尿 尿
５ｄ后 患者 生 命 体 征 平 稳 ， 复查 血 常规 ： Ｃ ６ １ ＷＢ ． ０Ｘ
原发性肝癌 ？。因患者无 慢性肝 炎病史 ， 肝两对半 全 阴 ， ） 乙 且 发 病 时 间短 ， 因此 诊 断 为肝 脓 肿 可 能 性 大 。遂 于 入 院 后 第 ３天行 ＭＲ 检查 ， 现 （ １ ： 脏 横 轴位 Ｔ ｗＩ 中肝 叶 团 Ｉ 表 图 ）肝 １ 示
脓肿 的发病原 因不 明， 称之 为隐源性 或隐匿性肝脓肿 ｊ 。
期 ， 同时期影 像 图像 各有 特点 。脓 肿炎症 期边界 较模 糊 ， 不
呈现实质性边界欠清楚的肿块 ； 肿块形成 期可见病灶 内呈蜂 窝状小 暗区 ， 多呈混合性肿块 ； 机化 形成期脓腔 缩小 ， 暗区消 失 。该病例早期 ｃ Ｔ表现 ： 肝左 内叶不规 则病 灶 ， 内可见 其 分隔， 边缘不清。而人院后行 ＭＲ 检查 ， Ｉ 肝脓肿在不断进展 ，
官 或 部 位 的化 脓 性 病 灶 、 血症 的 细 菌 都 可 能经 肝 动 脉 到 达 菌
Ｎ７ ．％ 。尿常规正 常。大便 常规 ： 见脓 细胞 ， ７ ７ 未 大便 隐血
（一 ） 乙 肝 两 对 半 ：全 阴 性 。 肝 功 能 ：总 胆 红 素 。 １． ￣ ｏ Ｌ 直 接 胆 红 素 ６ ５９ ｍ ｌ ， ／ ．７ ￣ ｏ Ｌ，间 接 胆 红 素 ｍｌ ／ ９￣ ｏ Ｌ 白蛋 白 ３ ． ／ ， Ｌ １９ Ｕ Ｌ Ａ Ｔ２ ． ／ ， ｍｌ ， ／ ７ １ｇ Ｌ Ａ Ｔ４ ． ／ ， Ｓ ３ １Ｕ Ｌ
容 易误 诊 。
性肝癌 。（ ） ４ 肝血管瘤及 肝囊肿 ： 两者 均为肝脏 的常见 良性 占位性病变 ， 但一般 不伴 肝炎及 肝硬化 ， 血管瘤 超声下 常 肝 见病变内有筛 网状图像 ， 周边呈花环样改变 ， 增强 Ｃ Ｔ可见造 影剂 自周 边逐 渐向中心充填 ； 肝囊肿超 声下为液性 暗区。本 例可排 除。（ ） ５ 肝包 虫病 ： 泡状棘球 蚴病也 可变 为实质性 占 位， 但该病常有疫区牛 、 、 羊 狗等接触史 ，Ｔ和超声 下虽呈 实 Ｃ 质性但多伴有钙化 ， 本例患者居住在城市 ， 中无 宠物饲养 ， 家 未到过疫 区， 有肝炎背景 ， 结合 Ｃ Ｔ和超声 图像 特点可排 除 。 诊断难点 ： 脓肿 随 着抗 生 素 的广泛 应用 和感 染 途径 的变 肝
结合本例患者病情 ， 细询 问病史 ， 者发病 前无胆 道 详 患 疾病史 、 呼吸道 感染 、 急慢性 腹泻 症状 、 痔疮感 染 等明确 病
因， 同时 影 像 学 检 查 也 未 显 示 肝 内外 胆 管 结 石 及 炎 症 。 因 此 ， 例患者为隐源性感染 。 此
块状 以低信号为主信 号影 ， 边界欠 清楚 ， 围见晕 状略低 信 周 号影 ，２ 呈不均匀 高信号 ， Ｔ ＷＩ 内见 蜂窝状 极亮信 号 ， 病变 范 围约 ６ ０ｃ ６ ９ｃ 增强后动脉期病灶边缘 明显不均 匀强 ． ｍ× ． ｍ； 化， 门脉期 、 延迟期边缘及分 隔强化呈 略高信号 ， 病灶 内见多 蜂窝状 低信 号影 。另外见肝 内弥漫性微小 Ｔ ＷＩ 高亮信号 ２ 极 影， 边缘锐利 ， 增强后无强化 。诊断 ： 中肝 叶占位 考虑肝脓肿 可能 ， 建议治疗后复查。肝 内多发性微小囊 肿。后 于第 ３天 下 午在 超 声 引 导下 经 皮肝 脓 肿 穿 刺 引 流 ， 右 叶 膈 顶 见 肝 ６ ｌ ５ ｉ杂乱 回声 区（ ２ ， ９ｌ ／ ｍ× ３ｍｌ ｌ 图 ） 部分呈无 回声 ， 边界欠清 晰 ， 回声 不均匀。患者取平 卧位 ， 内 局麻后行 肝穿刺 ， 于上述
中 华临 床 医师 杂 志 （ 电子 版 ）０ １ １月第 ５卷第 ２期 ２１ 年
Ｃ ｉ ｌ ｉａｓ Ｅｅｔ ｎｃＥ ｉｏ ）Ｊ ｕｒ １ ， １ ， ｏ． ， ｏ２ ｈｎＪＣｉ ｃ ｎ （ ｌｃ ｏｉ ｄｔｎ ，ａ ａｙ ５２ ｌ ￣ １５ Ｎ ． ｎｉ ｒ ｉ ｎ ０
・
病 例 报告wenku.baidu.com・
ｌ Ｏ ／Ｌ， ＲＢＣ ８３ ０ ４． Ｘ １ ／Ｌ， １ １ ／Ｌ， Ｈｂ ３ ｇ ＰＬＴ ９ × １ ， ２５ ０ ／Ｌ Ｎ
７．％ ； ７ ３ 超声复查 脓 腔消 失 。肝脓 肿 抗 炎对 症 治疗 恢 复 良
好 ， 到 了预 期 的效 果 和 目的后 出 院 ， 回家 后 每 ５～７ｄ当 达 嘱 地 医 院 复查 超 声 ， 要 时 可 再 做 穿 刺 ， 必 出院 后 ２个 月 随 访 ， 患 者 当 地查 Ｃ Ｔ提 示 脓 肿 吸 收 ， 钙 化 灶 。 见 讨论 肝 脓 肿 的 原 因 ： １ 胆 道 逆 行 感 染 ： 是 近 年来 细 （） 这
灶， 其内可见分隔 ， 边缘不清 ， 密度不 均 ， 不均匀强化 、 间隔 强化 。考虑肝 占位 （ 质待定 ） 性 。进 一步查 Ａ Ｐ １８ Ｆ ． １ Ｌ ，
Ｃ １９５ ． ／ Ａ Ｊ ６ ／ ， Ｓ ５Ｕ Ｌ 乙 肝 两 对 半 全 阴 Ａ ９ １２Ｕ Ｌ， Ｉ ６ Ｕ Ｌ Ａ Ｔ３ ／ ， Ｔ
疗 ３ｄ 具体用药不详 。经治疗 体温降至正常 ， ， 右上腹胀痛消
失 。后 入 当地 医 院 门诊 查 腹 部 Ｃ Ｔ提 示 ： 左 内 叶 不 规 则 病 肝
红细胞 ６～１ ０个／ Ｐ Ｈ 。抽 出脓液 ４ ｄ后培养 出肺炎 克雷伯菌 亚种 ， 药敏结果 ： 阿莫西林／ 克拉 维酸 、 孢他 啶、 丙沙 星 、 头 环 头孢呋辛 、 头孢 曲松钠 、 头孢吡肟 、 亚胺培南 、 庆大霉素 、 复方 新诺 明等敏感 ； 哌拉西林 中敏 ； 阿莫西林 、 替考 西林耐药 。最 后诊断为细菌性肝脓肿 ， 同时说 明之前 的治疗有效 。
患 者无 慢性 肝炎 及 慢 性 腹 泻 病 史 ， 社 区 医 院行 抗 炎 对 症 治 人
从初 步 诊 断 确 立 起 ， 疗 上 给 予 头 孢 曲松 钠 ２ ｇ× 治 ２次／ 、 ｄ 奥硝 唑 ０ ５ｇ ． ×２次／ ｄ抗炎治 疗。 同时给予保 肝 、 对
症 综 合 治 疗 。脓 液 涂 片 未 找 到 阿 米 巴 原 虫 ， 细 胞 满 视 野 ， 白
治疗方案 ： 细菌性肝脓肿必须早期诊断 ， 积极 治疗 ， 时 及 引流肝脓肿 中的脓 液 。过去 多沿 用手术 治疗或 在 临床上应 用大量抗生素治疗 。 目前 以超声 引导经皮 穿刺 抽 吸术 与置 管引流术最为常用 ， 效肯定 。对 于较 小 的肝 脓肿 （ 径 ≤ 疗 直 ５ｃｑ 穿刺抽吸治疗 ； ｎ） 对于较大 的肝脓肿 （ 直径 ＞ ｍ） 一次 ５ｃ ， 抽吸难以完全排 尽 ， 置管 引流 。该方 法治疗 肝脓 肿方便 、 需 快速 ， 可动态观察 ， 开重要脏器及 大血管 ， 避 避免针尖刺 破脓 肿 壁 时 而 引起 腹 膜炎 或穿 刺点 较 高 引起 的脓 胸 、 胸 － 。 气 ｏ Ｊ 同时 ， 根据 中华医学会外 科学组 《 应用抗 菌药 物防治 外 科感染 的指导 意见》， 无 明确 细菌学诊 断之 前可 先行经 验 在 治疗 ：１ 怀疑胆源性或其他腹腔源性肝脓肿 ， （） 可首先针对 大 肠杆菌 、 炎克雷伯杆 菌等选用 广谱 青霉 素如 哌拉西林 、 肺 三 代头孢 的头孢哌酮和头孢 曲松 。这些抗 生素经肝脏排 泄 ， 在 肝组织 和胆 汁中的浓度 高出血 清浓度 １ 以上 ， 铜绿假 ０倍 对 单胞菌也有较强 的杀菌 活性。 同时应加用 抗厌 氧菌 药物 甲 硝唑或替硝唑。二代头孢菌 素和 氨基糖 苷类 （ 大霉素 、 庆 阿
作者单位 ：２ ０ ３ 上海 ， ０４８ 东方肝胆外科 医院超声介入科
通讯 作 者 ：钱 国 军 ，ｍａ ： ｓ ｓ ａｃｒ Ｅ ｉ ｑ ＠ ｉ ．ｏ ｌ ｎ ｎ
Ｔ ＷＩ ２ 呈不均匀高信号 ， 内见蜂窝状极 亮信号 ， 是从脓肿 炎症
期 向肿块形成期 过渡 阶段 的图像 。因为肺炎 克雷 伯杆菌 肝