脑卒中康复治疗病历

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脑卒中康复治疗病历

脑卒中康复治疗病历病历：脑卒中康复治疗姓名：×××住院号：性别：女年龄：55床号：职业：家庭住址及联系诊断：脑梗塞导致偏瘫侧右侧，患者于××××-××-××在×××××XXX治疗5个月后转入我院进一步康复治疗。

既往病史及个人史：高血压2级。

入院时间：并发症或合并症：出院时间：入院/评估人：×××病情描述：患侧肩关节疼痛（NT）半脱位，失语。

上肢屈肘肌2级，手指屈肌2级。

下肢屈髋肌1级，伸膝肌2级。

肱二头肌张力1级，手指屈肌张力1+。

股四头肌张力1级。

认知（MMSE）：入院Ⅲ预计住院日：8周实际住院日：10周出院/评估人：×××病情描述：肩关节半脱位，失语。

上肢屈肘肌3级。

下肢运动功能Ⅲ级。

踝阵挛、髌阵挛。

单腿站立浅感觉、深感觉。

坐位平衡Ⅱ级，站位平衡Ⅰ级。

行走左右减退3分钟。

MBI总分125分，出院后为54分。

主要功能障碍：右侧肢体运动功能障碍，失语，配合程度差。

出院目标：室内辅助下治疗性步行ADL50分。

训练注意事项：床椅转移训练及坐位平衡训练过程中注意保护防止摔跤，肩关节半脱位注意保护周次。

治疗内容：第1周目标：1.教会病人家属病人正确的体位摆放。

2.辅助完成转移。

3.床上辅助完成翻身。

第2周目标：1.独立转移训练。

2.床上翻身坐起训练。

3.健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。

4.下肢双桥运动。

5.坐位平衡训练。

第3周目标：1.独立转移训练。

2.坐位平衡训练。

3.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动，使用健手吃饭。

4.下肢双桥运动，股四头肌肌力训练，引导患侧髋关节运动。

5.床上翻身坐起训练。

第4周目标：1.站立平衡训练。

2.上肢肱三头肌肌力训练，健肢带动患肢活动，引导患侧肩胛带运动。

脑卒中患者完整病历案例

脑卒中患者完整病历案例脑卒中患者完整病历案例病人，男性，70岁，退休工人，因突发性左侧肢体无力、口眼歪斜，就诊于当地医院。

诊断为脑卒中后，口服阿司匹林，脑保护、营养支持治疗，病情进一步加重后转入我院。

入院后经初步检查，患者Glasgow昏迷评分为9分，左侧肢体肌力1级，深感觉和浅感觉均存在障碍，左侧口角歪斜，言语不清，口干，头晕。

神经影像检查如下：头颅CT示右脑半球内出血占据大部分右侧脑室，脑干向左侧移位并压迫，胶质纤维条缺失。

病变早期，颅内治疗效果欠佳。

因入院时昏迷状态较重，先给予对症支持疗法治疗，包括抗脑水肿、降颅压等治疗措施。

在危急阶段治疗后，患者恢复的比预期的要快，和他的家属积极配合治疗。

我们为患者制定了一份个性化的产后护理计划，以确保他获得最佳的康复结果。

康复方案的内容包括：评估功能状态，制定个性化计划，给予物理和职业康复治疗以及心理康复支持等。

在治疗过程中，我们还采用了各种方法来预防和控制并发症。

为了预防深静脉血栓形成，我们使用了机械预防措施和药物预防措施，包括持续性挤压袜和低分子肝素注射。

我们还提供了一些饮食和营养方面的建议，以确保患者的营养需求得到满足。

在康复期间，我们对患者进行了各种评估，并根据他的症状和进展制定了个性化治疗计划。

我们还为他提供了物理治疗、语言治疗、职业治疗、康复护理和社会支持等服务。

我们的康复团队与患者的家庭密切配合，以患者为中心的治疗模式来改善他的功能状态和生活质量。

最终，在我们的努力下，患者的病情得到了很好的控制和改善。

我们还向他的家属提供了康复指导和建议，以帮助他们更好地照顾患者。

在出院前，我们还组织了康复评估，确保患者能够正常生活并保持其独立性。

通过这次的脑卒中康复治疗，我们深刻认识到，除了对病情进行有效的治疗外，更重要的是提供全方位、个性化的康复护理服务，使患者在恢复中获得最大程度的康复效果。

脑卒中病历模板

脑卒中病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。

联系电话，XXXXXXXXX 就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者自述XX年XX月XX日XX时XX分突然出现XX症状，包括XX，XX，XX等，持续XX分钟/小时/天。

现病史。

患者XX年前曾有XX疾病史，曾在XX医院进行过XX治疗，具体治疗方案为XX。

近期有无XX疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

既往史。

患者有无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等既往史，有无手术史，输血史等。

个人史。

患者有无吸烟、饮酒等不良生活习惯，有无家族史，如高血压、糖尿病、脑卒中等。

体格检查。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

神经系统检查，生理反射、病理反射、感觉、运动、语言等方面的检查结果。

其他系统检查，心、肺、腹部等系统的检查结果。

辅助检查。

包括但不限于，血常规、生化指标、凝血功能、头部CT/MRI、脑血管彩超等。

诊断。

脑卒中类型（出血性/缺血性）、病情严重程度（轻、中、重）、合并症（如脑水肿、脑梗死等）。

治疗方案。

药物治疗，包括药物名称、用法、用量等。

手术治疗，如有手术治疗，包括手术名称、手术部位、手术时间等。

护理措施，包括卧床休息、营养支持、生活护理等。

预后评估。

对患者病情的预后评估，包括康复时间、康复程度等。

随访计划。

包括复查时间、复查项目、注意事项等。

注意事项。

包括用药注意事项、饮食注意事项、生活护理注意事项等。

签名。

主治医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上为患者病历记录，如有不足之处，欢迎指正。

脑卒中康复病例汇报精选版PPT课件

保持合理的饮食和充足的休息，有助于提高患者的身体状况和康复效果。
对患者及家属的指导建议
定期进行康复评估
患者及家属应定期到医院进行康复评估，了解患者的康复进展和存在的问题，以便及时调
整康复方案。
学习康复知识
患者及家属应积极学习脑卒中康复的相关知识，了解康复过程中的注意事项和技巧。
积极参与康复训练
病情诊断
主要症状
左侧肢体偏瘫，言语不清，吞咽困难，认知障碍
诊断结果
脑梗塞导致的右侧脑组织坏死，左侧大脑中动脉狭窄
诊断时间
XXXX年XX月XX日
治疗方案
01
02
03
药物治疗
抗血小板聚集、降脂稳定斑块、改善脑循环等药物治疗
康复治疗
物理疗法、作业疗法、言语疗法、认知疗法等综合康复治疗
手术治疗
左侧大脑中动脉狭窄支架植入术（待评估）
02
康复过程
康复目标设定
短期目标
在康复初期，设定短期目标以帮助患者恢复基本的生活自理能力，如独立进食、穿衣、洗漱等。
长期目标
在康复的中后期，设定长期目标以促进患者全面恢复，包括回归工作、学习和正常生活。
康复计划实施
物理治疗
通过运动疗法、物理疗法等手段，改善患者的肌肉力量、关节活动度和平衡能力。
患者及家属应鼓励患者积极参与康复训练，帮助患者克服困难，提高康复效果。
关注患者的心理状态
患者及家属应关注患者的心理状态，及时发现并处理患者的
焦虑、抑郁等心理问题。
对康复治疗的展望
进一步优化康复治疗方案
随着医学技术的不断进步，脑卒中康复治疗方案也在不断完善。未来，需要进一步优化康复治疗方案，提高康复效果。

脑卒中病历报告书写范文

脑卒中病历报告书写范文姓名：张某性别：男年龄：60岁诊断：脑卒中住院号：20210511入院日期：2021年5月11日临床表现及初步诊断：患者主诉头痛、右侧肢体无力、言语不清2小时，入院时神志清楚，出现右侧肢体软弱无力，步态不稳，右侧面部肢体感觉减退。

查体时发现患者右侧上下肢肌力Ⅰ级，腱反射减弱，病理征阳性。

神经影像学检查结果显示左侧大脑半球梗塞，初步诊断为脑卒中。

既往病史：患者有高血压和高血脂病史超过10年，曾多次出现头痛、头晕、心悸等症状，但未进行规范治疗。

无高热、寒战、嗜睡、畏光、出汗过多等症状，无外伤或感染史。

无糖尿病、冠心病及脑梗死家族史。

个人史：患者吸烟史超过30年，约每天烟量20支，未烟戒。

饮酒史不详。

家庭史：患者二度亲属无类似疾病，家族中无明确遗传疾病。

查体结果：神志清楚，嗜睡，瞳孔对光反射正常。

口唇略发绀，中度呼吸困难，心率漏搏，心音稍弱。

心肺听诊无明显异常，肺部呼吸音正常。

腹部轻压痛，肝脾顺利。

四肢生长发育正常，关节无红肿畸形，大小关节活动度良好。

双下肢水肿程度轻度。

辅助检查结果：血常规：白细胞计数为12 ×10^9/L，红细胞计数、血红蛋白和血小板计数正常。

C-反应蛋白、肝肾功能、凝血功能及尿常规等指标正常。

颅脑CT检查：显示左侧大脑半球梗塞，未见明显脑出血。

心电图：窦性心动过速，ST段轻度下移，T波改变不明显。

初步诊断：60岁男性，高血压、高血脂病史超过10年，恶习长期吸烟，入院时出现脑卒中症状，经神经影像学检查诊断为左侧大脑半球梗塞。

治疗计划：1. 纠正水电解质紊乱，保持水、电解质平衡。

2. 给予抗血小板、抗凝治疗，控制血压、血脂等。

3. 康复治疗：包括语言康复、肢体功能康复和认知康复。

目前病情稳定，经过。

治疗病历模板(脑卒中)演示教学

治疗病历模板(脑卒中)南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄 64 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*23.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。

（3）高热患者禁行康复治疗。

（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。

（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。

二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：日期：南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：年龄：64岁家庭住址：江苏省婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫目前临床情况:患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。

无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。

查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。

康复科脑卒中病例讨论记录

康复科脑卒中病例讨论记录1、一般资料：吕某某女46岁20xx年11月11日因“头昏、头痛8+年，突发加重伴意识障碍2+小时”。

2、入院诊断：1、左侧基底节区脑出血、脑疝形成2、高血压病3级极高危3、入院病史：：入院前8+年，患者无明显诱因出现头昏、头痛，无耳鸣、视物旋转，无颈项强直，无四肢僵硬及麻木，无晕厥、一过性黑朦、意识障碍及大小便失禁，无恶心、呕吐，无胸闷、心前区疼痛，无心悸、气紧，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，遂到当地医院治疗，诊断为高血压，经降压治疗后症状缓解（具体用药不详）。

2+小时前患者头晕、头痛加重并出现意识障碍，呼之不应，失语伴呕吐，呕吐出黄白色胃内容物，无四肢抽搐，无大小便失禁，无畏寒、发热等不适，遂急诊送入我院，急诊行头颅CT检查示：脑出血、脑疝形成，以“脑出血”收入我科。

患病以来，患者呈浅昏迷状态，未进食，小便正常，体重无下降。

4、入院查体：：体温36.1℃，脉搏61次/分，呼吸17次/分，血压211/69mmHg发育正常，营养良好，无病容，浅昏迷状态，查体不能配合。

色泽正常，全身皮肤未见皮疹，未见皮下出血，毛发分布正常，温度，湿度，弹性均正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。

头颅大小正常。

无畸形。

无其他异常。

眼睑正常。

结膜正常。

眼球正常。

巩膜无黄染。

角膜正常。

瞳孔等圆等大，右侧对光反射灵敏，左侧迟钝。

耳廓正常浅昏迷状态，查体不能配合，左侧瞳孔约4mm、对光反射消失、右侧瞳孔约2.5mm、对光反射迟钝，颈阻阳性，右侧肢体肌张力降低、病理征阳性。

5、既往史：平素健康状况：良好；传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史；预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑；否认过敏史；否认外伤史；否认手术史。

脑卒中康复病例汇报精选版

心理干预与辅导
心理疏导
针对患者出现的焦虑、抑郁等心理问题，进行心理疏导和情绪调
节。
家庭参与
鼓励家属参与患者的康复治疗过程，提供情感支持和家庭关怀。
社会资源整合
帮助患者重新融入社会，利用社会资源提高生活质量。
04
CHAPTER
康复效果评价及指标分析
运动功能恢复情况评价
肌力恢复
通过定期肌力测试，患者肌力由入院时的2级提升至4级，显著增强了肢体运动能力。
中期目标
通过康复训练，逐步恢复患者的肢体运动功能、语言功能和认知能力，降低残疾程度。
长期目标
预防脑卒中的复发，提高患者的自我管理能力，促进全面康复。
治疗方案制定
个体化治疗
根据患者的具体病情、年龄、身体状况等因素，制定个性化的治疗方案。
综合治疗
综合运用药物治疗、物理治疗、康复训练等多种治疗手段，以达到最佳治疗效果。
发病时间
2022年5月
症状表现
突发头痛、呕吐、左侧肢体无力、言语不清
诊断结果
治疗过程
右侧大脑中动脉闭塞引起的缺血性脑卒中
紧急溶栓治疗，随后进行抗血小板聚集、降脂、降压等药物治疗，病情稳定后转入康复科进行康复治疗。
康复需求评估
感觉功能
左侧肢体感觉减退，需要进行感觉刺激训练。
认知功能
记忆力、计算力等认知功能下降，需要进行认知康复训练。
03
远程康复逐步普及
随着互联网技术的普及，远程康复将成为一种趋势，患者可以在家中接
受专业的康复指导和训练，提高康复的便利性和效果。
对脑卒中康复的建议和展望
加强早期康复介入
对于脑卒中患者来说，早期康复介入至关重要。建议加强急性期患者的康复评估和治疗，促进患者功能的恢复和减少残疾。

脑卒中康复病例

脑卒中康复病例
以下是一个脑卒中康复病例的描述：
患者姓名：张先生
年龄：62岁
性别：男性
就诊日期：2020年1月15日
医疗历史：
张先生于2020年1月5日突发脑卒中，被送往急诊科进行急诊治疗。

经过MRI检查，确定为左侧大脑中动脉闭塞导致的脑栓塞。

他随后接受了溶栓治疗，成功恢复了血流通畅。

治疗过程：
- 张先生接受了数天的住院观察，在此期间，医生监测他的血压、心率和脑部CT扫描。

- 在康复期间，张先生接受了多科室的评估，包括神经学、康复医学和职业治疗等。

这些评估帮助医生了解他的康复
需求和能力水平。

- 张先生开始进行物理治疗，包括肌肉力量训练、平衡训练、步行训练等。

- 他也接受了言语治疗，以帮助他恢复语言和沟通能力。

- 营养师为他制定了适合脑卒中患者的饮食计划，以控制血液中的胆固醇和血压。

- 张先生的家人也接受了康复教育，了解如何在家中帮助他进行康复训练和日常生活。

康复进展：
张先生在康复期间取得了积极的进展：
- 他的肌肉力量得到了明显提高，他能够独立行走和完成日常生活活动。

- 张先生的言语能力也有所恢复，他能够表达自己的意见和需求。

- 他的血压和血液检查结果显示正常范围内。

建议：
医生建议张先生继续进行康复训练，并保持健康的生活方式，包括均衡的饮食、适度的运动和定期复查。

此外，他还应该继续服用抗凝药物和抗高血压药物，以减少再次发生脑卒中的风险。

这个病例描述了一个脑卒中康复病例的治疗和进展情况。

请注意，每个病例可能根据患者的具体状况有所不同，所以治疗方案和康复进展会因人而异。

脑卒中康复病历书写参考PPT

入院第三天——（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；
以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；
脑卒中康复病历书写
非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；
但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
康复问题
根据康复目标分析康复问题。
康复（出院）目标
在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。
康复计划
根据康复问题制定。
脑卒中康复病历书写
脑卒中康复病历书写
入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；
脑卒中康复病历书写
重点记录可能与此次发病有关的病史
关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人
重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
脑卒中康复病历书写
同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：
每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结；
对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。

脑卒中康复治疗记录书写范文

脑卒中康复治疗记录书写范文
脑卒中康复治疗记录
患者姓名：XXX 性别：男年龄：60岁
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
康复治疗记录日期：XXXX年XX月XX日
主治医生：XXX
康复治疗师：XXX
1. 康复治疗目标：
- 提高患者肌肉力量，促进康复
- 改善患者平衡能力，减少摔倒风险
- 恢复患者日常生活能力，提升自理能力
- 促进患者语言和认知功能的恢复
2. 康复治疗过程：
- 患者在治疗前进行了全面身体评估，包括肌肉力量、平衡能力、语言和认知功能等方面的测试。

- 康复治疗师根据评估结果制定了个性化的治疗计划，包括运动训练、平衡训练、言语训练和认知训练等。

- 治疗过程中，患者积极配合治疗师的指导完成各项训练，包括肌肉力量训练、平衡练习、言语练习和认知训练等。

- 治疗师定期评估患者的康复进展，并调整治疗计划，确保康复治疗的有效性。

3. 康复治疗效果：
- 经过连续XXX天的康复治疗，患者的肌肉力量明显提高，能够完成日常生活中的基本动作，如站立、行走等。

- 患者的平衡能力得到明显改善，减少了摔倒的风险。

- 患者的言语和认知功能也取得了一定程度的恢复，能够与他人进行简单的交流和理解。

- 患者的自理能力得到明显提升，能够自己完成日常生活中的一些简单任务。

4. 其他建议和注意事项：
- 建议患者继续进行康复锻炼，保持良好的生活习惯和饮食习惯，以促进康复效果的巩固和提高。

- 提醒患者及家属注意脑卒中的预防措施，包括控制高血压、高血脂、戒烟戒酒等。

- 建议患者定期复诊，以便及时调整康复治疗计划。

脑卒中等疾病康复治疗病案分析

脑卒中等疾病康复治疗病案分析1000字脑卒中是指脑血管病变导致的，突然发生的一组严重神经系统损害症状。

随着生活方式的改变，人口老龄化程度的加重，脑卒中的发病率也逐年增加，已成为世界性的卫生问题之一。

而对于脑卒中患者来说，康复治疗是非常重要的，本文结合一名脑卒中患者的病例进行分析，以期提供帮助。

病例简介：李女士，女，68岁，因突发言语不清、右半身无力于2020年4月20日入院。

经神经内科医生查体及相关检查，诊断为左侧颅内出血，脑卒中。

入院后经过治疗及康复训练，最终于6月1日出院。

康复治疗方案：对于脑卒中患者的康复治疗，主要是对患者进行神经生理功能训练、体力活动训练、言语训练、日常生活自理训练等方面的康复治疗，以下是李女士主要进行的康复治疗方案：1.神经生理功能训练：因左侧颅内出血导致李女士右半身出现不同程度的运动功能障碍，神经生理功能训练是非常重要的。

根据李女士不同的症状和病情，康复治疗师制定了相应的训练计划，主要包括肢体康复、感觉康复、平衡训练等，通过定期的训练来提高李女士的身体协调性和肌肉力量，帮助恢复运动功能。

2.体力活动训练：对于脑卒中患者来说，身体活动能力的恢复也是非常重要的，可以通过正常活动来控制并减少患者的症状。

康复治疗师根据李女士的身体状况，采用了适宜的体力活动，如步行训练、徒手体操等。

通过定期的训练，有效的提高李女士的身体康复水平和生活质量。

3.言语训练：言语功能的恢复也是脑卒中患者的康复治疗中一个重要的组成部分。

针对李女士的病情，康复治疗师针对性的进行言语训练，采用口语练习、朗读练习、语音水平测试等方法，帮助李女士逐步减轻言语障碍，提高她的口语表达能力。

4.日常生活自理训练：对于李女士来说，恢复日常自理能力也是重中之重，这不仅可以提高康复效果，降低复发率，也可以帮助她更好的回归社会。

因此，康复治疗师尤其注重日常生活自理能力的训练，如衣物穿脱、餐饮自理、洗漱等，通过逐渐恢复这些日常操作技巧，患者也可以有更好的生活质量。

治疗病历模板脑卒中

治疗病历模板(脑卒中)南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄64 入院时间2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*2- 2 -3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。

（3）高热患者禁行康复治疗。

（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。

（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。

二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：- 3 -日期：- 4 -南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：家庭住址：江苏省年龄：64岁婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）目前临床情况:患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。

无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。

查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，- 5 -收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。

脑卒中康复病历模板

脑卒中康复病历模板患者信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•年龄：[患者年龄]•住院号：[住院号]•婚姻状况：[婚姻状况]•职业：[职业]•入院日期：[入院日期]主诉[患者的主诉信息]既往史•[既往疾病史]•[手术史]•[过敏史]•[家族史]现病史[患者的现病史信息]体格检查•一般情况：[患者的一般情况]•神经系统检查：–前庭神经功能：[正常/异常]–大脑功能：[正常/异常]–外周神经功能：[正常/异常]–眼球运动功能：[正常/异常]–肌力检查：[正常/减弱/完全丧失]–肌张力检查：[正常/轻、中、重度异常]–感觉检查：[正常/异常]–疼痛感知：[正常/异常]•心血管系统检查：[心率/血压等信息]•呼吸系统检查：[呼吸状态/音响等信息]•消化系统检查：[胃肠活动/腹部触诊等信息]•泌尿系统检查：[尿量/尿频等信息]辅助检查•头颅CT：[结果/所见]•脑电图：[结果/所见]•血常规：[结果/所见]•尿常规：[结果/所见]•血生化：[结果/所见]•心电图：[结果/所见]•磁共振成像(MRI)：[结果/所见]诊断•脑梗死：[是/否]•脑出血：[是/否]•多发性脑梗死：[是/否]•脑栓塞：[是/否]•颅内外动脉狭窄：[是/否]•高血压：[是/否]•糖尿病：[是/否]•冠心病：[是/否]治疗经过[患者在住院期间的治疗情况]随访情况[患者出院后的随访情况，包括生活自理能力、社交能力、言语功能、认知能力等改善情况]康复建议•康复锻炼：–活动训练：[具体锻炼内容]–功能训练：[具体锻炼内容]–肌力训练：[具体锻炼内容]•饮食建议：–均衡饮食：[具体饮食建议]–控制摄入量：[具体饮食建议]–注意饮食营养：[具体饮食建议]•心理调适：–心理疏导：[具体心理调适措施]–社会支持：[具体心理调适措施]–康复心理咨询：[具体心理调适措施]结束语以上是对患者脑卒中康复过程的详细记录和治疗建议。

请在日常护理中密切关注患者的康复进展，及时调整康复计划，并进行有效的康复指导和支持。

康复医学科病历案例

康复医学科病历案例病历一：脑卒中康复患者：李某，男，65岁，因脑卒中入院治疗。

主诉：左侧肢体无力，言语不清。

现病史：患者于1个月前突然出现左侧肢体无力，言语不清，经CT检查确诊为脑卒中。

入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。

转入康复科进行康复治疗。

体格检查：左侧肢体无力，肌力2级，左侧口角歪斜，言语不清。

诊断：脑卒中后遗症，左侧肢体无力，言语不清。

治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。

治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、言语治疗、认知训练等。

治疗期间，患者的左侧肢体肌力逐渐恢复，言语也有所改善。

治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。

病历二：膝关节置换术后康复患者：张某，女，60岁，因膝关节疾病行膝关节置换术入院治疗。

主诉：右膝关节疼痛，活动受限。

现病史：患者于1年前出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响日常生活。

经检查确诊为膝关节疾病，行膝关节置换术。

术后转入康复科进行康复治疗。

体格检查：右膝关节活动受限，肌力3级。

诊断：膝关节置换术后康复。

治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。

治疗过程：患者接受了为期3个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练等。

治疗期间，患者的右膝关节活动范围逐渐扩大，肌力也有所提高。

治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。

病历三：脊髓损伤康复患者：王某，男，30岁，因脊髓损伤入院治疗。

主诉：下肢无力，大小便失禁。

现病史：患者于1个月前发生交通事故，导致脊髓损伤。

入院后，经过神经内科治疗，病情得到控制。

转入康复科进行康复治疗。

体格检查：下肢无力，大小便失禁。

诊断：脊髓损伤后遗症，下肢无力，大小便失禁。

治疗方案：康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。

治疗过程：患者接受了为期6个月的康复治疗，包括物理治疗、功能训练、排便训练等。

治疗期间，患者的下肢肌力逐渐恢复，大小便失禁情况得到改善。

治疗结束后，患者出院，建议继续进行康复训练。

脑卒中康复病例

脑卒中康复病例引言脑卒中是一种突发性脑血管疾病，常见的表现有头痛、失语、偏瘫等症状，给患者的身体和心理带来了巨大的影响。

康复是脑卒中患者恢复功能的重要途径，通过合理的康复训练，可以改善患者的生活质量，并减轻家庭负担。

本文将介绍一例脑卒中康复病例，包括患者的病程、康复治疗方法以及康复效果等内容。

病例描述患者信息•姓名：张三•性别：男•年龄：62岁病程描述张三于2020年5月15日突发右侧偏瘫，被家人紧急送往附近的医院。

经过检查和CT扫描，确诊为右侧脑卒中，并被立即转入神经内科治疗。

经评估表明，张三的患病部位为大脑中动脉供血区域受损，导致右侧上肢和下肢完全无力，右侧面肌也受损，表现为右侧面部嘴角歪斜和语言障碍。

此外，张三还有轻度认知障碍和情绪低落的现象。

康复治疗方法根据张三的病情和康复需求，康复团队制定了以下治疗方案：1.运动疗法：由康复师指导下进行运动疗法，包括肌肉拉伸、主动和被动运动练习等。

这些运动旨在增强张三的肌肉力量和运动范围，帮助其恢复肌肉功能。

2.言语疗法：由言语治疗师进行言语疗法，包括发音和语言练习等。

通过系统的训练，帮助张三克服言语障碍，提高其言语流畅性。

3.认知训练：通过认知训练，帮助张三改善认知功能。

这包括记忆训练、注意力训练和问题解决能力训练等，旨在提高张三的认知水平和日常生活能力。

4.心理辅导：康复团队还提供心理辅导，帮助张三应对情绪低落和焦虑等心理问题。

通过与心理咨询师的交流，张三得到了情绪上的宣泄和支持，提高了康复效果。

康复效果经过数月的康复治疗，张三的康复效果显著。

目前，他的上肢和下肢运动功能已有明显改善，能够完成一些日常生活动作，如梳头、刷牙等。

面部肌肉也有明显恢复，嘴角不再歪斜，言语也较为流畅。

在认知方面，张三的记忆力有所提高，注意力也得到恢复。

此外，张三的情绪也明显好转，积极参与康复训练，并与康复团队建立了良好的互动关系。

他的家人也参与了康复过程，得到了一定的康复指导和支持。

缺血性脑卒中病历模板付论模板

缺血性脑卒中病历模板付论模板
姓名___病区___床号____住院号
性别.男____ 年龄____入院时间_____
诊断1.脑梗死(恢复期，左侧额题顶叶、基底节区及侧脑室)
2. 右侧偏瘫
3. 言语障碍
4. 认知障碍
5. 高血压3级(极高危)
一、康复治疗
1.康复目标
(1)改善平衡能力，坐/站达到3/1级
(2)改善床椅转移能力，尤其是卧一坐转移
(3)诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段
(4)改善认知、言语功能
(5)提高ADL能力
2.治疗计划
1.运动治疗:偏瘫肢体综合训练
2.物理因子治疗:低频脉冲神经肌肉电刺激*2
低频脉冲电治疗*2
中频脉冲电治疗*2
3.传统中医疗法:开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿
4.言语障碍训练
5.认知障碍训练
3.注意事项
(1)防止摔倒和二次损伤。

(2)严重高血压(收缩压白200mmHg或舒张压2120mmHg)，暂停康复治疗
(3)高热患者禁行康复治疗
(4)若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗
(5)理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查
二、康复期望：患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理
三、伤残适应/情绪：患者情绪淡漠，精神状态一般
患者(家属)：
医师:
治疗师:
日期:。

脑卒中康复病例书写范文

脑卒中康复病例书写范文英文回答：Case Report.Patient: A 65-year-old male with a history of hypertension and hyperlipidemia presented to the emergency department with sudden onset of right-sided weakness and difficulty speaking.Physical Exam: On examination, the patient was alert and oriented to person, place, and time. His blood pressure was 180/100 mmHg, and his heart rate was regular at 80 beats per minute. Neurological examination revealed right-sided hemiparesis and aphasia.Brain Imaging: A non-contrast computed tomography (CT) scan of the brain showed a large left middle cerebralartery territory ischemic stroke.Treatment: The patient was admitted to the stroke unit and treated with intravenous tissue plasminogen activator (tPA). He was also started on aspirin and statin therapy.Rehabilitation: The patient began rehabilitation on day 2 post-stroke. The initial focus of rehabilitation was on improving his mobility and function. He received physical therapy, occupational therapy, and speech therapy.Progress: The patient made steady progress in his rehabilitation. He was able to walk with assistance by day 7 post-stroke. His speech also improved significantly, and he was able to communicate effectively by day 14 post-stroke.Discharge: The patient was discharged home on day 21 post-stroke. He was able to walk independently and had made significant progress in his speech and cognitive function.Follow-up: The patient was seen in follow-up at 3 months post-stroke. He had continued to improve since discharge. He was able to walk without assistance and hadno significant speech deficits.中文回答：病例书写。

脑卒中康复治疗病历