口腔调查问卷
【调研问卷模板】口腔健康状况调查
【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。
口腔调查问卷报告模板范文
口腔调查问卷报告模板范文尊敬的受访者：您好！为了了解大家的口腔健康状况以及口腔保健习惯，我们设计了以下调查问卷，请您利用宝贵的时间填写，您的回答对我们非常重要。
我们承诺对您的信息进行保密，仅用于统计分析，谢谢您的配合！1. 您每天刷牙的次数是？a. 一次b. 两次c. 三次及以上d. 不刷牙2. 您使用的牙膏种类是？a. 市售普通牙膏b. 特效护理牙膏c. 天然有机牙膏d. 不使用牙膏3. 您使用的牙刷是？a. 手动牙刷b. 电动牙刷c. 不使用牙刷4. 您是否每年定期去口腔医生那里检查牙齿？a. 是b. 否5. 您的口腔健康状况如何？a. 健康b. 存在轻微问题c. 存在严重问题6. 您是否有口臭的困扰？a. 是b. 否7. 您是否有漱口水的使用习惯？a. 是b. 否c. 偶尔使用8. 您是否每天使用牙线进行清洁？a. 是b. 否9. 您是否有口腔溃疡的情况？a. 是b. 否10. 您平时是否注意饮食对口腔健康的影响？a. 是b. 否感谢您完成调查，您的意见对我们非常重要，希望您可以根据自己的实际情况进行填写，谢谢！根据以上问卷调查结果，我们得出了一些结论和建议。
首先，大部分受访者每天刷牙的次数都在两次以上，这是非常好的口腔保健习惯。
但也有少部分人只刷牙一次或不刷牙，这种情况需要引起重视，我们建议他们要养成良好的刷牙习惯。
其次，关于牙膏和牙刷的选择，大部分人选择的都是市售普通牙膏和手动牙刷，这是比较常见的选择。
然而，也有人不使用牙膏或牙刷，我们建议他们选择适合的牙膏和牙刷，并保持良好的口腔卫生习惯。
另外，令人担忧的是有一部分受访者不定期去口腔医生那里检查牙齿，这可能对口腔健康产生潜在的风险。
我们强烈建议每个人都要定期进行口腔检查，以保证口腔健康。
在口腔健康状况方面，大部分受访者都表示口腔健康良好，但也有少部分人存在严重问题，比如口臭、口腔溃疡等，建议这部分人积极寻求口腔医生的治疗和建议。
最后，一些受访者对饮食对口腔健康的影响并不关注，我们建议大家要注意饮食对口腔健康的影响，减少高糖高酸食物的摄入，并多食用蔬菜水果，保持口腔清洁。
幼儿口腔健康调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。
□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。
儿童口腔护理调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。
您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。
您的支持与配合对我们非常重要。
祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。
高中生口腔健康状况调查问卷
高中生口腔健康状况调查问卷一、基本信息1. 您的性别: [单选题] *○A.男; ○B.女2. 年级: [单选题] *○高一○高二○高三3. 家庭居住地: [单选题] *○A.城镇; ○B.农村4. 父亲文化程度: [单选题] *○A.小学及小学以下; ○B.初中;○C.高中;○D.大学本科;○E.研究生及以上5. 母亲文化程度: [单选题] *○A.小学及小学以下; ○B.初中;○C.高中;○D.大学本科;○E.研究生及以上二、行为习惯1.开始刷牙年龄 [单选题] *○4岁以下○4至8岁○8岁以上2.每天刷牙次数 [单选题] *○一次○两次○三次及以上○不是每天刷3.刷牙持续时间 [单选题] *○一分钟○两分钟○三至五分钟○五分钟以上4.牙刷的选择 [单选题] *○硬毛○软毛5.是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否○不清楚6.刷牙的方式 [单选题] *○横刷○随意○横刷+竖刷○竖刷7.更换牙刷频率 [单选题] *○1个月○2-3个月○4-6个月○6个月以上8.怎样放置牙刷 [单选题] *○刷头朝上○刷头朝下○放盒子里9.餐后漱口 [单选题] *○否○偶尔漱口○经常漱口○每次漱口10.是否使用牙线 [单选题] *○每天都使用○经常使用○偶尔用过○未用过11.睡前进食情况 [单选题] *○否○偶尔进食○经常进食○每次进食12.每周吃甜食频率/次 [单选题] *○从不○1~3○>313.每周喝碳酸饮料频率 [单选题] *○从不○1~3○>314.是否有偏侧咀嚼的习惯 [单选题] *○是○否15.是否定期检查口腔 [单选题] *○是○否16.牙痛对策 [单选题] *○由他去，从不治疗○就疼痛情况而定○立即就诊17.你认为口腔内有不适或疼痛的时候不就医的原因有哪些 [多选题] *多选题哦□懒得去□没什么大问题□害怕看牙齿□治牙太贵18.获得口腔保健知识的途径主要有哪些 [多选题] *多选题哦□网络/电视/广播□报刊/杂志/科普读物□家人、朋友□老师□口腔医务人员□以上都没有三、口腔健康状况1. 您是否有牙龈出血? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔出血;○D.经常出血2. 您是否有龋齿?（虫牙） [单选题] *○A.没有; ○B.一颗;○C.两颗;○D.三颗及以上3. 您是否感觉，或是被他人认为口臭? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔;○C.经常4. 您是否有口腔溃疡? [单选题] *○A.没有; ○B.偶尔有;○C.经常发作5. 您有牙齿敏感的症状吗?（牙齿在受到温度(冷热)、化学(酸、甜)和机械(刷牙、咬硬东西)刺激时，感到酸软疼痛。
口腔健康状况调查问卷
口腔健康状况调查问卷21. 家庭所在省市区: [填空题]_________________________________2. 学生性别: [单选题] *○男○女3. 学生年龄: [填空题]_________________________________4. 学生学校: [填空题] *_________________________________5. 年级: [填空题] *_________________________________6. 民族: [填空题] *_________________________________8. 独生子女 [单选题] *○是○否11. 你每天刷几次牙? [单选题] *○2次或更多○每天1次○不是每天刷牙12. 每次刷牙用多长时间? [单选题] *○1-2分钟○2~3分钟○大于3分钟○不太清楚14. 父母会每天监督你刷牙吗? [单选题] *○会○有时候会○不会15. 你会在吃完饭后漱口吗? [单选题] *○每次吃完饭都会漱口○有时候会漱口○不漱口16. 你用过牙线清理牙缝吗? [单选题] *○用过○没用过○不知道牙线是什么17. 在过去的年里，你有没有出现过牙齿疼痛或不舒服的情况? [单选题] *○从来没有过○有时候有○经常出现○不清楚18. 在过去的一年里，父母有带你看过牙医吗? [单选题] *○有○没有 (请跳至第16题)19. 过去的1年里，父母带你看牙医是因为什么? [单选题] *○有蛀牙/牙疼○定期检查牙齿○窝沟封闭治疗○牙齿受伤○其他原因（如牙齿矫正）○不清楚20. 你认为下面哪种刷牙方式是正确的? [单选题] *○横刷牙○竖刷牙○巴氏刷牙法21. 你认为刷牙的目的是什么? [多选题] *□去除食物残渣□清除口气□清洁菌斑□以上都不是，没什么目的22. 你刷牙的时候会出血吗? [单选题] *○经常会出血○有时候会出血○从不出血23. 你认为刷牙出血可能是因为什么? [单选题] *○是正常现象○刷牙用劲太大○牙龈发炎○不知道24. 你听说过含氟牙膏吗? [单选题] *○听说过○没听说过25. 你认为含氟牙膏可能对牙齿有什么用处? [单选题] *○有好处○没用处○有坏处○不知道26. 你认为下面哪几种做法可能引起龋齿（蛀牙）? [多选题] *□经常吃甜食/零食□经常喝可乐，雪碧，果汁等酸甜饮料□睡觉前吃东西□用含氟牙膏刷牙27. 你觉得怎样能够预防蛀牙发生? [多选题] *□不能预防□吃饭后漱口□定期看牙医□少吃糖□使用牙膏刷牙□不知道28. 你了解窝沟封闭吗? [单选题] *○了解○不了解29. 父母带你做过窝沟封闭吗? [单选题] *○做过○没做过 (请跳至第27题)30. 请做过窝沟封闭的同学回答:你是怎么知道窝沟封闭的 [多选题] *□电视，广播□医院宣传栏，宣传单□同学/朋友□老师（学校健康教育课）□家长□口腔医生，护士□其他31. 没有听说过和没有做过窝沟封闭的同学，请选择一个最接近自己情况的答案[单选题] *○因为不了解此技术所以没有做○父母认为窝沟封闭对牙齿没有好处○父母没时间陪我去○我害怕看牙医所以没做32. 你认为下面这些关于健康知识和态度的说法对吗?[矩阵单选题] *33. 你喝饮料，吃甜食的次数大约是[矩阵单选题] *34. 你有下面这些习惯吗?[矩阵单选题] *35. 在过去的一年里，牙齿问题对你下面日常行为的影响怎么样?[矩阵单选题] *36. 你认为自己的口腔和全身健康状况怎么样?[矩阵单选题] *37. （家长）您目前家庭的户口类型是: [单选题] *○城市户口○农村户口41. 孩子是否有兄弟姐妹? [单选题] *○是○否42. 您的受教育程度如何?[矩阵单选题] *43. 您对待口腔健康的态度如何? [单选题] *○自己年纪大了，牙病看不看无所谓○对口腔健康状况较为重视，能够做到定期检查口腔○口腔疾病对自己生活影响较大，一般遇到口腔问题能够及时就诊○口腔疾病只要不是太严重一般不会就诊○没有关注过自己的口腔健康状况45. 您如何评价自己的口腔卫生状况? [单选题] *○口腔卫生状况较好○口腔卫生一般，有轻度牙龈出血或较少的污渍○口腔卫生较差，有口臭或存在较多的食物残渣等污渍○不好评价46. 您的刷牙频率如何? [单选题] *○一日一次○一日两次○一日三次或以上47. 您平常刷牙时间大约是多少? [单选题] *○1分钟以内○1--2分钟○2--3分钟或以上48. 您平时使用什么类型的牙膏? [单选题] *○含氟牙膏○美白牙膏○抗敏感牙膏○普通牙膏49. 您最常用的刷牙方法是? [单选题] *○横着刷○上下刷○刷牙局限于牙齿外侧面○刷牙较为仔细，牙齿的各个面均有所涉及○没注意过52. 您在过去的几年中有没有因为以下问题进行口腔治疗? [单选题] *○牙疼(冷热刺激疼、自发疼、咬东西疼)○影响美观(牙齿发黄发黑、牙齿不整齐)○咬物或咀嚼不适○牙龈出血○其他(牙外伤等)○无以上问题53. 您知道辽宁省儿童口腔健康服务项目(适龄儿童六龄齿免费窝沟封闭)吗? [单选题] *○了解过○知道，并带孩子进行过相关治疗○不清楚54. 如果您孩子需要进行窝沟封闭，您会选择哪家医院进行窝沟封闭治疗? [单选题] *○锦州医科大学附属第二医院○其他公立医院○私人口腔诊所58. 您知道长时间进食酸性食物或饮料会对牙齿产生慢性损害吗? [单选题] *○知道○不清楚62. 您对以下说法的看法是?[矩阵单选题] *。
口腔满意度调查问卷模板
尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的就医体验，提升我院口腔医疗服务质量，我们诚挚地邀请您参与本次满意度调查。
您的宝贵意见将是我们不断改进和提升医疗服务的重要依据。
请您根据实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的就诊科室：（）口腔科（）儿童口腔科（）牙周科（）修复科（）其他二、就医体验4. 您对我院的整体环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您对我院候诊区域的舒适度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对我院工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对我院医生的专业水平满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对我院护士的护理技术满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对我院医疗设备的先进程度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对我院口腔治疗的效果满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、改进建议11. 您认为我院在哪些方面需要改进？（）就医流程（）服务质量（）环境设施（）医疗技术（）其他12. 您对我院其他方面的建议：（）______________________________13. 您是否愿意向亲朋好友推荐我院口腔医疗服务？（）愿意（）不愿意感谢您的参与！祝您生活愉快，口腔健康！【问卷填写说明】1. 请在选项前打“√”表示您的选择。
2. 如有其他意见和建议，请填写在相应栏内。
3. 请在提交问卷前仔细检查，确保信息完整准确。
再次感谢您的支持与配合！。
口腔健康问卷调查表
口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。
关于口腔健康问题的调查问卷
关于口腔健康问题的调查问卷1. 您的性别 [单选题] *○男○女2. 您的年龄 [单选题] *○10-15○16-20○21-25○25-30○30+3. 您是否出现过口腔健康方面的问题 [单选题] *○有○无4. 出现口腔健康问题后您会怎么办？ [多选题] *□到医院就诊□到口腔门诊就诊□自行解决□问题轻微不进行处理5. 请问您有出现过以下口腔困扰吗？ [多选题] *□牙齿蛀牙（龋坏）□牙髓炎□牙龈出血□牙龈萎缩□牙齿缺损□牙齿不整齐□牙齿色素沉积□牙齿松动6. 您近三年来有做以下口腔治疗吗 [多选题] *□修复□拔牙□牙周□根管□洗牙□未进行治疗7. 如果出现龋齿，您会如何处理？ [单选题] *○及时就诊进行修复○及时就诊拔出龋齿○出现牙髓炎疼痛时进行根管○不做处理8. 您在过去一年中有出现过下列情况吗？[矩阵多选题] *9. 您平均多长时间进行一次洗牙 [单选题] *○半个月○一个月○三个月○半年○一年及以上○从来没有10. 您是否有过正畸（口腔牙齿矫正）的经历 [单选题] *○是○否11. 您在过去一年中的口腔问题，在以下方面对您有怎样的影响[矩阵多选题] *12. 您是否定期在医院或诊所进行口腔检查？多长时间进行一次？ [单选题] *○是；一个月及一个月内○是；三个月及三个月内○是；一年及一年内○是；一年以上○还未接受过口腔检查13. 您认为自己的口腔健康状况如何 [单选题] *○非常健康○健康○基本健康，但存在轻微口腔问题○口腔不健康○口腔非常不健康14. 您认为蛀牙（龋病）是由下列哪些因素引起的？ [多选题] *□细菌□睡前摄糖□牙齿清洁□个人体质□时间15. 您是否了解过导致牙齿蛀牙（龋齿）产生的四联因素？ [单选题] *○是○否16. 您在日常生活中一天刷几次牙 [单选题] *○五次○三次○两次○一次○从不17. 您平均刷牙时长为多少时间 [单选题] *○少于一分钟○一分钟以上○两分钟以上○三分钟以上18. 您是否使用过除牙刷外的其他洁牙工具 [单选题] *○是○否19. 您在日常生活中使用下列哪些洁牙工具 [多选题] *□普通牙刷□电动牙刷□卷轴牙线□牙线棒□冲牙器□不使用洁牙工具20. 您是否使用含氟牙膏？ [单选题] *○是○否21. 您是否使用巴氏刷牙法？ [单选题] *○是○否22. 您认为自己日常刷牙的清洁程度如何？ [单选题] *○非常干净○基本干净，但极小部分不干净○比较不干净○非常不干净23. 您平时去医院或诊所的原因是下列哪些？ [多选题] *□蛀牙导致疼痛□牙周病导致疼痛□保证牙齿发育性拔牙□牙齿美观□其他24. 您的牙齿日常生活中有牙垢吗？您是如何清理的？[矩阵多选题] *选择一行进行勾选25. 您希望对口腔健康问题有哪些了解 [填空题] _________________________________26. 看牙病时您比较关心哪些问题？ [填空题] _________________________________再次感谢您的支持和参与！。
口腔调查问卷设计模板
一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。
本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。
请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。
感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。
祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。
儿童口腔问题调查问卷
儿童口腔问题调查问卷孩子的姓名：______________性别：___出生日期：_______年____月____日您的姓名：________________您与孩子的关系是：__________________________联系方式：_____________________________________家庭住址：_____________________________________ [填空题] *一般情况1. 您孩子是否有诊断明确的系统性疾病（若是请写出疾病名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道2. 您的孩子近期内（3个月）是否使用过抗生素？（若是请写出药物名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道3.您的孩子是否长期服用某种药物（若是请写出药物名称） [单选题] *○是 _________________ ○否○不知道家长评估4.您认为多久进行一次口腔检查较为合适？ [单选题] *○半年到一年○一年到两年○三年到五年○有不适时就诊即可○其他 _________________○不知道5. 您觉得您孩子的口腔健康状况为 [单选题] *○非常好○好○一般○不佳○差○不知道6.您认为您的孩子有蛀牙吗？ [单选题] *○没有○有，1~2颗○有，3~5颗○有，5颗以上○其他 _________________○不知道7. 您觉得您孩子的口腔健康对生活质量的影响为 [单选题] *○无○很小○一般○较大○很大○不知道8. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病是什么时候(若从未就诊请写明原因) [单选题] *○一个月内○三个月内○半年内○一年及以上○从未就诊_________________○不知道9. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病是因何问题（可多选，若从未就诊不用回答，若为其他请写明） [多选题]□蛀牙□乳牙滞留□牙龈出血□常规检查□其他 _________________□不知道10. 您的孩子上一次去医院治疗口腔疾病时是否配合（若从未就诊不用回答） [单选题]○非常配合○较配合○一般○不配合○非常不配合○不知道11. 您的孩子一天刷几次牙 [单选题] *○从不刷牙○1次○2次○3次及以上○不知道12. 您的孩子刷牙是否需要家长协助（不刷牙无须作答） [单选题]○完全由家长协助○部分步骤可独立完成○不需要家长协助○不知道13. 您的孩子是否使用含氟牙膏（不刷牙无须作答） [单选题]○是○否○不知道14. 您的孩子是否有以下口腔不良习惯 [多选题] *□吮指或奶嘴□吐舌或舔牙□咬唇□咬铅笔或啃指甲□仅用一侧牙咀嚼□睡觉时张嘴呼吸□睡觉时磨牙□不自觉流口水□其他 _________________□不知道□无任何口腔不良习惯症状15. 您的孩子因口腔问题或口腔治疗出现疼痛 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道16. 您的孩子出现牙龈出血 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道17. 您的孩子出现口腔溃疡 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道18. 你的孩子出现口臭 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道19.您的孩子出现食物嵌塞 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道功能您的孩子因口腔问题或口腔治疗（20-24题）20. 只能通过嘴巴呼吸 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道21. 吃饭时间较长 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道22. 不能吃太冷或太热的食物 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道23. 不能吃较硬的食物 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道24. 不能正常发音或说话 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道心理您的孩子因口腔问题或口腔治疗（25~32题）25. 不能正常入睡 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道26. 而烦躁或不安 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道27. 而害羞或尴尬 [单选题] *28. 而紧张或害怕 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道29. 而难过或生气 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道30. 而担心别人的看法 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道31. 而觉得自己的口腔健康不如别人 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道32. 而觉得自己的口腔状况与别人不同 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道社交您的孩子因口腔问题或口腔治疗（33-37题）33. 与同龄人交往时不愿意笑 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道34. 与同龄人交往时不愿意讲话 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道35. 与同龄人或家人吵架 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道36. 被同龄人取笑 [单选题] *37. 您的孩子被同龄人询问有关其口腔状况的问题 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道家庭影响您或您的家人因孩子的口腔问题或口腔治疗（38-41题）38. 而感到沮丧 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道39. 而感到愧疚 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道40. 需占用工作时间 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道41. 孩子的口腔问题或口腔治疗影响到家庭财务状况 [单选题] *○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道在校表现您的孩子因口腔问题或口腔治疗（42~44题）42. 不能正常上学 [单选题]○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道43. 不能完成家庭作业 [单选题]44. 不愿意在课堂中发言 [单选题]○从不○几乎没有○偶尔○经常○很频繁○不知道。
口腔洗牙调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解广大民众对口腔洗牙的认知程度、态度及需求，我们特设计此问卷。
本问卷旨在为口腔健康提供有益信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息和回答将严格保密。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间填写问卷，您的支持对我们至关重要。
问卷预计耗时约10分钟，请您根据自己的实际情况认真作答。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上二、口腔健康认知4. 您是否了解口腔洗牙？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解5. 您认为口腔洗牙的主要作用是什么？（）清除牙菌斑、牙结石（）改善口腔异味（）美白牙齿（）预防牙周病（）其他（请说明）6. 您多久进行一次口腔洗牙？（）每年一次（）每半年一次（）每季度一次（）每月一次（）从未进行过三、口腔洗牙态度7. 您对口腔洗牙的态度是怎样的？（）非常支持（）比较支持（）一般（）不太支持（）不支持8. 您认为口腔洗牙的必要性如何？（）非常必要（）比较必要（）一般（）不太必要（）没有必要9. 您认为口腔洗牙的价格是否合理？（）非常合理（）比较合理（）一般（）不太合理（）不合理四、口腔洗牙需求10. 您是否愿意接受口腔洗牙服务？（）愿意（）不愿意（）不确定11. 您希望通过以下哪种途径了解口腔洗牙信息？（）网络搜索（）朋友推荐（）医生建议（）其他（请说明）12. 您认为以下哪些因素会影响您选择口腔洗牙机构？（）价格（）服务态度（）口碑（）地理位置（）其他（请说明）五、其他建议13. 您对口腔洗牙还有哪些意见和建议？感谢您的参与！祝您生活愉快，口腔健康！[问卷填写说明]1. 请根据您的情况，在对应的选项前打勾。
2. 如有其他意见或建议，请在相应位置填写。
3. 本问卷所有问题均为单选题，每题只有一个正确答案。
口腔健康典型调查问卷模板
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）退休人员（5）其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）蛀牙（2）牙龈出血（3）牙周病（4）牙齿缺失（5）牙齿敏感（6）口腔异味（7）口腔溃疡（8）其他__________6. 您的口腔问题严重程度如何？（1）很严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）很轻7. 您认为口腔问题对您的生活和工作有影响吗？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响三、口腔保健习惯8. 您每天刷牙的次数：（1）一次（2）两次（3）三次及以上9. 您每次刷牙的时间：（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上10. 您刷牙时使用的是以下哪种牙刷？（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）中等硬度牙刷（4）电动牙刷11. 您多久更换一次牙刷？（1）一个月（2）两个月（3）三个月（4）半年以上12. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否13. 您刷牙时是否注意以下方面？（1）刷牙角度（2）刷牙力度（3）刷牙顺序（4）口腔卫生工具的选择（5）其他__________14. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否15. 您在日常生活中是否注意口腔保健？（1）非常注意（2）比较注意（3）一般（4）不太注意（5）完全不注意四、口腔保健知识16. 您是否了解以下口腔保健知识？（1）正确刷牙方法（2）正确使用牙线（3）正确使用漱口水（4）口腔疾病的预防（5）其他__________17. 您从以下途径获取口腔保健知识：（1）家人（2）朋友（3）医生（4）电视/广播（5）网络（6）报纸/杂志（7）其他__________五、其他18. 您认为以下哪些因素对口腔健康有影响？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）环境因素（5）其他__________19. 您对以下口腔保健措施的建议：（1）政府加大对口腔保健宣传力度（2）医疗机构提高口腔保健服务质量（3）提高公众口腔保健意识（4）其他__________感谢您参与本次口腔健康调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解口腔健康状况，提高口腔保健水平。
口腔保健意识调查问卷
口腔保健意识调查问卷1、您所处年龄段为【单选题】○ 20岁以下○ 20-40岁○ 40岁以上2、您的性别为【单选题】○ 男○ 女3、您认为牙齿的健康及美观是否对您的生活、工作有影响？【单选题】○ 非常重要○ 比较重要○ 一般○ 不太重要○ 不重要4、您认为自身口腔健康状况怎么样？【单选题】○ 健康无病○ 不清楚○ 有疾病5、您饭后有漱口的习惯吗？【单选题】○ 基本每次吃法后都漱口○ 想起来就漱口○ 偶尔漱口○ 从不6、您的刷牙习惯是【单选题】○ 早中晚刷牙○ 早晚各一次○ 早上一次或晚上一次○ 从不刷牙7、您每次刷牙大概多长时间【单选题】○ 少于1分钟○ 2-3分钟○ 大于3分钟○ 不一定，时长时短8、您知道什么方法刷牙是正确的吗？【单选题】○ 不知道，怎么方便怎么刷○ 知道一个顺着牙面刷，具体不清楚○ 知道不同位置一个有不同的刷牙方法○ 专门学习过正确的刷牙方法9、您认为口腔疾病会危及生命吗？【单选题】○ 不会○ 可能会○知道一些危害生命的口腔疾病10、当出现口腔疾病，您会怎么做？【单选题】○ 去医院就诊，咨询专业人员○ 简单吃药○ 忍着11、您认为“洗牙”是【单选题】○ 不知道是什么○ 是口腔保健措施，对牙齿有益○ 是口腔清洁措施，但对牙齿有害12、您认为定期口腔检查是否有必要【单选题】○ 没有必要，有没有口腔疾病自己能感觉到○ 看情况，不舒服的时候应该检查○ 有必要做定期的专业口腔检查13、您是否有做过口腔预防措施？（可多选）【多选题】□ 定期口腔检查□ 洁齿（洗牙）□ 窝沟封闭□ 使用氟化物（氟凝胶、氟离子透入、氟化泡沫等）□ 装牙套□ 以上都没有14、过去三年，您去牙科医院进行保健或治疗的次数是？【单选题】○ 无○ 1-5次○ 5-10次○ 10-20次○ 20次以上15、过去三年，牙科服务方面的个人累计费用有多少？【单选题】○ 0-2000元○ 2000-5000元○ 5000-10000元○ 10000元以上16、您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可多选）【多选题】□ 电视/广播□ 报刊/杂志□ 家人、朋友□ 医院宣传栏□ 口腔医护人员□ 社区健康教育活动□ 学校□ 以上都没有17、当口腔服务方面的费用与您的经济现状相冲突，您会怎么做？(年龄在20岁以上的人群作答此题) 【单选题】（选填）○ 口腔健康最重要，出现疾病时会立即治疗○ 口腔疾病不是大问题，不值得花很多钱治疗○ 犹豫不决，不知道怎么做。
口腔健康调查表
您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。
问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。
您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。
□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？1 / 2广州医科大学口腔医学□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学2 / 2。
口腔医学调查问卷模板
尊敬的口腔医务人员：您好！为了深入了解我国口腔医学数字化技术的发展现状，为国家政策制定提供科学依据，我们特此开展此次问卷调查。
本问卷旨在收集您在口腔医学领域的工作经验、技术应用、设备使用情况以及相关需求等信息。
您的宝贵意见将对我国口腔医学数字化技术的发展起到重要推动作用。
请您在百忙之中抽出宝贵时间，认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）20-30岁（2）31-40岁（3）41-50岁（4）51岁以上3. 您的专业：（1）口腔内科（2）口腔外科（3）口腔修复（4）口腔正畸（5）口腔种植（6）口腔颌面外科（7）其他4. 您所在的地域：（1）东部地区（2）中部地区（3）西部地区（4）东北地区5. 您供职的单位性质：（1）公立医院（2）私立医院（3）诊所（4）其他二、数字化技术应用情况6. 您所在单位是否应用以下数字化技术？（1）口腔数字化牙片（2）牙科CBCT（3）口扫（4）口腔3D打印（5）个性化正畸装置（6）种植牙机器人（7）其他7. 您对以上数字化技术的熟悉程度：（1）非常熟悉（2）熟悉（3）一般（4）不太熟悉（5）完全不熟悉8. 您认为以下数字化技术在实际应用中存在的问题：（1）技术难度大（2）设备成本高（3）操作复杂（4）数据安全性问题（5）其他三、数字化设备使用情况9. 您所在单位目前使用的数字化设备品牌：（1）进口品牌（2）国产品牌（3）其他10. 您对现有数字化设备的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为以下设备在性能、稳定性、售后服务等方面与进口设备相比如何？（1）优于进口设备（2）与进口设备相当（3）略逊于进口设备（4）与进口设备差距较大四、数字化技术需求与建议12. 您认为我国口腔医学数字化技术发展面临的主要挑战：（1）技术落后（2）人才短缺（3）设备成本高（4）政策支持不足（5）其他13. 您对我国口腔医学数字化技术发展的建议：（1）加大政策支持力度（2）培养专业人才（3）降低设备成本（4）提高技术普及率（5）其他感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。
小孩口腔调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童的口腔健康状况，提高儿童口腔健康水平，我们特此开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的口腔健康教育和预防措施。
本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 1-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市地区B. 农村地区二、口腔卫生习惯4. 您孩子每天刷牙的次数：A. 1次B. 2次C. 3次及以上5. 您孩子刷牙的时间：A. 早上B. 晚上睡前C. 两餐之间D. 随时6. 您孩子刷牙时使用的牙膏类型：A. 含氟牙膏B. 普通牙膏C. 中药牙膏D. 其他7. 您孩子刷牙后是否使用牙线清洁牙缝？A. 是B. 否8. 您孩子是否使用漱口水？A. 是B. 否三、口腔健康状况9. 您孩子是否患有蛀牙？A. 是B. 否10. 您孩子是否因牙齿问题导致咀嚼困难？A. 是B. 否11. 您孩子是否因牙齿问题感到疼痛或不适？A. 是12. 您孩子是否因牙齿问题导致面部不对称或咬合不正？A. 是B. 否13. 您孩子是否因牙齿问题影响发音？A. 是B. 否四、口腔健康知识14. 您孩子是否知道刷牙的重要性？A. 是B. 否15. 您孩子是否了解如何正确刷牙？A. 是B. 否16. 您孩子是否知道含氟牙膏的作用？A. 是B. 否17. 您孩子是否知道定期口腔检查的重要性？A. 是B. 否五、家庭口腔健康观念18. 您家庭是否重视孩子的口腔健康？A. 是19. 您是否定期带孩子进行口腔检查？A. 是B. 否20. 您是否关注孩子的口腔健康问题？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您和家人口腔健康！[注：本问卷由XX口腔医院/XX口腔健康研究中心联合发起，填写完毕后请提交至以下邮箱：*******************。
大学生口腔健康知识问卷调查
大学生口腔健康知识问卷调查一、一般情况1. 性别 [单选题] *○男○女2. 年龄 [填空题]_________________________________3. 您上大学几年级？ [单选题] *○大一○大二○大三○大四4. 每月的生活费 [单选题] *○1000以下○1000以上5. 父亲的文化程度 [单选题] *○文盲○小学○初中○高中○大专及以上6. 母亲的文化程度 [单选题] *○文盲○小学○初中○高中○大专及以上二、口腔卫生习惯调查7. 您每天刷几次牙？ [单选题] *○少于1次○1次○2次或以上8. 您使用牙线吗？ [单选题] *○不知道或没有用过○偶尔用过○每天使用9. 每次刷牙时间 [单选题] *○1分钟以内○2分钟以内○3分钟以内○3分钟以上10. 您多长时间更换一次牙刷？ [单选题] *○3个月以内○半年○一年11. 您使用的牙刷为？ [单选题] *○硬毛牙刷○中毛牙刷○软毛牙刷○无所谓，都可以12. 您选用什么样的牙膏？ [单选题] *○药物牙膏○药物➕含氟牙膏○含氟牙膏○只要是牙膏就可以13. 您采取什么样的刷牙方式？ [单选题] *○横刷○横刷与竖刷相结合○随意，只要好刷就可以14. 是否餐后漱口？ [单选题] *○否○偶尔○经常15. 刷牙时是否清洁舌头？ [单选题] *○否○偶尔○经常16. 是否进行过口腔检查？ [单选题] *○否○偶尔○定期17. 牙痛后，您的处理方法是？ [单选题] *○由它去，从不治疗○就疼痛情况而定○立刻就诊，请医生诊断○自己找药吃○没出现过18. 当牙龈出血时，您会怎么做？ [单选题] *○没关系，不理会○自己服用药物○请牙科医生治疗○没出现过19. 口腔内有牙结石或牙齿发黑，您的处理方法是？ [单选题] *○无所谓，不管它○认为好好刷牙就可以清楚○去医院检查治疗20. 是否吃零食？ [单选题] *○否○偶尔○经常21. 是否吸烟喝酒？ [单选题] *○否○偶尔○经常22. 吃零食的种类有？ [多选题] *□含糖饮料□含糖食品□碳酸饮料23. 是否洗过牙？ [单选题] *○小于6个月○6-12个月○大于12个月○从来没洗过牙24. 您能接受的治疗费用是？ [单选题] *○500元以下○500-2000元○2000元以上25. 您患过龋齿（俗称虫牙）吗？ [单选题] *○是○否○不知道有没有三、口腔知识调查26. 您认为龋齿（俗称虫牙）的主要病因是什么？ [单选题] *○虫○细菌○糖○不知道27. 是否听说过牙菌斑？ [单选题] *○是○否28. 您认为如何能预防龋齿（俗称虫牙）？ [多选题] *□用水漱口刷牙□定期看牙医□少吃糖□使用含氟牙膏□不知道29. 吃糖可以导致龋齿（俗称虫牙）吗？ [单选题] *○可以○不可以○不知道30. 您认为哪种牙膏预防龋齿（俗称虫牙）作用较好？ [单选题] *○一般牙膏○药物牙膏○含氟牙膏31. 窝沟封闭可以防龋齿（俗称虫牙）吗？ [单选题] *○不可以○不知道32. 龋齿（俗称虫牙）对全身健康有危害吗？ [单选题] *○是○否○不知道33. 若发现龋齿（俗称虫牙），你会怎么做？ [单选题] *○不管它○视情况而定○去口腔医院进行治疗34. 若龋齿（俗称虫牙）得不到及时的治疗会对口腔产生什么影响？ [多选题] *□牙冠缺损，牙齿缺失□影响咀嚼功能□影响美观□日后出现剧痛35. 发现龋齿（俗称虫牙）后何时治疗效果较好？ [单选题] *○尽快治疗○疼了再去治疗○不治疗36. 您认为什么时候刷牙最重要？ [单选题] *○晨起○晚上睡觉前○不知道37. 你知道龋齿（俗称虫牙）的临床表现有哪些？ [多选题] *□冷热水酸痛□颜色发黑□牙面有洞□进食疼痛38. 牙龈出血属于正常现象吗？ [单选题] *○是○否○不知道39. 刷牙出血的常见原因是？ [单选题] *○缺乏维生素○牙龈炎○不知道40. 你知道洗牙和刷牙的区别吗？ [单选题] *○知道○不知道41. 洗牙能预防和治疗牙龈出血吗？ [单选题] *○能○不能○不知道42. 您认为清楚牙结石最好的方法是？ [单选题] *○增加刷牙次数○牙医洁治洗牙○不知道43. 知道哪些行为可引起牙周病？ [多选题] *□长期用口呼吸□牙签剔牙□用牙咬瓶盖□单侧咀嚼□用力过重刷牙44. 知道日常生活中有哪些牙周病的预防措施？ [多选题] *□正确刷牙□使用牙线□牙龈按摩□咬齿叩齿□定期检查45. 知道刷牙的目的吗？ [多选题] *□去除食物残渣□消除口气□去除菌斑46. 您认为缺牙对全身有危害性吗？ [单选题] *○有○没有○不知道47. 牙齿缺失后是否需要去医院做假牙？ [单选题] *○有必要○无所谓，不需要○视年龄而定48. 心血管疾病，肿瘤和哪种疾病被WHO列为危害人类的三大疾病？ [单选题] *○龋齿○牙周病○胃肠道疾病○血液疾病49. 吸烟对口腔有害吗？ [单选题] *○有○没有○不知道50. 是否考虑过拥有健康美丽的牙齿？ [单选题] *○是○否51. 您获取口腔保健知识的途径有哪些？ [多选题] *□家人□电视□口腔医护人员□报纸杂志□网络□学校52. 出现口腔疾病时，您愿意选择的诊疗机构是？ [单选题] *○私人诊所○省市级医院○校医院。
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口腔健康的调查问卷
1、您的性别是？（）
A、男
B、女
2、在过去的一年，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）
3、请在你的选择下画√。
4、你用下面的方法清洁牙齿吗？（请在你的选择下画√）
5、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？（）
A、会去
B、不会去
C、不知道
6、下列关于刷牙的描述哪种更符合你？（）
A、早晚各一次
B、每天只在晚上刷牙
C、早中晚各
一次 D、只要吃完东西就刷牙
7、每次刷牙你用多长时间？（）
A、小于1分钟
B、1分钟到2分钟
C、2分钟到
3分钟 D、3分钟以上
8、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？（）
A、是
B、否
9、在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？（）
A、洁白牙齿
B、防止牙龈疾病(牙龈出血牙龈肿痛)
C、清新口气
D、其他
10、你上次看牙医距现在多长时间？（）
A、没有
B、2年以上
C、1～2年
D、6～12
个月 E、不到6个月
11、您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？
A、是
B、否
12、看牙医的原因是（可多选）（）
A、牙痛
B、出血
C、牙齿松动
D、缺牙
E、美容
F、定期做口腔健康检查
G、接受预防性措施（涂氟等）
H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
13、在过去的一年，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？（在你的选择下画√）
14、您对自身口腔健康状况的判断：
A、健康无病
B、轻度疾病
C、重度疾病
D、自己不清楚
15、以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？（在你的选择下画√）、。