【医学】变态反应性支气管肺曲菌病ABPA

流行病学特征
好发人群：
• 1.最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气 管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占 的构成比可达7-14%，在肺囊性纤维化(CF)病人 中约占2 ~15%。 • 2. 发病年龄：临床上以20-40岁多见，性别无明 显差异。 • 3. 发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下 高发。 • 4. 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过 敏。
2．免疫反应机制：上述炎症反应可促进细胞因子、 趋化因子和生长因子的大量释放，同时曲霉抗原递 呈给T细胞，激活Th2细胞反应。释放的Th2细胞因 子可促进曲霉特异性IgE的合成、肥大细胞脱颗粒及 显著的嗜酸粒细胞浸润，从而介导组织损伤以及气 道的修复、重塑等病理过程。 3．遗传易感性：研究结果显示，人类白细胞抗原 (HLA)DR-2的存在及HLA-DQ2序列的缺失与ABPA 的发病有相关性。此外，IL-10启动子多态性、表面 蛋白A基因多态性、IL-4ɑ链受体多态性等也与ABPA 的易感性及发病有关。
3.查体：轻症和缓解期ABPA患者可无明显异 常，重症和发作期时可听到哮鸣音，15％ 患者可听到粗湿啰音，少数患者可有杵状 指。重症患者可出现肺实变、肺不张、肺 动脉高压、呼吸衰竭等并发症的体征。
实验室检查
• • 1.外周血象：嗜酸细胞计数升高，在未经糖皮 质激素治疗的患者中为10-25%。 2.Af抗原皮内试验：双相反应，包括20分钟内 见到一典型速发相的风团和红晕，消退后，接 着在4-8小时后出现一红斑和硬结，24小时后 消退，这些迟发相反应处活检报告有IgG, IgA 和C3，提示有III型变态反应存在。
肺功能检查
表现为阻塞性或限制性通气功能障碍，在疾 病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来水 平，但随着病程延长，一秒用力呼吸容积 （FEV1）不断下降。未经治疗者，60 %70%发生支气管壁慢性炎症、管壁增厚、 管腔阻塞和广汗性肺纤维化。
肺活检：
在临床、血清学和胸部影像学检查均不能作出 ABPA的诊断时，进行肺活检是必要的。 ABPA病理学特征：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽 肿和中心性支气管扩张。由于疾病的反复发作， 常导致受累的段或亚段支气管呈囊性扩张而远端 支气管正常的中心性支气管扩张，扩张的支气管 内充满粘液和纤维，管腔内有曲霉菌丝，但无菌 丝侵入气道壁及肺组织。支气管及肺组织中可有 嗜酸细胞、单核细胞的浸润，但周围血管炎很轻， 血管壁也没有抗体及免疫复合物的沉积。
病因和发病机制：
1.变应原的刺激作用：曲霉是引起ABPA的主要致病菌，尤 其以烟曲霉最常见，对曲霉敏感的特应质个体吸入高浓 度烟曲霉的孢子，进入气道后发育长出菌丝，菌体释放 出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛的清除功能，破坏气 道上皮细胞，并激活肺的天然免疫，导致炎症细胞的浸 润，激发速发相和迟发相的炎症反应。 • 真菌被证实可诱发呼吸道变态反应疾病。世界范围内最 常见的致敏真菌为交链孢霉、芽枝菌、曲霉和青霉。其 中曲霉是导致哮喘发作的重要因素，曲霉菌为条件致病 菌，引起人类感染的曲霉菌中以烟曲霉为最常见，约占 80 %~90%。、 • 烟曲霉菌孢子在环境中广泛分布并能导致人类各种疾病， 可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、过敏性支气管肺曲霉 病，肺曲霉菌球等，以及各种形式的讨敏性疾病如哮喘 样反应和曲霉菌性哮喘。
诊断标准
(1)哮喘史；(2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性； (3)血清总IgE水平升高 (>417 kU／L)； (4)Af沉淀抗体阳性；(5)影像学检查：发现 固定或游走的肺部浸润影；（6）在出现肺 部浸润影时，外周血嗜酸性粒Baidu Nhomakorabea胞计数升 高 (>1.0× 109／L)；(7)血清IgE-Af和／或 IgG-Af水平升高；(8) 中心型支气管扩张
• 分类：根据有无第8项，分为：血清阳性型 (ABPA-S)和中心性支气管扩张型(ABPA. CB)。ABPA-S符合第1-7项诊断标准，最低 的主要标准：(1)哮喘史(2) Af抗原皮内试验 速发反应阳性;(3)血清总IgE水平升高;(4)与 有哮喘而不伴有ABPA的患者比较，血清 IgE-Af、IgG-Af水平升高。
变态反应性支气管肺曲 菌病(ABPA)
定义
• 变态反应性支气管肺曲菌病，又称为变应 性支气管肺曲霉病(ABPA)，是一种由烟曲 霉诱导，发生于非免疫受损个体的超敏性 疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉 (Af)发生变态反应为主要特点，其特征为对 存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫 应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。 ABPA常常成为临床上哮喘难以控制的因素 之一，有研究结果显示，重症哮喘与真菌 感染存在着密切的关系。
临床表现：
1. 一般具有特应性，有曲霉菌抱子、阴暗、潮湿和 通风不良环境接触史。 2. 首先表现有感冒样症状，如发热、寒战、 头痛、 肌痛、乏力等。典型的发作常见症状有喘息、 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热及消瘦等。有 31％-69％的患者可咳出褐色或黑色黏液痰栓。 在ABPA加重时常出现难以控制的哮喘症状。
影像学检查：
• 胸部X线示：:游走性的浸润影，均匀实变影。 局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴 影(多提示中心性支气管扩张)等。 • CT示：中心性支气管扩张，表现为病变局 限在中线内侧2/ 3肺野内，可呈①串珠样改 变;②印戒环形改变;③念珠状管样实变;④支 气管壁增厚;⑤双轨征;⑥支气管内液平面。 病变主要发生于上叶，右侧多于左侧。
实验室检查
• 3.血清Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgEAf,IgG-Af升高。其中血清总1gE水平与病情活动 密切相关。 • 4.痰液检查：（1）痰的性状：典型的痰为坚实的 棕色粘液痰栓，痰中可检出嗜酸粒细胞和夏科结 晶。（2）细胞学检查：痰嗜酸粒细胞增多，约 60%的ABPA患者痰栓中可检出曲霉。（3）确诊 的ABPA患者，痰曲霉培养的阳性率不很高，只略 高于50%。有痰中分离培养出来的由霉属不能诊 断为体内形成的菌落或侵袭性霉菌，因为鼻咽腔 和实验室污染经常发生。