经腹腔镜直肠癌根治术

游离直肠侧方 游离直肠前壁
手术配合
５.在直肠膀胱凹之间切开盆 底腹膜，锐性分离，切开 直肠前腹膜反折，切开两 侧的侧韧带注意保护盆腔 的自主神经。将直肠游离 至肿瘤下方3CM。在距肿瘤 下缘3CM直肠壁进行裸化， 应用60直线切割在此离断 直肠。
处理直肠系膜
６.将左侧腹穿刺孔延长5CM，用塑料薄膜 保护切口，将离断的直肠及其系膜提出 腹腔，直视下在肿瘤上缘15CM处切断乙 状结肠，从而切除直肠肿瘤，相连的部 分乙状结肠及其系膜淋巴结组织。
手术配合
2.置入10mm troca,导入30度镜探查，腹腔无血染、肠 管无损伤、无腹水，腹壁、盆壁光滑无结节，肝脏质 地、大小、色彩正常、无占位灶。在直接观察下插入 所有后续的troca，避免内脏损伤。再次探查见肠系膜 血管根部及腹主动脉旁见肿大淋巴结2-3枚，提起乙状 结肠，见肿瘤位于腹膜反折处，约4×2×2cm大小，可 被推动，与盆壁邻近组织有粘连。
３.会阴部略超出背板床沿，方便暴露肛门，臀下垫啫喱垫 ，髋部和膝部的 弯曲程度小于正常截石位的水平，避免妨碍术者手臂的活动，而且保证 患者的大腿不会阻碍设备的移动，静脉输液建立左上肢。
器械护士
仪器摆放
电刀
主刀
显 示 器
助 手
扶
镜
手
超声刀
19
手术配合
1.建立气腹：全麻下妥善摆放好 体位，行腹部和会阴部消毒铺 巾，脐上一切口置入10mmtroca ，连接镜头、光纤、进气管， 于脐水平左、右腹直肌外侧缘 分别置5mmtroca ,于左、右锁 骨中线与左、右髂前上棘连线 交点处分别作5mmtroca（左） 、12mmtroca(右)。
定义
• 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交
界处之间的癌，是消化道最常见的恶性 肿瘤之一。
• 切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段
、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四 周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋 巴结。
简介
直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病 1 率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占６5％左右）
直肠癌根治术切除范围
Dixon手术,适用 于距肛门5cm以
上的直肠癌
Miles手术,适用于距肛门 5cm以下的直肠癌
用物准备
• 剖腹包、衣服、敷料、布方巾、荷包钳、 • 胃肠器械、灯罩、巾钳 • 一次性物品：20#、11#刀片、慕丝线、荷包线、电刀、吸引两套光束套
、切口保护套、敷贴、乳胶管、导尿包、显影纱布、石蜡油、备可吸收 缝线、止血纱布
0 2000
15.1 8.6
2002
发病
17.2
死亡
9.9
2005
直肠息肉
病因
直肠慢性炎 症刺激
病因
遗传因素
饮食因素： 高脂
直肠大体解剖
• 直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，
下接肛管，长12-15cm。
• 直肠上界解剖学定在第2骶椎下缘，
外科学定在骶骨岬水平，分为三部：
• 1、直肠乙状部：骶骨岬至第2骶椎下
2
男女比例约2-3:1
3
直肠癌是一种生活方式病
4
到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物或遗传有关
中国结直肠癌发病状况
• 中国结直肠癌发病率
、死亡率仅次于肺、 胃、肝癌位于第四位
• 结直肠死亡/发病比
57.5%
• 每年近10万患者死于
结直肠癌，且死亡人 数正逐年增加
20
15
14.5
10
8.3
5
缘
• 2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返
折，
• 3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠
肌附着部上缘。
解剖
齿状线
直肠的供血动脉
• 直肠上动脉 • 直肠中动脉 • 直肠下动脉 • 骶正中动脉
动脉
静脉
直肠周围的淋巴结
• 直肠旁淋巴结 • 直肠上淋巴结 • 骶淋巴结 • 臀下淋巴结 • 腹股沟浅淋巴结上群
二氧化碳瓶
体位的摆放及仪器的位置
体位的摆放
１.患者取头低足高30度膀胱截石位，肩托两个，支腿架高度与大腿在仰卧 屈髋时的高度相等，支腿架上垫啫喱垫，患者下肢呈髋关节屈曲90°～ 100°，外展45°，膝关节弯曲90°～100°，二腿分开角度80°～90°为 宜。
２.小腿处于水平或稍向上倾斜位，避免下肢静脉曲张，血管、神经损伤。
腔镜器械：troca 5mm 三个,10mm一个,12mm一次性troca一个、分离钳、 分离剪、持针器 电钩 肠钳，无损伤钳、吸头、气腹针、光纤、进 气管、钛夹钳, 锁扣钛夹、 Leabharlann Baidu0度镜头、超声刀、腔镜直线型切割吻合 器和钉仓60mm、吻合器
腔镜设备
史乐辉
显示器
storz
冷光源
冷光源 摄像系统
气腹机
７.在乙状结肠残端放置29MM吻合器钉座 。缝合左侧腹小切口，再次充气建立气 腹，由肛门插入29号吻合器，与腹腔内 的吻合器钉座衔接后，击发吻合，在腹 腔镜直视下作乙状结肠与直肠端端吻合 。检查吻合口满意后用大量生理盐水冲 洗盆底。
1908年mile提出经腹—会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘 < 6cm者 （1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结 （2）缺点：永久性腹壁人工肛门
2. Dixon手术( Lower Anterior Resection, AR)：
1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术, 主要依据： (1) 直肠癌横向转移较少, 特别腹膜反折以上区域 (2) 向下转移也较少, 故可选择性保留肛门括约肌
淋巴
手术方式
低位--距肛门5cm以内
直
中位--距肛门5cm~10cm
肠
癌
高位--距肛门10cm以上
术式选择
（1）局部切除
（2）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）
（3）经腹直肠癌切除术（Dixon） （4）经腹直肠切除、近端造口、远端
封闭手术（Hartmann)
手术方式和指征
1. Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)：
手术配合
3．结扎血管 ：提起乙状 结肠，由乙状结肠与小 骨盆交接处开始切开后 腹膜，分离出肠系膜下 动脉，近端锁扣钛夹结 扎，远端10mm钛夹夹闭 ，中间以超声刀切断。
手术配合
4.游离肠管 进入toldt间隙，按全直肠 系膜切除原则向下游离 超声刀分离， 分离过程中注意识别左右输尿管，向 左下腹壁游离。在外侧将乙状结肠系 膜与侧腹壁分离，沿黄白交界线平面 进入后腹膜，显露左髂总动脉及跨越 其上的左输尿管，沿腹主动脉向下游 离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙 向下游离，分别从左右两侧沿直肠系 膜与盆壁间的间隙向前分离。