住院病历点评汇总表
住院病历质量评分表
2
1 1 2 1
1 病程 首次查房记录有缺陷（每次） 记录 *危重病例缺科主任或副主任医师以上人 乙级 员查房记录 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人 员查房记录 3
2 1
病程记录中对病情变化缺分析及相应处 2/次 病程 理意见 记录 40分 病程记录中未反应更改重要医嘱的理由 2/次 有抢救医嘱缺抢救记录 未在6小时内补记抢救记录 抢救记录内容有缺陷
标准 扣分
乙级 2/处 5 3 1 1 2 3 2/处
评审内容
*缺出院（或死亡）记录 未在出院24小时内完成出院记录 出院 记录 出院（死亡）记录缺某一部分内容 10分 出院（死亡）记录某一部分内容不全 出院记录缺医师签名
标准 扣分
乙级 5 2/部分 1/部分 2 知情 同意
评审内容
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊 乙级 断依据或鉴别诊断、诊疗计划 病程部分：未在患者入院8小时内完成首 5 次病程记录 首次病程记录缺某一部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 未按规定书写日常病程记录 病程记录中重要的病情变化未记录 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/部分 1/部分 1/次 2/次 2/次
住院2周以上缺副主任医师以上人员查房 5 记录 日常查房记录未按照规定时限完成 缺出院前上级医师同意出院记录 2/次 2 3 3 2 2 5 1/项
1 2 1 2/次 2/次 乙级 3/次 1/处
手术相关记录：择期手术缺术前小结 缺术前讨论 缺术前第一手术者查看病人的记录 缺术前麻醉师查看病人的记录 缺麻醉记录单 麻醉记录有缺陷
1/处 乙级
*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检 乙级 查报告 住院超过48小时缺血尿常规检验结果 有医嘱但缺辅助检查报告单 1 1/项
住院病历质量评价用表
住院病历质量评论用表科室：病案号：上司医师：○正高：○副高：患者姓名：性别：床号：○主治：住院医师：病案首页 5 一般项目 1主诉 2现病史 8既往史 3个人史 1家族史 1 体格检查 5 协助检查 1诊断 3初次病程记录5 项目分值与检查要求各项目填写完好、正确、规范一般项目填写齐备、正确1.简洁简要，不超出 20 个字，能导出第一诊断2.主要症状（体征）及连续时间，原则上不用诊断名称取代1.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描绘；陪伴病情，症状与体征描绘3.有鉴识诊断意义的阴性症状与体征4.疾病发展状况，住院前诊治经过及成效5.一般状况（饮食、睡眠、二便等）6.经本院“急诊”入住，有急诊诊断重要内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史2.手术、外伤史，重要传得病史，输血史3.药物过敏史1.记录与个人有关的生活习惯、喜好和职业、地方病接触史及冶游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或拥有遗传偏向的病史及近似本病病史2.直系家眷成员的健康、疾病及死亡状况1.项目齐备，填写完好、正确2.与主诉现病史有关查体项目有要点描绘，且与鉴识诊断有关的体检项目充足3.专科检查状况全面、正确记录与本次疾病有关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称1.初步诊断疾病名称规范、主次摆列有序2.有医师署名3.﹡住院记录（或再次住院记录）由经治医师在患者住院后 24 小时内达成1.﹡初次病程记录由经治医师或值班医师在患者住院后 8 小时内达成2.将住院病史、体检及协助检查概括提炼，写出病例特色，要求要点突出，逻辑性强3.拟诊议论应紧扣病例特色，写出对诊扣分标准扣分扣分分值及原由某项未填写、填写不规范、填写错误项缺项或写错或不规范项主诉超出 20 个字，未导出第一诊断 1主诉不规范或用体征或用诊断取代，而在现病史1中发现有症状的起病时间描绘不正确或未写有无诱因 1部位、时间、性质、程度及陪伴病情描绘不清楚1/ 项缺有鉴识诊断意义的重要阴性症状与体征 1疾病发展状况或住院前诊治经过未描绘项缺一般状况描绘缺或描绘不正确 2缺重要脏器疾病史，特别与鉴识诊断有关的1/ 项缺手术史、传得病史、输血史1/ 项缺药物过敏史或与首页不一致 1个人史描绘有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范项如系遗传疾病，病史咨询少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描绘；或未记录父亲母亲情项况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何1/ 项一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示与本次住院疾病有关查体项目不充足；肿瘤或诊2/ 项断需鉴识者未查有关地区淋奉承专科检查不全面；应有的鉴识诊断体征未记录或2/ 项记录不全有协助检查结果未记录或记录出缺点 1无初步诊断；仅以症状或体征待查取代诊断；初步诊断书写不规范 2缺医师署名 2﹡无住院记录，或住院记录未在患者住院后24 单项小时内达成，或非执业医师书写住院记录反对﹡初次病程记录未在患者住院后8 小时内达成单项反对照搬住院病史、体检及协助检查，未概括提炼 2断的剖析思虑过程，论述诊断依照及鉴识诊断；必需时对治疗中的难点进行剖析议论无剖析议论、无鉴识诊断、剖析议论不够 4上司医师初次查房记录 5平时上司医师查房记录 5平时病程记录20 4.针对病情制定详细明确的诊断计划，表现出对患者诊治的整体思路1.﹡上司医师初次查房记录在患者住院后 48 小时内达成2.记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现3.记录上司医师对疾病的拟诊议论（诊断依照与鉴识诊断的剖析）及诊断计划和详细医嘱1.按规定书写主治医师查房记录（病危起码每日一次，病重起码每两天一次，病情稳固每周起码二次）2.主治医师平时查房记录内容应包含对病情演变的剖析，明确诊断举措，评论诊断成效3.按规定书写科主任或副主任以上医师医师查房记录（每周起码一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步剖析以及对诊断的建议1.记录患者自觉症状、体征等病情变化状况，剖析其原由，并记录所采纳的办理举措及成效2.按规定书写病程记录（病危随时记起码每日一次，病重起码每两天一次，病情稳固起码每三天一次）3.记录异样的协助检查结果及临床意义，有剖析、办理建议及成效4.记录所采纳的重要诊断举措与重要医嘱改正的原由及成效5.记录住院时期向患者及其近家属见告的重要事项及他们的意向，特别是危重患者，必需时请患方署名6.﹡一般会诊应在申请发出后 48 小时内达成7.会诊记录单填写应完好并记录会诊申请原由及目的8.病程中应记录会诊建议及履行状况9.﹡有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内达成10.有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）应记录操作过程，有无不良反响，注意事项及操作者姓名11.﹡已输血病例中应有输血前 9 项检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当日病程中应有记录，内容包含输血指征、输血种类及量、有无输血反响13.﹡急救记录、急救医嘱应在急救结束后 6 小时内达成14.急救记录应有记录时间、病情变化状况、急救时间及举措，参加急救医务人员姓名及职称；开具的急救医嘱与急救记录内容相一致15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规准时间内达成诊断计划用套话、无针对性、不详细﹡上司医师初次查房记录未在患者住院后48 小时内达成未记录上司医师查房对病史有无增补、查体有无新发现无剖析议论、无鉴识诊断或剖析议论不够，或与初次病程记录中的内容相同对一般患者未按规准时间记录主治医师查房记录危重患者未按规准时间记录主治医师查房记录主治医师平时查房无内容、无剖析及办理建议﹡疑难或危大病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无剖析及指导诊断的建议未实时记录患者病情变化，对新的阳性发现无剖析及办理举措等对一般患者未按规准时间记录病程记录对危重患者未按规准时间记录病程记录未记录异样的检查结果或无剖析、判断、办理的记录未记录所采纳的重要诊断举措；未对改正的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近家属见告的有关状况﹡无会诊建议或未在发出申请后48 小时内达成会诊记录单未陈说会诊申请原由及目的未在病程记录中记录会诊建议及履行状况﹡无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后 24 小时内达成有创诊断操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不良反响、注意事项及操作者姓名已输血病例中无输血前 9 项检查报告单或化验结果记录输血或使用血液制品当日病程无记录或记录出缺点﹡急救记录、急救医嘱未在急救结束后 6 小时内达成﹡无死亡急救记录（放弃急救除外）急救记录出缺点开具的急救医嘱与急救记录内容不一致﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规准时间内达成﹡换班与接班记录，转出与转入记录相同2单项反对142/ 次3/ 次2/ 次单项反对2/ 次3/ 次2/ 次2/ 次3/ 次1/ 次1/ 次2/ 次单项反对1/ 次1/ 次单项反对2/ 次2/ 次1/ 次单项反对单行反对1/ 项2单项反对单项反对围手术期记录 10出院（死亡）记录 10知情赞同书 5医嘱单及协助检查 5 16.出院前一天应有上司医师赞同出院的病程记录17.其余1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
住院病历点评
住院病历点评表
1
基本 情况
患者年龄：
性别： 男/女
入院时间：
出院时间：
过敏史：
费用：
总费用：
入院诊断：
出院诊断：
出入院诊断是否相符：是口 否口
2
用药 情况
药品名称
用法
用量
起止时间
累计使用用药种，其中抗菌药物种，国家基本药物种。
3
病历 点评
不规范情况
是2否
X
不适宜情况
是2否X
病历书写不及时
用法、用量不适宜的:
有配伍禁忌或者不良 相互作用的
4
病历 点评 结果
临床 病历二
€用药：合理□不规范□不适宜□超常处方口
冃写：甲级口乙级口丙级口
具体 问题
住院病历点评结果汇总表
单位名称：年 月 日
点评
内容
点评
病历
总数
临床用药情况
病历合格数
不合
格病
例数
合
格
率
备注Байду номын сангаас
规范
不规
范
不适
宜
甲级
病历
乙级
病历
病及
病历
点评
结果
改进
措施 和建 议
病历书写不规范
适应症不适宜的
诊断不准确
联合用药不适宜的
医师越权使用抗菌药 物的
遴选药品不适宜的
药品名称、剂量、规格、 数量、单位等书写不清 楚或不规范的
无正当理由未首选国家 机泵药物的
药品用法、用量使用 “遵医嘱”、“自用”等
含糊不清字句的
未在病程记录中对抗菌 药物变更原因进行说明 的
住院病历医嘱30份点评表模板
标题：住院病历医嘱30份点评表模板摘要：住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行医疗管理和评估的重要工具。
本文将介绍住院病历医嘱30份点评表的模板，并对其中重要内容进行解读和分析，以帮助医务人员更好地了解和运用该评估工具。
一、住院病历医嘱30份点评表模板1. 医院名称：________________2. 患者尊称：________________3. 住院号：________________4. 病区/科室：________________5. 主治医生：________________6. 入院日期：________________7. 出院日期：________________8. 疾病诊断：________________9. 主要症状：________________10. 住院医嘱：________________11. 医疗护理：________________12. 病情观察：_________________13. 用药情况：_________________14. 输液情况：_________________15. 生命体征：_________________16. 实验室检查：_________________17. 影像学检查：_________________18. 特殊治疗：_________________19. 饮食情况：_________________20. 护理评估：_________________21. 家属配合情况：_________________22. 随访计划：_________________23. 其他注意事项：_________________24. 评估人：_________________25. 评估时间：_________________26. 评估结果：_________________27. 意见建议：_________________二、住院病历医嘱30份点评表模板解读与分析住院病历医嘱30份点评表是医疗机构对住院患者进行综合评估和管理的重要工具。
住院病历点评汇总表
1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改 医疗纠纷的重要措施。
进 措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医 施 护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法 和 规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法 建 规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证 议 病历的时效性，注重病历的证据性。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量 管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量 进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
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审核人签字
住院病历点评结果汇总表
点 评 内
临床用药情况
病历合格数
点评病 历总数 规
范
பைடு நூலகம்
不规范
不适宜
甲级 病历
乙级
丙级
不合格 病历
合格率
病历 病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评 结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
住院病历质量评价用表版
住院病历质量评价用表科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误项一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未导出第一诊断 1 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述项5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确 2既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范项家族史1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况项体格检查5 1.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1诊断3 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范22.有医师签名缺医师签名 23.﹡入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决首次病程记录5 1.﹡首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4说明：1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
住院病历医嘱30份点评表模板
住院病历医嘱30份点评表模板病历医嘱点评表是医疗机构使用的一种评估工具，用于评估住院患者的病程记录和医嘱执行情况，帮助医务人员进行疾病管理和治疗方案调整的决策。
下面是一个住院病历医嘱点评表的模板，旨在帮助医务工作者更好地评估和记录患者的病情和治疗情况。
患者信息：姓名：性别：年龄：住院号：病历号：病情描述：（请详细阐述患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以及确诊的疾病）医嘱内容：（请列出每日的医嘱和各种治疗措施，包括用药、护理措施、实验室检查等）医嘱点评：（请将下述内容填写在相应的医嘱项后）1.医嘱执行情况评估：（请简要评估医嘱的执行情况，包括药品的使用是否及时、剂量是否合适、护理措施的落实情况等）2.医嘱合理性评估：（请评估医嘱的合理性，包括药品的选择、剂量的调整、治疗方案的科学性等）3.医嘱效果评估：（请评估医嘱的效果，包括患者的病情变化、实验室检查结果等变化情况）4.医嘱调整建议：（请提出对医嘱的调整建议，包括加减药、调整剂量、修改治疗方案等）5.护理措施评估：（请评估护理措施的实施情况，包括卫生护理、身体护理、康复护理等）6.其他需要注意的问题：（请列出评估过程中发现的其他问题和需要注意的事项）医嘱点评总结：（请综合以上评估内容，对医嘱执行情况、合理性和效果进行总结，并对后续治疗方案进行建议）医师签名：日期：以上是一个住院病历医嘱点评表的模板，该表格可以根据具体医院的需求进行修改和完善。
使用该表格可以帮助医务人员更好地进行患者的病情评估和治疗方案调整，提高患者的医疗质量和满意度。
希望该模板能对您有所帮助！。
10月份病历点评表
景德镇昌江医院病历点评（10）月2217100128黄小兰女29妇科滑肌瘤任医师查房未签名，-2分95余昭样2317100359程任生男41骨科腰椎间盘突出症主治医师无签名，-2分；胸片、心电图、CT报告单无标识；不能代签名，-6.590余昭样2417100240程春枝女54耳鼻喉科慢性鼻窦炎，双侧下鼻甲肥大无副主任签名，-2分；超声报告单、胸片及CT报告单无标示，-1.5分96.5余昭样2517100288余辉琴女46妇科宫颈炎，急性外阴炎病程记录胡筱玉主任查房未签名，住院评估单上级医师未签名，-2分；出院记录上级医师未签名，-2分96余昭样2617100285刘笑英女46普外科急性阑尾炎入院记录专科检查肠鸣音根据病情应减弱，不应该正常，-2分；治疗经过较简单，-1分97余昭样2717100235吴夏女21口腔科急性根尖周炎首页缺主治医师签名，-2分；主诉，入院情况及入院诊断未另起一项，-4分；超声报告单、胸片及CT报告单无标示，-1分93余昭样281710038陈四毛男51手外科左手食指，中指挤压伤病程记录缺术前小结，-4分，摄片心电图报告单无标示，-1.5分94.5余昭样2917090464袁正付男42手外科左拇指电锯伤无术前小结，-4分；摄片心电图报告单无标示，-1.5分94.5余昭样3017100108雷有樟男44手外科左食指、中指、环指挤压伤无术前小结，-4分；摄片心电图报告单无标示，-1.5分94.5余昭样3117100280方智玉男56手外科右手食指电锯伤无术前小结，-4分；摄片心电图报告单无标示，-1.5分94.5余昭样3217100135严秀琴女14骨科腰椎骨折术后脊柱内固定属于高值医用耗材，无同意书，-3分；摄片心电图报告单无标示，-2.5分94.5余昭样3317100167卢秀美女59骨科左桡骨远端骨折CT、摄片无标示，-1.5分98.5余昭样朱金兰廖宾生应佳良胡筱玉徐瑞琪徐有茂廖剑锋何丹罗祥黄孝轩胡兴师。
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1、住院部对照存在问题进行整改；
2、要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医
院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少
改 医疗纠纷的重要措施。
进 措 3、要继续组织学习有关法律法规和规范。各单位要进一步组织医 施 护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法 和 规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法 建 规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证 议 病历的时效性，注重病历的证据性。
住院病历点评结果汇总表
点 评 内
临床用药情况
不规范
不适宜
甲级 病历
乙级
丙级
不合格 病历
合格率
病历 病历
备注
容 243 ### 0
0 237 6 0 0 97.53%
1、出入院诊断有出入
点 2、x线腰椎退行性病变未诊断
评 结
3、电针穴位较多；
果 4、缺外科会诊；
5、血脂异常，有治疗缺诊断。
4、要加强病历质量的考核和日常管理。各单位要进一步健全质量 管理组织，充分发挥质量管理组织的作用，定期对住院病历的质量 进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
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