C4水平以上脊髓损伤的康复解析

6、牵伸伸展训练。
四、离床期的康复
一般指发病后4周至10周.在此期间患者日常动
作基础是座位，康复目标、评估方法基本同前,训练
则是以功能恢复训练为主，痉挛的控制，预防关节
挛缩，全身调整及体力恢复训练，平衡训练以及进
一步加强呼吸肌的锻炼。
Hale Waihona Puke 康复功能训练的阻碍因素1、痉挛：痉挛性瘫是中枢神经的脊髓损伤所致，而
C4水平以上脊髓损伤的康复
脊髓损伤（SCL）是指由于各种原因引 起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平 以下运动、感觉、自主神经功能障碍。颈脊 髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下 脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢 时称截瘫。
一、颈椎损伤分类
（一）根据生物力学分类
1、屈曲型压缩性骨折：此型系前柱承受压力，中后柱承受张 力，致前柱压缩，暴力强烈者前柱压缩1/2时,中柱可受损, 而后柱分离。
③膈肌起搏：使用膈肌起搏器等。
④腹肌锻炼：仰卧起坐等。
4、维持关节功能活动 高水平损伤者，手腕应处于中 立，手指屈曲。预防足跟部压疮，足下垂及跟腱紧 张孪缩。
5、选择性肌力训练 损伤后头几周,四肢瘫的病人应避 免进行肩胛及肩部肌肉的抗阻力训练;避免进行髋部
及躯干肌肉的抗阻力训练.
几种方法比较合适:①双侧徒手抗阻活动;②双侧PNF 模式;③使用沙包及哑铃的渐进性抗阻训练.对于四肢 瘫：肌力训练的重点在三角肌前部,肩伸肌,肱二头肌, 斜方肌下部;
3．第四颈脊髓损伤：
(1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。膈肌受第三至第五颈神 经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及 到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。创伤性反应消退 后，膈肌机能可望恢复而行自主呼吸，但呼吸仍较微弱。 (2) 感觉改变：锁骨平面以下的感觉消失，其他如括约肌功能、 性机能、血管运动、体温调节机能等均消失。
由于损伤机制不同，可以多种损伤类型并存。此
分类法较为直观、方便，治疗有直接指导意义，
临床沿用至今。
下颈椎损伤指C3-C7的损伤，亦包括颈胸连接(c7／T1)
处损伤。 常见类型：①颈椎半脱位(前脱位或后脱位)；②椎体 单纯压缩性骨折；③单纯关节突关节脱位或交锁； ④双侧关节脱位或交锁；⑤椎体爆裂骨折；⑥椎
和俯卧位下进行。在骨折固定期间,急剧而过度的被
动运动易导致软组织损伤，可引起异位骨化或疼痛， 应予避免。 3、主动或被动变换体位。
呼吸肌训练： 呼吸体操：腹式呼吸，腹式呼吸主要是靠腹肌和膈肌收缩
而进行的一种呼吸，关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动中 的活动。吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位置下移，腹壁隆起； 呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，回复原位，腹部凹下，增加 呼气潮气容积。呼吸运动中，尽可能减少肋间肌以及辅助呼 吸肌做功，使之保持松弛和休息。根据病情，锻炼时可取卧 位、坐位或立位。如取卧位，两膝下可垫软枕，使之半屈， 腹肌松弛。首先应全身肌肉放松，包括紧张的辅助呼吸肌群。 由于腹式呼吸的外在表现为腹部的隆起和下陷，因此，应教 会病人在呼吸中注意腹部的活动。通常将左、右手分别放于 上腹部和前胸部，便于观察胸腹运动情况。
(一)康复目标 ：
①保持功能性体位;
②肺部功能恢复治疗;
③关节活动范围的训练; ④对患者进行思想教育，使其保持一个良好的心态； ⑤肌肉功能再训练。
(二)康复评估
1、呼吸 包括呼吸肌的功能,呼吸方式,咳嗽能力,肺活量
等均应进行评定.
2、皮肤 观察全身皮肤状况,注意易受压迫的区域.
2、爆裂性骨折：此型系前中柱受损,其作用机制为垂直和屈曲外力
协同作用.椎体呈爆裂状,椎体后部裂开并与椎间盘一并进入椎 管,常引起严重脊髓损伤,多发生于下颈椎,如C5-6、C6 -7等部位。
3、骨折脱位：此型系三柱同时受到损害，损伤暴力
可在垂直压缩。旋转，剪切及牵张力等同时作用
或多种暴力协同作用下造成不同程度的表现。
2、损伤程度评定
根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以 最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。残留感觉 功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激 肛门深部时有反应。残留运动功能时，肛门指检时 肛门外括约肌有随意收缩。 在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点： ①完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确 定；②脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运 动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能 的残留。
迟缓性瘫则发生于马尾神经及周围神经损伤。二者
一般出在脊髓休克之后，痉挛在一定程度上可以预
防肌肉及骨的萎缩，轻度的痉挛也有利于ADL训练，
躯干肌的痉挛影响起坐、坐立平衡，并可影响膈肌
运动。
痉挛的治疗：（1）、发现并去除促使痉挛恶化的因素 例如紧 而挤的衣物，气候、气温的急促变化等。 （2）、 避免肌紧张 如①仰卧位时，尽量使髋、膝关节保持伸 展位的状态；②养成仰卧睡觉的习惯；③早期用起立床进行 站立训练；④尽量在关节活动度范围内活动；⑤早期采取床 上或轮椅上适当体位，是控制痉挛的重要措施等。 （3）、物理因子疗法：①水疗法：水中运动治疗有助于提高 SCI患者的残存肌力、运动功能和生活自理能力，并短时缓 解肌肉紧张度，扩大ROM，减轻麻、胀、痛等症状。② 冷
脊髓损伤的纵向定位（完全性损伤）：从运动、感觉、反射和 植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。
（一）、颈脊髓损伤：
1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者 只有下列神经病学改变：
① 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨 舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。 ② 感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小 神经及耳大神经。
（二）运动功能的评定
运动评分 评定时分左、右两侧进行,评定标准:采用
MMT法测定肌力,评分越高肌肉功能越佳,据此可评定运 动功能。
痉挛评定 临床上多用改良的Ashworth量表。（注意的
是检查肌张力要有正确的手法，检查上肢时手腕作背伸、 掌屈运动及前臂旋前、旋后运动则容易发现。尤其有轻 度痉挛收缩时，前臂迅速旋后运动时可出现痉挛性抓握 这一不随意运动。检查下肢肌张力时检查者手伸进腘窝，
2、脊髓半切综合征：也称Brown-Sequard综合征，损伤水平以 下，同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍，而对侧痛觉和温度 觉障碍，但触觉功能无影响。由于一侧骶神经尚完整，故 大小便功能仍正常。如第一至第二胸脊髓节段受伤，同侧 颜面、头颈部可有血管运动失调征象和Horner综合征，即 瞳孔缩小、睑裂变窄和眼球内陷。此种单侧脊髓的横贯性 损害综合征好发于胸段，而腰段及骶段则很少见。
3、前侧脊髓综合征：可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致， 也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血 比白质敏感，在损伤、压迫或缺血条件下，前角运动神经 细胞较易发生选择性损伤。
它好发于颈髓下段和胸髓上段。在颈髓，主要表现为四肢瘫痪， 在损伤节段平面以下的痛觉、温觉减退而位置觉、震动觉 正常，会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤 中，其预后最坏。
损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不 一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面 和感觉损伤平面，并分别记录。
运动损伤平面的确定
损伤平面 C1-3 C4 C5 关键肌
头运动肌
运动
头部运动
膈肌
呼吸
肱二头肌
屈肘
C6
桡侧腕伸肌
伸腕
感觉关键点
损伤平面
C2 关键点
枕骨粗隆
C3
锁骨上窝
C4
肩锁关节顶部
4、脊髓后方损伤综合征：多见于颈椎于过伸位受伤者，系脊 髓的后部结构受到轻度挫伤所致。脊髓的后角与脊神经的 后根亦可受累，其临床症状以感觉丧失为主，亦可表现为 神经刺激症状，即在损伤节段平面以下有对称性颈部、上 肢与躯干的疼痛和烧灼感。
5、马尾—圆锥损伤综合征：由马尾神经或脊髓圆锥损伤所致， 主要病因是胸腰结合段或其下方脊柱的严重损伤。临床特 点：①支配区肌肉下运动神经元瘫痪，表现为弛缓性瘫痪； ②因神经纤维排列紧密，故损伤后其支配区所有感觉丧失 ②骶部反射部分或全部丧失，膀胱和直肠呈下运动神经元 瘫痪，因括约肌张力降低，出现大小便失禁。马尾损伤程 度轻时可和其他周围神经一样再生，甚至完全恢复．但损 伤重或完全断裂则不易自愈。
并迅速上举，有痉挛性收缩时出现折刀现象。）
（三）感觉功能的评定
采用ASIA的感觉指数评分（SIS）来评定感觉
功能，选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，分别
检查身体两侧各点的痛觉和轻触觉，分数越高表示 感觉越接近正常。
(四）ADL能力评定
(五)功能恢复的预测
对完全性脊髓损伤的患者,根据其不同的损伤平
体矢状骨折；⑦椎体水平骨折；⑧椎弓骨折；⑨
椎板骨折；⑩关节突骨折(单侧或双侧)；11棘突
骨折；12钩椎关节突骨折（钩状突）。
二、颈椎损伤定位
。
脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。 对完全性脊髓损伤患者来说，脊髓损伤水平一旦 确定，其康复目标基本确定。 对不完全性脊髓损伤患者 来说，应具体确定脊髓 损伤水平以下的肌力评分。 脊髓损伤水平对选择康复治疗方法，制定护理方 案和评价疗效有重要意义。
上呼吸道问题的预防，尿路感染的防治是最
重要的，当然思想教育也是必不可少的：伤
者在瞬息间由一个健康人突然成为一个残疾 人，其心理创伤极为严重。在治疗和康复期 间，由于疗法不多，见效较慢，疗程很长，
病人常忧虑重重，悲观失望。医护人员须与家属一起，共作思 想工作，发挥病人与残废作斗争的主观能动性，使残废降至最 低程度。
二、康复评定
（一）关于损伤评定
1、损伤水平的评定：神经损伤水平是指保留身体双
侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。
脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但 T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以 感觉损伤平面来确定。