主动脉夹层的诊断及治疗ppt课件
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Trends in Vascular Surgery, 2005
.
4
主动脉夹层的分型
DeBakey分型 Ⅰ型：累及升主动脉、不同
程度降主动脉和腹主动脉
Ⅱ型：仅累及升主动脉
Ⅲ型：累及降主动脉和不同 程度腹主动脉
.
5
主动脉夹层分离的分类
• Stanford 分型——应用更广泛 A型：累及升主动脉者，预后差，应尽早 手术治疗。 B型：仅累及降主动脉者，预后相对好于 A型，但手术效果差，应积极进行介入治 疗或采取保守治疗。
.
22
内科保守治疗
• 降压和镇痛镇静 • 目标血压（BP<120/80mmHg）
Current Therapy In Vascular Surgery
.
23
2004年
2007年
.
24
介入治疗
• 覆膜支架腔内修复术（ EVAR ）
–1991年 Parodi等治疗腹主动脉瘤 –1994年 Dake等治疗胸降主动脉瘤
– 扫描快，适合急诊患者 – 多层面、多角度、立体、直观
• 不足：
– 不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。
.
14
ＭＲＩ
• 优点： – 敏感性和特异性高达100% – 大视野多体位直接成像 – 无需对比增强
• 不足： – 不适于血流动力学不稳定、 MRI禁忌症病人
.
15
ＤＳＡ
• 上世纪60年至80年代首选技术和金标准 • 目前不作为首选方法 • 多用于术前，监测和指导主动脉介入治疗
.
HPＡＤ
10
超声心动图
– 敏感性：60％～80％， A型达78％～100％ – 特异性：63％～96％ – TEE更敏感，与CT\MRI相似 – 优点： – 主动脉瓣、冠脉受累情况 – 便宜，床旁检查 – 缺点：对分支受累情况观察欠佳，经胸超声降主
动脉观察受限
.
11
.
12
.
13
ＣＴA
• 敏感性:>95% • 特异性接近100% • 优点：
• 高血压 （ >70％患者） • 遗传因素：Marfan综合征 • 医源性以及外伤 • 主动脉瓣狭窄等
.
外伤后胸痛，造影示B型AD
3
流行病学（Epidemiology）
• 估计10-20/million/year主动脉夹 层,其中急性主动脉夹层最常见
• 在48小时内，未经治疗的急性升、 降主脉夹层的死亡率可超过1% / 小时，死亡率为： 5~10/百万人/ 年
主动脉夹层的诊断及治疗
广州军区总医院胸痛中心
.
1
高血压及动脉硬化基础上，动脉内膜
主
撕裂、血液进入血管壁内形成血肿
动
脉
夹
层
.
2
病因和病理生理学
• 典型AD:
– 病理改变 ：
• 中层囊性坏死 • 内膜撕裂
– 病理学特点：
• 内膜撕裂 • 真假“双腔” ，存在交通 • 远段同时存在再破口
– 病因：仍不明确
▪ 切开腹股沟小的切口
.
29
Talent 支架释放
.
30
主动脉瘤支架释放
.
31
术前CTA
夹 层 的 介 入 治 疗
术前CT示夹层.累及至肾动脉开口水平
32
术后CTA随访
夹 层 的 介 入 治 疗 : T S G P
术后4月CT复. 查示夹层完全消失
33
桡动脉止血
.
股动脉伤口
34
.
35
.
6
分期
• 急性期：〈2周 • 亚急性期： 2~4周 • 慢性期 ：〉4周
.
7
临床表现
• 典型表现：
–剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛 –高血压：部分双上肢血压不同
• 其它
–休克样表现(苍白、冷汗…)：30％～50％ –晕厥：高血压危象、累及颈总动脉 –心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD –分支受累缺血表现：
• 心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全 、双下 肢缺血等
• 约5％的病人无症状。
.
8
辅助检查
• 心电图: • X线平片： • 超声： • CT： • MRI： • 血管造影和DSA:
.
9
X线平片
• 主动脉结或上纵隔增宽， • 钙化内移 • 胸腔积液 • 无特异性 • 完全正常 :10％～20％
.
16
Ｂ型ＡＤ，降主动脉近段可见内膜破口
.
17
降主动脉上段和 中段PAU
破口
AD 的CT征象
• 真假双腔 • 内膜片及内膜破口 • 主要分支受累情况
• 急症指征 ：
– 心包积血 – 胸腔积血…
.
18
内膜片及内膜破口
破口
破口
.
19
.
20
主动脉夹层的治疗（Therapy）
• 内科治疗（Medicine） • 手术治疗 （Surgery） • 腔内修复术（Endovascular graft）
原因：1.腔内修复病人平均年龄不同 （我国50以下 欧美70以上） 2.血压控制不佳！ 3.远期发展为动脉瘤
.
27
不主张行腔内治疗
夹层假腔已完全形成血栓的病变 主动脉壁内血肿 Stanford A型主动脉夹层
但对于破口位于降主动脉的A型夹层，腔内治疗可能会收到满意的效果。
.
28
介入治疗手术过程
▪ 穿刺左桡动脉或左肱 动脉，送刻度5F猪尾 导管至升主动脉造影
–1999年 Nienaber与Dake治疗B型夹层
.
25
腔内修复术的适应证
Nienaber等提出腔内主要适用于： 1.不稳定的Stanford B型主动脉夹层 2.出现脏器低灌注综合征 3. 破裂或先兆破裂
.
26
腔内修复术的适应证
国内对腔内治疗的适应证比较放宽，对稳定的Stanford B 型主动脉夹层更倾向于腔内治疗。
.
21
主动脉夹层治疗
• 内科保守治疗：A型夹层1年生存率52%，B型 76%，死亡者中50%发病后48h内，破裂机会 是腹主动脉瘤的2~3倍。
• A、B型夹层外科手术死亡 率分别为26~40%和 32~60%左右。术后中风、截瘫率约为15%。
来自百度文库
• 介入治疗：围术期死亡率<1%,截瘫3%,极少发 生脑卒中。
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主动脉夹层的分型
DeBakey分型 Ⅰ型：累及升主动脉、不同
程度降主动脉和腹主动脉
Ⅱ型：仅累及升主动脉
Ⅲ型：累及降主动脉和不同 程度腹主动脉
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5
主动脉夹层分离的分类
• Stanford 分型——应用更广泛 A型：累及升主动脉者，预后差，应尽早 手术治疗。 B型：仅累及降主动脉者，预后相对好于 A型，但手术效果差，应积极进行介入治 疗或采取保守治疗。
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内科保守治疗
• 降压和镇痛镇静 • 目标血压（BP<120/80mmHg）
Current Therapy In Vascular Surgery
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2004年
2007年
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24
介入治疗
• 覆膜支架腔内修复术（ EVAR ）
–1991年 Parodi等治疗腹主动脉瘤 –1994年 Dake等治疗胸降主动脉瘤
– 扫描快，适合急诊患者 – 多层面、多角度、立体、直观
• 不足：
– 不能判断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。
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ＭＲＩ
• 优点： – 敏感性和特异性高达100% – 大视野多体位直接成像 – 无需对比增强
• 不足： – 不适于血流动力学不稳定、 MRI禁忌症病人
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ＤＳＡ
• 上世纪60年至80年代首选技术和金标准 • 目前不作为首选方法 • 多用于术前，监测和指导主动脉介入治疗
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HPＡＤ
10
超声心动图
– 敏感性：60％～80％， A型达78％～100％ – 特异性：63％～96％ – TEE更敏感，与CT\MRI相似 – 优点： – 主动脉瓣、冠脉受累情况 – 便宜，床旁检查 – 缺点：对分支受累情况观察欠佳，经胸超声降主
动脉观察受限
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ＣＴA
• 敏感性:>95% • 特异性接近100% • 优点：
• 高血压 （ >70％患者） • 遗传因素：Marfan综合征 • 医源性以及外伤 • 主动脉瓣狭窄等
.
外伤后胸痛，造影示B型AD
3
流行病学（Epidemiology）
• 估计10-20/million/year主动脉夹 层,其中急性主动脉夹层最常见
• 在48小时内，未经治疗的急性升、 降主脉夹层的死亡率可超过1% / 小时，死亡率为： 5~10/百万人/ 年
主动脉夹层的诊断及治疗
广州军区总医院胸痛中心
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1
高血压及动脉硬化基础上，动脉内膜
主
撕裂、血液进入血管壁内形成血肿
动
脉
夹
层
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病因和病理生理学
• 典型AD:
– 病理改变 ：
• 中层囊性坏死 • 内膜撕裂
– 病理学特点：
• 内膜撕裂 • 真假“双腔” ，存在交通 • 远段同时存在再破口
– 病因：仍不明确
▪ 切开腹股沟小的切口
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Talent 支架释放
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主动脉瘤支架释放
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31
术前CTA
夹 层 的 介 入 治 疗
术前CT示夹层.累及至肾动脉开口水平
32
术后CTA随访
夹 层 的 介 入 治 疗 : T S G P
术后4月CT复. 查示夹层完全消失
33
桡动脉止血
.
股动脉伤口
34
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35
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分期
• 急性期：〈2周 • 亚急性期： 2~4周 • 慢性期 ：〉4周
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临床表现
• 典型表现：
–剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛 –高血压：部分双上肢血压不同
• 其它
–休克样表现(苍白、冷汗…)：30％～50％ –晕厥：高血压危象、累及颈总动脉 –心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD –分支受累缺血表现：
• 心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全 、双下 肢缺血等
• 约5％的病人无症状。
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辅助检查
• 心电图: • X线平片： • 超声： • CT： • MRI： • 血管造影和DSA:
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9
X线平片
• 主动脉结或上纵隔增宽， • 钙化内移 • 胸腔积液 • 无特异性 • 完全正常 :10％～20％
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Ｂ型ＡＤ，降主动脉近段可见内膜破口
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降主动脉上段和 中段PAU
破口
AD 的CT征象
• 真假双腔 • 内膜片及内膜破口 • 主要分支受累情况
• 急症指征 ：
– 心包积血 – 胸腔积血…
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内膜片及内膜破口
破口
破口
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主动脉夹层的治疗（Therapy）
• 内科治疗（Medicine） • 手术治疗 （Surgery） • 腔内修复术（Endovascular graft）
原因：1.腔内修复病人平均年龄不同 （我国50以下 欧美70以上） 2.血压控制不佳！ 3.远期发展为动脉瘤
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不主张行腔内治疗
夹层假腔已完全形成血栓的病变 主动脉壁内血肿 Stanford A型主动脉夹层
但对于破口位于降主动脉的A型夹层，腔内治疗可能会收到满意的效果。
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28
介入治疗手术过程
▪ 穿刺左桡动脉或左肱 动脉，送刻度5F猪尾 导管至升主动脉造影
–1999年 Nienaber与Dake治疗B型夹层
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25
腔内修复术的适应证
Nienaber等提出腔内主要适用于： 1.不稳定的Stanford B型主动脉夹层 2.出现脏器低灌注综合征 3. 破裂或先兆破裂
.
26
腔内修复术的适应证
国内对腔内治疗的适应证比较放宽，对稳定的Stanford B 型主动脉夹层更倾向于腔内治疗。
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21
主动脉夹层治疗
• 内科保守治疗：A型夹层1年生存率52%，B型 76%，死亡者中50%发病后48h内，破裂机会 是腹主动脉瘤的2~3倍。
• A、B型夹层外科手术死亡 率分别为26~40%和 32~60%左右。术后中风、截瘫率约为15%。
来自百度文库
• 介入治疗：围术期死亡率<1%,截瘫3%,极少发 生脑卒中。