2015 年肺动脉高压的诊断与治疗指南解读
肺动脉高压的诊断与治疗详解
肺动脉高压的治疗
（3）吸氧： ▪ 当外周血氧饱和度<91%或动脉血氧分压<60mmhg时建议吸氧，使
血氧饱和度>92%。
肺动脉高压的治疗
（4）地高辛和其他心血管药物： ▪ 地高辛可改善PAH患者心输出量，但长期疗效尚不清楚。对合并快速型房性心
律失常患者可考虑应用地高辛控制心室率。 ▪ 除左心疾病所致肺高血压外，不建议对其他类型肺高血压患者应用血管紧张素
肺动脉高压的治疗
①依前列醇，首个人工合成的前列环素类似物，半衰期短（3~5 min），需要应用持续输注装置通过深静脉持续泵入。依前列醇是 目前唯一经随机对照试验证实可降低PAH病死率的药物，可将死亡 风险降低70%。目前已有改良的依前列醇剂型，室温下稳定时间明 显延长（可达8~12 h）。 ②伊洛前列素，一种化学性质稳定的前列环素类似物，为可雾化吸 入剂型，也可静脉泵入。
前言
图1 动脉导管未闭引起的严重肺动脉高压
肺动脉高压的诊断
▪ 建议对疑诊肺高血压的患者首先考虑常见疾病如第二大类的左心 疾病和第三大类的呼吸系统疾病，然后考虑慢性血栓栓塞性肺动 脉高压（CTEPH），最后考虑PAH和未知因素所致。
▪ 对疑诊PAH的患者应考虑相关疾病和/或危险因素导致的可能，仔 细查找有无家族史、先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染、门脉 高压、与肺动脉高压有关的药物服用史和毒物接触史等。
硫240~720 mg/d，氨氯地平20 mg/d。 ▪ 先给予常规起始剂量，观察患者血压、心律、心率、心电图及症状变化，
逐渐增加至最大耐受剂量，并定期随访。
肺动脉高压的治疗
▪ 至少每3个月1次超声心动图检查。建议服药1年后复查右心导管， 如患者WHO心功能稳定在Ⅰ、Ⅱ级，右心结构和功能基本正常， 右心导管测定肺动脉压力正常或接近正常（mPAP≤30 mmHg）， 可判断患者对钙通道阻滞剂治疗持续敏感，可继续长期治疗。如 不满足上述标准，需考虑逐渐转换为PAH靶向药物治疗。
2015年-ESC指南解读
学术会议频繁，诊治指南、推荐意见不断推出
➢ 1973年-1998-2003-2008-2013年WHO召开五届WHO肺动脉高压会议， 发表更新的肺动脉高压内科治疗指南
成人中心每年就诊患者数不少于200人，其中一半诊断为PAH 超过1千万人口的国家或地区，成人中心最好每年大于300人 至少随访50例PAH或CTEPH患者，每月新转入2例患者 儿童中心每年30-50例
介绍PAH严重程度评估、治疗进展及治疗目标，包括联合治疗进展 及两种新药，并据此更新了诊疗流程。
更新了左心疾病及肺部疾病所致的肺动脉高压相关章节内容。弃 用“不成比例的肺动脉高压”（out of proportion PH）。
定义 肺动脉高压 毛细血管前肺动脉高压
特点
PAPm≥25mmHg PAPm≥25mmHg PAWP≤15mmHg
临床类型 所有类型 1. 动脉性肺动动脉高压 5.未明和/或多因素所致肺动脉高压
毛细血管后肺动脉高压
单纯毛细血管后肺动脉高压 （Ipc-PH） 混合性毛细血管前和毛细血 管后肺动脉高压（Cpc-PH）
入2组（左心疾病所致肺动脉高压）。 慢性溶血性贫血相关的毛细血管前肺动脉高压从第1大类移至第5大类
缺乏动脉性肺动脉高压典型病理表现（丛状病变）、血流动力学特点（低肺血管阻力和高心输 出量）和对动脉性肺动脉高压特异性治疗的反应（尚无有效的证据）上明显不同
1’组（肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤样增生症）分类扩展了，包括特发性、 遗传性、药物所致、毒物所致和放射线所致及其相关类型。
PAPm≥25mmHg PAWP＞15mmHg DPG＜7mmHg和/或 PVR≤3WU DPG≥7mmHg和/或 PVR＞3WU
ESCERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之治疗策略(全文)
ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之治疗策略（全文）肺动脉高压包括动脉性肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension, PAH)、左心疾病相关肺动脉高压、肺部疾病或低氧相关肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)以及未明机制的肺动脉高压等五大类。
各种类型的肺动脉高压治疗方法不同，如对于疾病相关肺动脉高压主要以治疗原发病为主，CTEPH首选肺动脉血栓内膜剥脱术。
对于PAH，由于对其发病机制的认识不断深入，开发了一系列针对不同作用机制的药物，因而，PAH的治疗在十年间发生了很大变化，其治疗药物不断增加，治疗方案较为复杂。
2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)发布的《肺动脉高压诊断和治疗指南》[1]中对PAH的治疗策略进行了详细的推荐，现主要对PAH的治疗解读如下。
PAH的治疗策略可分为三个主要步骤：(1)一般措施：包括患者的健康指导和支持治疗等；(2)个体化治疗：包括予急性血管反应试验阳性患者高剂量钙通道阻滞剂(CCB)类药物治疗，以及对急性血管反应试验阴性患者使用靶向药物治疗；(3)联合治疗或终末期治疗：对于治疗反应不佳的患者，推荐批准药物的联合应用及肺移植。
一、一般措施对PAH患者日常生活进行合理建议和指导非常重要，因为在日常生活中的一些小细节可能会导致患者的病情加重。
一般措施的建议主要包括体力活动和康复锻炼，妊娠、生育控制、绝经后激素替代治疗，选择性外科手术，感染的预防，社会心理支持，治疗的依从性，遗传咨询和旅行等各方面。
简言之，PAH患者应该在不引起症状的范围内多运动，可在指导下进行运动康复锻炼。
妊娠是高死亡率相关的因素，需要告知患者妊娠的风险，一旦发生，还需要讨论终止妊娠等问题。
PAH患者进行手术的风险极大，确需手术时，采用硬膜外麻醉可能比全麻的安全性高[2]。
2015年肺动脉高压指南
超声心电图
• 诊断流程：三尖瓣返流速率+其他超声PH 表现----PAH或CTEPH的危险因素----诊断 决策。
• 1、可能性低，考虑其他诊断。 <2.8m/s
• 2、可能性中，超声随访， >3.4m/s <2.8m/s
• 3、可能性大，包括RHC（右心导管）在内 的进一步评估： 3.4m/s
右心导管和血管反应性实验
• 右心导管和血管反应性实验： • 1、右心导管用于明确诊断，指导治疗及手
术策略。
• 2、血管反应性检查，特发性、先天性和药 物滥用相关的肺动脉高压以评估可否予高 剂量的CCB治疗，推荐使用一氧化氮，依 前列醇可作为替代，阳性反应为平均肺动 脉阻抗（PAP）下降大于或等于10mmhg， 且绝对值小于或等于40mmhg。
肺动脉高压的定义
• 肺动脉高压（PH）：是静息态下经右心导 管评估的平均肺动脉压（PAPm）>或等于 25mmhg， PAPm上限为20mmhg， PAPm在21-25mmhg需加强监测。分为毛 细血管前肺动脉高压和毛细血管后肺动脉 高压。
毛细血管前肺动脉高压
• 分类： • 1、特发性肺动脉高压 • 2、继发于肺部疾患的肺动脉高压 • 3、慢性血栓性 • 4、其他原因不明或机制包括肺静脉闭塞性疾病、 肺毛细血管瘤、先天性肺动脉高压
• 2型：继发于左心疾患的肺动脉高压 • 3型：继发于肺部疾患或低氧的肺动脉高压 • 4型：慢性血栓性肺动脉高压或其他原因导
致的肺动脉堵塞 • 5型：原因不明或机制复杂的肺动脉高压
诊断方法
• 心电图、超声心电图、胸片、肺功能检测、 血气分析、肺通气/灌注扫描、CT和增强CT、 心脏磁共振血液及免疫学检查、肺动脉造 影、右心导管和血管反应性实验、腹部超 声。
2015-ESC指南解读
毛细血管后肺动脉高压
PAPm≥25mmHg
PAWP＞15mmHg
单纯毛细血管后肺动脉高压 DPG＜7mmHg和/或
（Ipc-PH）
PVR≤3WU
混合性毛细血管前和毛细血 DPG≥7mmHg和/或
管后肺动脉高压（Cpc-PH） PVR＞3WU
2. 左心疾病所致肺动脉高压 5. 未明和/或多因素所致肺动脉高压
主要变更与修订
Beijing Chaoyang Hospital
内容、图表结构简化
包括分类、基本概念以及鉴别诊断的3个章节；动脉性肺动脉高压（PAH）2 个章节；各一个章节分别阐述左心疾病（LHD）、肺部疾病和/或缺氧、慢性血 栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）及未明和/或多因素所致的肺动脉高压。
不建议使用CCBs、O2、5型磷酸二酯酶抑制剂或其他血管扩张药 物进行急性血管反应试验。
基因检测
Beijing Chaoyang Hospital
注册研究显示：成人PAH和特发性PAH（IPAH）患病率至少分别为15/ 百万、5.9/百万。每年PAH成人发病率至少为2.4/百万。欧洲统计PAH的 患病率和发病率分别为15-60/百万、每年5-10/百万。研究显示，约一半 PAH患者属于特发性、遗传性或者药物导致的PAH。在PAH相关疾病中 （APAH），首要原因是结缔组织病，主要指系统性硬化症（SSc）。
遗传性动脉性肺动脉高压亚组中增加了近期新发现的基因突变。 增加了在儿童中常见的一些新情况以使新分类同时适用于成人和儿童患者。 儿童心脏疾病如先天性或获得性左心流入道或 流出道梗阻和先天性心肌病被分
入2组（左心疾病所致肺动脉高压）。 慢性溶血性贫血相关的毛细血管前肺动脉高压从第1大类移至第5大类
ESCERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之诊断思路与策略
ESCERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之诊断思路与策略本文原载于《中华医学杂志》2016 年第22 期肺动脉高压(PH) 是由已知或未知原因引起肺动脉压力异常升高的疾病或病理生理综合征[1] ，它既可来源于肺血管自身病变，也可继发于其他心肺疾患，病因广泛，早期临床表现缺乏特异性，诊断难度大。
病理、病因识别技术的提高促进了PH 的临床诊断水平。
欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)于2015年8月发布了最新版《肺动脉高压诊断和治疗指南》[2]，并在一个独立的章节中阐述了更新的诊断流程。
在网络附录中展示了全新的筛查策略。
PH 的诊断需要心血管、呼吸、风湿免疫、影像等多个学科专家的综合评估与讨论，尤其是对于病因复杂患者，早期转诊、多学科专家的交流与协同诊疗更为重要。
一结合临床表现和危险因素，识别可疑PH 患者临床上如果出现不能解释的呼吸困难，都应考虑到PH 的可能。
PH 早期可表现为活动后气短、疲劳、乏力、心绞痛、晕厥，部分不典型患者还可表现为干咳和运动后恶心、呕吐，严重时静息状态下亦可出现症状。
随着右心衰的加重，患者可出现腹胀和下肢水肿。
如患者存在可引起PH 的其他相关疾病，也会出现相对应的临床表现。
PH 的部分临床表现与机械性并发症和肺血管床血流异常分布有关。
其中包括：支气管动脉过度扩张破裂引起的咯血(往往提示预后不佳)；肺动脉扩张引起的相关症状(如左喉返神经受压所致声音嘶哑、主气道受压引起的喘息以及冠状动脉左主干受压引起的心绞痛)；显著的肺动脉扩张可引起肺动脉破裂或夹层，导致心包填塞。
PH 的体征包括左侧胸骨旁抬举感、肺动脉瓣第二心音(P2) 亢进、分裂，剑突下心音增强；胸骨左缘第二肋间收缩期喷射性杂音；肺动脉明显扩张时，可出现肺动脉瓣关闭不全的舒张早期反流性杂音；右室扩张时，胸骨左缘第四肋间闻及三尖瓣全收缩期反流性杂音，吸气时增强。
晚期右心衰竭者可见颈静脉充盈、肝脏肿大、外周水肿、腹水及肢端发冷。
肺动脉高压的发生机制、诊断、风险分级及药物治疗
肺动脉高压的发生机制、诊断、风险分级及药物治疗肺动脉高压(PAH)是一种罕见但复杂的肺血管慢性疾病，如果不及时治疗，可导致右心室衰竭并最终死亡。
PAH是肺高压(PH)的一种类型，一般指各种因素引起的肺动脉血压过高。
随着诊疗技术的进展，PAH的五年生存率已上升到60%左右。
随着对PAH的病理学结果、疾病机制、血流动力学特征理解更深入，将PH分为5类。
其中PAH为第1类——毛细血管前PH[平均肺动脉压(mPAP) ≥25 mmHg和肺动脉楔压(PAWP) ≤15 mmHg]和肺血管阻力(PVR) >3Wood单位（表1）。
PAH包括特发性PAH(IPAH)、遗传性PAH(HPAH)、药物/毒素诱导的PAH和疾病继发的PAH四大亚型。
IPAH和APAH分别占所有PAH病例的46%和51%。
APAH中最常见的原发病包括结缔组织疾病、HIV感染、门静脉高压和先天性心脏病。
作为PAH评估的重要部分，PAH的功能分级（functional classification, FC）可预测患者死亡率，也是决定治疗方案的重要因素。
世界卫生组织(WHO)制定的FC是评估疾病影响的最常用工具（表2）。
PAH的发生机制许多复杂的分子和细胞机制引起肺小动脉进行性狭窄，继而肺血管阻力增加、肺动脉压升高，最终导致PAH患者出现右心衰竭和死亡。
肺内皮细胞损伤会引起分子信号通路的失调，包括一氧化氮、内皮素和前列环素通路。
一氧化氮和前列环素生成的下调以及内皮素生成的上调导致血管收缩和血管扩张物质以及生长因子的失衡，有利于血管收缩和重塑。
继而发生以血管张力增加和血管壁增厚以及原位血栓形成为特征的肺血管病变，使管腔变窄，血流阻力增加（图1）。
图1 肺动脉高压的药物治疗靶点PAH的筛查和诊断临床表现最常见的症状包括呼吸困难(83%)、疲乏(27%)、胸痛(20%)、晕厥或接近晕厥(17%)和咳嗽(14%)。
在疾病晚期时，症状与右心衰竭有关，包括心绞痛、劳力性晕厥、外周水肿和腹水。
肺动脉高压的症状诊断与治疗方法
肺动脉高压的症状诊断与治疗方法肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）是指肺动脉血压持续性增高，超过正常范围而引起心脏负担增加和肺循环血管损伤的一种疾病。
它严重影响患者的生活质量和长期存活率，因此早期的症状诊断和有效的治疗至关重要。
本文将介绍肺动脉高压的常见症状、诊断方法以及目前的治疗手段。
一、症状肺动脉高压的症状主要包括呼吸困难、胸闷、乏力、心悸、晕厥等。
这些症状通常都会先出现在剧烈运动或体力活动后，逐渐发展为静息状态下的持续症状。
由于肺动脉高压导致心脏负荷过重，患者可能出现肢端发绀、杵状指（趾）等循环系统方面的症状。
一些患者还可能出现颈静脉怒张、肝脏肿大等征象。
二、诊断方法1. 临床评估：医生会详细询问患者的症状、病史和家族史，并进行体格检查，包括测量血压、听诊心肺等。
2. 心电图（Electrocardiogram, ECG）：心电图可以检测心脏的电活动，并帮助医生评估心脏功能是否正常。
3. 胸部X线检查：通过拍摄胸部X光片，可以观察心脏和肺部的形态，排除其他心脏或肺部疾病的可能。
4. 超声心动图（Echocardiography）：超声心动图是一种无创检查方法，可以明确评估心脏结构和功能，包括评估心室大小、心室壁运动、瓣膜功能等，对肺动脉高压的诊断具有重要价值。
5. 肺功能检查：通过肺功能检查可以了解肺部的功能状态，有助于排除其他呼吸系统疾病。
三、治疗方法1. 药物治疗：目前，肺动脉高压的药物治疗主要包括扩血管药物和抗增生药物。
扩血管药物可通过扩张肺动脉血管，降低肺动脉压力，改善症状。
常用的扩血管药物包括磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体拮抗剂等。
抗增生药物主要通过抑制肺动脉平滑肌细胞增殖，改善肺动脉血管病理改变。
根据患者的具体情况，医生会结合不同的药物进行个体化治疗。
2. 特殊治疗：对于一些特殊病因引起的肺动脉高压，如先天性心脏病、血栓栓塞性肺动脉高压等，可能需要外科手术或介入治疗来解决病因。
2015从esc肺高压指南看超声心动图的价值 ppt课件
右房压的估测:下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率
肺动脉压力的超声评估
Bernoulli计算公式
PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房压 PAPd=4×肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压 PAPm=4×肺动脉瓣返流峰值速度2+右房压 PAPm=79-0.45（PAat）
Eduardo Bossone, et al. Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,et al. Am J Cardiol 1987;59:662-8
右房面积（收缩末期 >18mm2）
超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象
对有症状的超声心动图疑诊PH 进一步辅助检查推荐
超声心动图发现PH 无PAH或CTEPH的危险因素或 推荐级别
的可能性
相关情况
证据水平
低
应该考虑其他诊断
中
其他诊断，超声随访
考虑进一步检查PH
ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.
左心疾病相关肺高压
二维： 右心偏大，左心增大 左心整体收缩活动减退 心肌病？
CW： 中度三尖瓣关闭不全 估测sPAP约78mmHg
心超评估严重程度的指标：有RV，RA面积大小，TV返流的程 度，右室分数面积变化，TAPSE，Tei指数等
CMR成像是相对比较精确评估RV形态和功能的方法. 右肺心动导脉管收检缩查压:PPAA压P，s不CI能，用混于合P静H脉严氧重饱程和度度以是及R预V功后能的和指预标
ESCERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之流行病学及遗传学(全文)
ESC/ERS《肺动脉高压诊断和治疗指南》解读之流行病学及遗传学（全文）肺动脉高压的诊治相对复杂，常涉及多个学科，已成为一个国际性的医疗保健问题。
全面提高对肺动脉高压的防治意识，规范其诊断和治疗方法，加强对肺动脉高压的基础和临床研究是提高其诊治水平的关键所在。
欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)于2015年8月底发布了新版《肺动脉高压诊断和治疗指南》[1]，其中就流行病学、遗传学的前沿知识进行了介绍，现就这部分内容进行简要归纳与总结。
肺动脉高压因其诊断困难、就诊率低等原因，而导致流行病学统计资料较难获得[2]，所以全球发病率统计数据少见。
多年来对肺动脉高压病因学的研究集中于血管收缩和舒张调控以及血管内皮细胞生长的调节等方面。
但这些研究工作难以解释部分特发性肺动脉高压(IPAH)患者呈家族性发生的原因，因此，探讨肺动脉高压的流行病学和遗传学至关重要。
一、流行病学文献报道，肺动脉高压的患病率英国为97/100万，女/男比为1.8，美国年龄标准化的死亡率为(4.5～12.3)/10万[1]。
就不同类型而言，左心疾病(第2类)是导致肺动脉高压最常见的原因[3]。
1．第1类肺动脉高压——动脉性肺动脉高压(PAH)：PAH的流行病学统计资料相对较多，McGoon等[4]统计了不同国家和时期的一些注册研究数据(表1)。
从表中数据可见，成人PAH和IPAH 患病率至少分别为15/100万、5.9/100万，每年PAH发病率至少为2.4/100万，IPAH占PAH的35%～48%；在疾病相关的PAH中，首要原因是结缔组织病，占PAH的15%～30%，其中系统性硬化症(SSc)最为常见。
表1不同注册研究对于PAH的流行病学统计[4]PAH的发生、发展可能与患者使用过的一些药物、毒物相关，称之为PAH危险因素，根据与肺动脉高压相关性或致病性的强弱，指南将危险因素分为明确的、很可能的、有可能的三大类[5]。
2015+ESC指南+肺动脉高压诊治流程
肺动脉高压的诊治流程诊断流程当怀疑PH以及超声心动图符合PH即开始诊断过程，继以鉴别常见PH临床分类（2组LHD和3组肺疾病），之后与4组（CTEPH）鉴别，最后诊断并区分1组（PAH）中不同类型，以及5组中的罕见情况。
PAH应与劳累性呼吸困难、晕厥、心绞痛和/或运动耐量进行性减低相鉴别，对于没有明显的危险因素、症状或心血管和呼吸系统疾病的常见体征的患者，需要谨慎鉴别。
PAH发展的相关病症和/或危险因素如：家族史、CTD、CHD、HIV感染、门脉高压或诱发PAH的药物毒物摄入史，应该给以特别关注，然而日常的临床实践中，此类关注可能还不够。
更多时候，PH是在其他原因行超声心动图检查时发现的。
如果超声心动图具有高或中度可能性，则需结合病史、症状、体征、ECG、胸片、肺功能检查（PFTs包括DLCO、必要时动脉血气分析和夜间血氧饱和度监测）以及胸部HRCT来辨别2组（LHD）或3组（肺疾病）PH。
如果超声心动图显示PH可能性较低，则不用做更多检查，应考虑其他原因并积极随访。
如果确诊左心或肺部疾病，应考虑合适的治疗方案。
若存在中度PH和/或RV功能不全，患者应转诊PH专家中心以探讨引起PH的其他原因。
若不存在左心或肺脏疾病，应行V/Q肺扫描，以鉴别CTEPH和PAH。
同时患者也应转诊至PH专家中心。
如果V/Q扫描表现多段灌注缺损，则应怀疑4组（CTEPH）PH。
确诊CTEPH 则需要CT肺血管造影、RHC和选择性肺血管造影。
CT平扫部分表现也能够提示1'组（PVOD）。
如果V/Q扫描正常或仅表现亚段“补丁样”灌注缺损，则应考虑1组（PAH）或5组中的罕见情况。
开放式或胸腔镜下肺活检会引起发病和死亡。
由于诊断及治疗变更可能性较低，不建议PAH患者进行肺活检。
治疗流程●专家中心确诊的PAH患者建议起始接受一般治疗，必要时启用支持疗法。
●急性血管反应试验仅对IPAH、HPAH以及药物毒物相关的PAH患者使用。
2015欧洲esc肺动脉高压(pah)指南解读我国肺血管病诊断与治疗新进展
2015欧洲ESC肺动脉高压（PAH）指南解读——我国肺血管病诊断与治疗新进展10月29日《肺血管病诊断与治疗新进展研讨会》如期在上海财大豪生大酒店举行。
本次研讨会旨在为肺血管专业领域的专家提供相互学习与交流的机会。
主要就2015欧洲ESC肺动脉高压指南的精彩解读，学习和讨论、交流目前肺血管病的诊治进展。
小编有幸现场领略了论坛的闪亮风采，现与大家分享精彩内容。
肺血管病是严重威胁人类健康的杀手，随着科技的发展和医疗水平的提高，新型药物和新的治疗手段为肺血管疾病的治疗带来更多的选择。
当前肺血管病的诊治进展有哪些，请听肺血管病界的专家分享诊治技术和临床经验。
以指南为指导，立足临床，精准治疗刘锦铭教授同济大学上海市肺科医院肺循环科主任刘锦铭教授对《2015欧洲ESC肺动脉高压（PAH）指南》进行了精彩的解读。
针对指南中肺动脉高压的定义、分类、诊断、治疗中得更新要点进行介绍，并根据临床经验提出自己的看法。
在众多更新中刘主任着重解读了肺动脉高压的分类和诊治。
刘主任通过多个指南的对比，详细介绍了2015欧洲ESC肺动脉高压指南中对分类（2015 PAH指南分类详见下图1、图2）的更新要点。
（1）在第一大类肺动脉高压中的遗传性PAH（HPAH）的致病基因中，除了ALK-1和ENG基因外，新报道SMAD9，CAV1，KCNK3基因在HPAH中起作用；（2）在第二大类左心病变相关性肺高血压，增加先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻，以更广地涵盖除瓣膜病变以外的左心器质性病变所致肺高血压；（3）在第三大类低氧性肺高血压中，新增延展性肺病一类，包括先天性膈疝、支气管肺泡发育不良以及先天性肺发育不良；（4）在第五大类不明原因多因素肺高压中，其他类增加节段性PAH一类。
将慢性溶血性贫血由第一大类移至第五大类。
图1 2015 ESC指南更新分类备注：红色字体部分为指南更新内容图2 2015 ESC指南更新分类刘教授通过对指南的解读，根据我国目前肺血管疾病的现状及临床经验，与大家分享当前临床中较常见的的肺动脉高压主要是第一大类中的特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压和第二大类的左心疾病相关肺高压等，并介绍针对此类疾病的诊断和治疗要点。
2015年肺动脉高压的诊断与治疗指南解读
其他肺动脉高压
超声心动图表现
无 有 无 有 不需要
肺动脉高压
可能性分级
低度 中度 中度 高度 高度
12
五 动脉性肺动脉高压
• 动脉性肺动脉高压的病情评估 • （1）新指南总结了近几年的临床医学证据，根据患者的临床症状及相关检查指标建立了判
断 PAH 预后的危险分层。 • （2）新指南中新增加的评估 PAH 患者病情的指标有心肺运动试验检测的 VE/VCO2、超声心
高危 （WHO-FCⅣ） 起始联合药物治疗 包括静脉使用前列环素类药物 c 考虑就诊于肺移植中心
两联或三联药物治疗 疗效不佳
列入等待肺移植术的名单 d
注：CCB：钙拮抗剂；IPAH：特发性肺动脉高压；HPAH：遗传性肺 动脉高压；DPAH：疾病相关性肺动脉高压；WHO-FC：世界卫生组织 功能分级。a：一些 WHO-FC Ⅲ级的患者为高危患者；b：安立生坦和 他达那非治疗时患者预后优于单用其中一种药物治疗；c：无论是单 药治疗还是联合治疗对于高危患者均应静脉使用前列环素类似物，可 以降低 3 个月内的死亡率；d：也可选择房间隔造口术作为肺移植的
是
否
CHD 门脉高压 血吸虫病
寻找其他原因
遗传性PVOD/PCH
特发性PVOD/PCH
肺动脉高压诊断和治疗策略
基因治疗和干细胞治疗
基因治疗
基因治疗是一种通过修改或替换个体基因来治疗疾病的方法 。在肺动脉高压中，基因治疗可能涉及将具有正常功能的基 因引入患者的肺动脉平滑肌细胞中，以纠正导致肺动脉高压 的基因缺陷。
右心导管检查
• 右心导管检查是诊断肺动脉高压的金标准，可直 接测量肺动脉压力，评估心脏功能和血流动力学 状态。
03
肺动脉高压的治疗策略
一般治疗
01
02
03
休息与运动
根据病情严重程度，合理 安排休息和运动，以减轻 症状、增强体质。
饮食调理
保持低盐、低脂、高蛋白 的饮食习惯，增加富含维 生素和矿物质的食物摄入。
肺动脉高压诊断和治疗策略
目录
• 肺动脉高压概述 • 肺动脉高压的诊断方法 • 肺动脉高压的治疗策略 • 肺动脉高压的预防和预后 • 肺动脉高压研究进展和未来展望
01
肺动脉高压概述
定义和分类
定义
肺动脉高压是指肺动脉压力升高，超 过一定阈值，导致右心功能不全的一 种心血管疾病。
分类
根据不同的分类标准，肺动脉高压可 分为多种类型，如按病因可分为遗传 性、继发性、药物性等类型，按病情 可分为轻度、中度、重度等类型。
遵医行为
教育患者遵守医嘱，按时 服药、定期复查，提高治 疗依从性。
05
肺动脉高压研究进展和 未来展望
新药研发和临床试验
新药研发
随着对肺动脉高压发病机制的深入了解，研究者们正在开发新的药物来治疗肺动脉高压。这些新药可能包括针对 特定分子靶点的抑制剂或激动剂，以及调节免疫系统或炎症反应的药物。
最新IPF诊治指南解读(2015版)
ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南：特发性肺纤维化的治疗（译文）背景：这是美国胸科协会/欧洲呼吸协会/日本呼吸协会/拉丁美洲胸科协会联合发布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本.方法:运用系统性回顾和meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。
这些证据都经过GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。
采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的.结果：指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。
总结：全体成员阐述了支持或者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。
内容：治疗疑问建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗?问题3:IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？问题4：IPF患者应该接受选择性ER-A内皮素手提的拮抗剂,安倍生坦的治疗吗问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗?问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？问题8：IPF患者应该接受磷酸二酯酶5的抑制剂西地那非的治疗吗?问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs（ER-A、ER—B）吗？问题10：IPF患者应该接受N—乙酰半胱氨酸单一疗法吗?问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？问题12：IPF患者应该治疗PH吗？概述指南的目的是评估从2011年至今发表的临床证据。
指南旨在让临床医师能够针对不同IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。
在应用到特定的临床情境或决策前，每条建议都经过细致的回顾总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题,包括患者的价值观念和意愿。
临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者,都不应将这些建议视作规定.没有指南可以涵盖所有的临床情况。
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六 特殊类型的肺动脉高压
（ 深吸气时小于 50%， 平静呼吸 时小于 20%） 舒张末期和收缩末期右心房面积变 化大于 18 cm2
（左心室离心指数 大于 1.1）
பைடு நூலகம்
超声心动图评估肺动脉高压诊断可能性分级
三尖瓣反流峰值速率 （m/s） ≤ 2.8 或未测量 ≤ 2.8 或未测量 2.9~3.4 2.9~3.4 ＞ 3.4 其他肺动脉高压 超声心动图表现 无 有 无 有 不需要 肺动脉高压 可能性分级 低度 中度 中度 高度 高度
≥ 45 >1400 ng/L
>26 cm2 有 >14 mmHg <2.0 L/(min·m2)
注：WHO：世界卫生组织；VE/VCO2：二氧化碳排出的通气当量；NT-proBNP ：N 末端 B 型利钠肽原；SvO2：混合静脉血氧饱和度。影像学检查包括超声心动图和心脏磁共振成 像。1 mmHg=0.133 kPa
是
肺动脉高压严重/右心功能障碍 转诊到肺动脉高压中心
考虑CTEPH:行CT肺血管造影/右心导 管和肺动脉造影
右心导管术：mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR≥3wu
是 PAH特异性检查 CTD 药物素物 HIV CHD 门脉高压 血吸虫病 寻找其他原因 否
遗传性PVOD/PCH
特发性PVOD/PCH
三 肺动脉高压的基因学
• 既往已经明确 BMPR-2 和活化素受体样激酶1（ALK1）基因突变与 PH 的发病有关。随着 PH 基因学的研究进展，近年来有报道发现了一些新的可以导致 PH 的基因突变： • （1）骨成型蛋白Ⅱ型受体 1B（BMPR1B）和转化生长因子 β 信号通路中的 SMAD9基因突变 与遗传性毛细血管增多症引起的PH 有关。 • （2）转化生长因子 β 家族中的小窝蛋白 -1（CAV1） 和钾离子通道 3（KCNK3）基因突变也 与 PH 发病有关。 • （3）约 25% 的 PVOD/PCH 患者中均存在真核生物翻译起始因子 2α 激酶 4（EIF2AK4）基因 突变， 而该基因突变存在于所有家族性PVOD/PCH患者中。
• 近年来临床研究发现了一些新的提示 PH 的超声心动图表现。
• 新指南依然强调 PH 的确诊要依靠右心导管检查。
肺动脉高压诊断策略
高度或中度可能
症状、体征、提示PH的病史 超声心动图检查疑似PH 低度可能 寻找其他原因和（或）随访再次检查
考虑PH的常见原因：左心疾病、肺部疾病，病史，体征，危险因素，心电图，胸片， 肺功能，高分辨率CT 确诊为第二、三类PH 否 肺动脉高压不严重/无右心功能障碍 治疗基础疾病 核素肺通气灌注扫描有无灌注缺损 肺动脉高压诊治中心 是 否 是
• 1 、成人先天性心脏病相关性肺动脉高压
• 对于艾森曼格综合征患者，指南首先推荐使用波生坦（Ⅰ，B），在单一药物治疗效果不理 想时可考虑联合治疗，若患者存在缺铁的证据应注意补充铁剂，有血栓栓塞和心力衰竭但 没有咯血的患者可考虑抗凝治疗。
• 关于先天性心脏病患者修补手术适应证选择的临床证据依然较少，新指南根据专家意见对 手术适应证做了推荐，但证据级别较低（Ⅱ a，C）。对于没有手术指征的先天性心脏病相 关性 PH 患者， 能否采用先应用靶向药物治疗达到修补手术适应证后再行手术治疗，仍有 待于进一步的临床研究证实。
毛细血管后肺动脉高压
mPAP ≥ 25 mmHg PAWP >15 mmHg DPG <7 mmHg 和（或）PVR ≤ 3 wood 单位
单纯性毛细血管后肺动脉高压
毛细血管前、后混合性肺动脉高压 DPG ≥ 7 mmHg 和（或）PVR >3 wood 单位 注：mPAP：肺动脉平均压；PAWP：肺小动脉楔压；DPG：肺动脉舒张压差；PVR：肺血管阻力。1 mmHg=0.133 kPa
2015 年ESC/ERS 肺动脉高压诊断与治疗 指南解读
肺动脉高压（PH）是一种涉及多个学科的临床 病理生理综合征，病变主要累及心血管及呼吸系统。 近几十年来，PH 的遗传学、分子生物学、诊断评估 技术和治疗措施都取得了很大的进展， 2015 年 8 月欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸病学会（ERS） 联合发布了新的PH 诊断与治疗指南 。
新指南更新了 PH 的血液动力学定义，将毛细血管后 PH 根据肺动脉舒张压差 （DPG）和 PVR 分为单纯性毛细血管后 PH（Ipc-PH）和毛细血管前、后混 合性 PH（Cpc-PH）。
定义 肺动脉高压 毛血管前肺动脉高压 血液动力学特点 mPAP ≥ 25 mmHg mPAP ≥ 25 mmHg PAWP ≤ 15 mmHg 临床分类 所有分类 1. 动脉型肺动脉高压 3. 肺部疾病相关肺动脉高压；4. 慢性血栓栓 塞性 肺动脉高压；5. 不明机制和（或）多种因素 所致 肺动脉高压 2. 左心疾病相关性肺动脉高压 5. 不明机制和（或）多种机制所致肺动脉高 压
一 肺动脉高压的定义
• PH 的定义为一种由多种原因引起的静息状态下右心导管测得的平均肺动脉 压（mPAP）≥ 25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）血液动力学状态。动脉性肺动 脉高压（PAH）是一类肺血管病理特点及临床特征相似的毛细血管前 PH，其 诊断标准为右心导管测得的 mPAP ≥ 25 mmHg，且肺小动脉楔压≤ 15mmHg， 肺血管阻力（PVR）＞ 3 wood 单位，并除外心肺疾病导致的 PH、慢性血栓 栓塞性肺动脉高压（CTEPH）及不明机制和（或）多种机制引起的 PH。
新的动脉性肺动脉高压靶向治疗药物
• （1）马西替坦：是二联内皮素受体拮抗剂，SERAPHIN 研究纳入 742 例 PAH 患者，药物剂 量为3 mg 或 10 mg，平均服药时间超过 100 周，结果显示，马西替坦可减缓运动能力下降、 PAH 症状恶化及死亡。常见副作用包括贫血、鼻咽炎、咽喉疼痛、支气管炎、头疼和尿路 感染。新指南推荐该药治疗WHO Ⅱ ~ Ⅲ级的 PAH 患者。目前该药物已在美国上市。 • （2）Riociguat（奥利西呱）：该药为可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，作用于一氧化氮 - 环磷 酸鸟苷（NO-cGMP） 通路，不依赖于 NO 而促进 cGMP 的生成。新近的PATENT 研究结果证 实，Riociguat 可改善 PAH 和CTEPH 患者的运动耐量、血液动力学和 WHO 功能分级，并可以 延迟临床恶化时间。其与 5 型磷酸二酯酶抑制剂合用可引起低血压和其他相关副作用， 故 两者是禁忌合用。 • （3）Selexipag（塞乐西帕）：为一种口服的前列环素受体激动剂，该药物及其代谢产物可 以在体内模拟前列环素，激活前列环素受体。新近的 GRIPHON 研究证实单用该药或在其他 药物基础上加用该药均可以降低终点事件（包括全因死亡、因病情加重住院、肺移植术和 房间隔造口术）发生率 40%。
五 动脉性肺动脉高压
• 动脉性肺动脉高压的病情评估 • （1）新指南总结了近几年的临床医学证据，根据患者的临床症状及相关检查指标建立了判 断 PAH 预后的危险分层。 • （2）新指南中新增加的评估 PAH 患者病情的指标有心肺运动试验检测的 VE/VCO2、超声心 动图检测的右心房面积、以及右心导管中检测的混合静脉血氧饱和度；另外，新指南将 6 分钟步行距离大于440 米作为患者低危状态的标准之一。 • （3）指南强调 PAH 患者应在 PH 诊治中心由有经验医师根据临床症状、运动试验、生化、 超声心动图和血流动力学指标进行综合的评估及随访。指南建议每 3~6 个月对病情稳定的 患者进行定期随访评估，通过治疗使患者达到或维持低危或中危状态。 • 动脉性肺动脉高压的治疗 • （1）近五年来，一些多中心临床试验结果为 PAH的治疗提供了新的循证医学证据，新版指 南较 2009 年的指南在 PAH 的治疗方面有了较大的更新。 • （2）新指南更新了 PAH 的治疗流程，增加了新的动脉性肺动脉高压靶向治疗药物。
动脉性肺动脉高压的危险分层
预后决定因素 (1 年死亡率 ) 右心衰竭的症状 症状进展快慢 晕厥 WHO 功能分级 6 分钟步行距离 心肺运动试验 最大氧耗量 >15 ml/(min·kg) (>65% 预计值 ) 11~15 ml/(min·kg) (35%~65% 预计值 ) <11 ml/(min·kg) (<35% 预计值） 低危 (<5%) 无 无 有 Ⅰ~Ⅱ >440 m 中危 (5%~10%) 无 慢 偶尔晕厥 Ⅲ 165~440 m 高危 (>10%) 有 快 经常晕厥 Ⅳ <165 m
VE/VCO2 NT-proBNP
影像学检查 右心房面积 心包积液 血液动力学 右心房压 心指数
<36 <300 ng/L
<18 cm2 无 <8 mmHg ≥ 2.5 L/(min·m2)
36~44.9 300~1400 ng/L
18~26 cm2 无或少量 8~14 mmHg 2.0~2.4 L/(min·m2)
四 肺动脉高压的诊断
• PH 的主要诊断评估主要依据病史、症状、体征、心电图、X 线胸片、超声心动图、肺功能、 动脉血气分析、核素肺通气 / 灌注扫描、肺 CT 和肺动脉增强 CT、心脏磁共振、血液和免疫 血检查、腹部超声、右心导管、肺血管扩张试验及肺动脉造影等技术手段。 • 新指南更新了 PH 的诊断策略，主要体现在：（1）建议将超声心动图作为一线的 PH 无创筛 查诊断技术，并首次根据超声心动图表现将 PH 诊断的可能性进行分级，根据分级决定下一 步治疗；（2）建议 PAH 和 CTEPH 的诊断及鉴别诊断应在 PH 诊治中心进行。该诊断流程既 能防止过度检查，也可提高 PH 诊断的正确率。