肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗

概述：流行病学
所有中: 0%发生于肿瘤患者 提示患者可能患隐匿性肿瘤 0%特发性患者2年内发现肿瘤
所有肿瘤患者: 15% 发生有症状的 50% 尸检发现 20% 反复发生 25% 发生双侧
.2003. . ., J 2004;2:445-51
肿瘤类型与
合并肺栓塞
40% 30%
35%
20%
诊断的首选静脉影像学方法。 • 扫描
• 肺血管造影（目前很少用）
• 多普勒超声可以进行静脉加 • 胸片
压分析和静脉血流多普勒成
像，目前认为血管加压检查
评估更权威。
• 扫描
• 静脉造影
肿瘤合并的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 预防 • 治疗 • 抗凝药物
肿瘤患者的风险因素
一般性患者风险因素 肿瘤进展期 晚期癌症 风险更高的癌症类型： 膀胱癌; 脑瘤; 妇癌; 肺癌; 淋巴瘤; 骨髓 增殖性疾病; 胰腺癌; 胃癌; 睾丸癌 局部大面积淋巴结病变伴外部血管压迫
10%
0% 胰腺癌
20%
19%
15%
肺癌
泌尿系统癌
结肠癌
尸检资料
16%
15%
胃癌
乳腺癌
, ， ， ．，1995;194(2)：313-319．
肿瘤治疗相关的风险
癌症患者相关风险因素
危险因素
发生率
癌症手术
20~40％
中心静脉导管
3~21％
无行动能力
14％
化疗
8~10％
激素治疗
2％
2000
癌症合并死亡率大幅升高
组织专家制定更新了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗
专家共识》wenku.baidu.com
建议住院肿瘤患者的风险需
要评估：
根据评估模型
或根据风险评估模型
评估量表（针对门诊化疗患者）
2008年，由 博士设计，评估化疗相关的门诊患者风险
患者特征
分值
癌症发生的位置：
非常高风险的癌症类型： 胃，胰腺，脑，
2
高风险的癌症类型： 肺，淋巴，消化道，膀胱，睾丸
美国国立综合癌症网络（）发布的《肿瘤相关静脉血栓栓塞性疾病 》；
美国临床肿瘤学会（）、美国国立卫生研究院（）、美国胸科医师 学会（）、国际血栓与止血学会（）相继颁布多项指南和专家共识 ；
我国于2014由中国临床肿瘤学会（）、中国抗癌协会癌症康复与姑
息治疗专业委员会（）及中华医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会
• 肿瘤分泌的细胞因子对血管内 皮细胞的影响
.. 2003;70:7–30.
C 2006;24:126-133
仅供内部培训使用
肿瘤细胞和凝血系统的相互反馈
肿瘤细胞
• 生长 • 侵蚀 • 转移 • 新生血管
• 促凝 • 纤溶－抗纤溶 • 生长因子 • 细胞因子
凝血系统
1. 2009;27(29):4902-1911 2. 2005;6:401-410 3. .2003.
肿瘤合并的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 临床表现 • 实验室检查 • 影像学检查
诊断：临床表现
典型症状
浅表血栓性静脉炎 ()
深静脉血栓形成 ()
肺栓塞 ()
• 局部触痛、红斑 • 坚硬条索 • 超声检查阴性
• 疼痛
• 不明原因呼吸急促
• 静脉血栓所致同侧肢 • 胸痛
体远端水肿，沉重感， • 心动过速
深静脉血栓 形成
仅供内部培训使用
概述：流行病学
是主要致死性疾病之一 的年死亡人数是乳腺癌或艾滋病死亡数的4~5倍1,2 美国每年肺栓塞症（）约30万人死亡1 住院患者致死率12% 1 : 老年患者年死亡率达 39% 3
: 老年患是者住年院死患亡者率中达最2有1%可3能预防的致死性疾病4
1. . . 2001. 2. , . 1991. 3. , . 1994;154(8):861-6. 4. , . 1995;108:312334S.
Probability of Death
1.00 0.80
入院后183天内的死亡机率
DVT/PE 和恶性肿瘤
0.60
0.40
0.20
0.00 0
20 40
60 80
Number of Days
恶性肿瘤 单纯DVT/PE
非恶性肿瘤 100 120 140 160 180
N, . 1999;78:285
或锁骨上区水肿
• 情绪不安
• 晕厥
• 氧饱和度下降
诊断：实验室检查
血常规，， 血清肌酐 D－二聚体（） 对确诊价值不大 （二聚体异常升高疾病：急心梗、肺炎、心竭、癌症、
近期手术） 不推荐二聚体作为肿瘤患者的诊断
诊断：影像学检查
• 静脉超声
• 血管造影（）
• 多普勒静脉超声检查是初步 • 初步诊断的首选成像方法
发病机制—维柯氏三特征
(1821-1902)
高凝状态：
• 肿瘤相关促凝因子及细胞因子
• 内皮细胞防御机制受损
• 肿瘤C与内皮C、血小板、单核 巨噬C间相互作用增加
循环瘀滞：
• 长时间卧床（术后，体弱） • 肿瘤对血管压迫 • 瘤栓阻塞
血管壁损伤：
• 肿瘤直接侵蚀
• 中心静脉置管
• 手术，化疗、放疗对血管内皮 损伤
治疗相关性风险因素 大型手术 中心静脉插管插管 化疗，特别是使用： 贝伐单抗 沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松 外源性雌激素复合物 激素替代治疗（） 避孕药
可调整的风险因素 吸烟、烟草 肥胖 活动水平/运动量
多发性骨髓瘤因素 M蛋白>1.6 进展性 高粘状态
全球针对肿瘤患者的指南规范很多 以规范和改善肿瘤患者的合理预防和治疗
肿瘤相关深静脉血栓预防与治疗
肿瘤合并的诊治
• 概述 • 诊断 • 预防与治疗 • 文献复习
• 定义 • 流行病学 • 发病机制
静脉血栓栓塞症的概念
静脉血栓栓塞症（ )： 是指血液在静脉内不正常的凝
固，使管腔部分或完全阻塞 包括： 深静脉血栓形成（） 肺栓塞（）
肺栓塞
和也可理解为： 一种疾病的两个阶段
如果联合以下风险因素，门诊化疗高 风险患者 活动性癌症伴高发率：胃癌、胰腺癌 、肺癌、淋巴瘤、妇科癌症、膀胱癌 和睾丸癌 化疗前血小板计数>300×109 化疗前>10×109 血红蛋白<10 使用促红细胞生成素（） 体重指数35 2或更高 曾患
家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠 )
肿瘤患者的风险因素
，肾
1
化疗前的血小板计数 ≥ 350,000
1
血红蛋白水平＜10,或在使用红细胞生长因子
1
化疗前白细胞计数＞11,000
1
≥ 352
1
高风险： ≥3分 中等风险：1~2分 低风险： 0分
10, 2013 . 31 . 17 2189-2204