急诊分诊与护理评估

、月经史
E 围绕患病前后情 况，询问
OLDCART评估各种不适症状
O发病时间
C 不适特点
L 部位 D 持续时间
问诊 模式
T 来诊前治疗
A 加重因素
R 缓解因素
PQRST疼痛评估
P疼痛发生的诱因
R 有无放射放射部位
Q疼痛的性质
问诊 模式
T 疼痛时间
S疼痛的程度
2．测量生命体征
问诊时同时测量生命体征，作为就诊的基本资 料，包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和 度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命 体征不稳定或不正常，应立刻将患者送往抢救 室。
【五级分类】
Ⅱ级-危急( emergent)
随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但可能迅速 发生变化。需要立即将患者送到抢救区域，在15分钟之内给 子紧急处理与严密观察。例如：胸痛怀疑急性心肌梗死、外 科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性阻塞 性肺疾病患者SpO2 85%—90%、心律失常（P>140次／分或＜ 50次／分）、收缩压＞90mmHg伴有代偿症状（心率＞120次 ／分，皮肤湿冷）等。如应用颜色标识为橙色。
Ⅲ级-非紧急(nonurgent)
患者常患有一般急症或轻度不适，需要常规处理 ，无生命危险可等待就诊。例如：上呼吸道感染 、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。
【五级分类】
Ⅰ级-危殆( critical)
生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命 危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗 。例如：心搏呼吸骤停、严重创伤／多发伤伴大 出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红 色。
类分诊方法通常由非医护人员负责。 ❖ 2．现场检查分诊法( spot-check triage)：通
常适用于就诊患者人数较少的急诊科。
❖ 3．综合分诊法（comprehensive triage）： 由急诊科护士根据患者生理、心理、社会等综合 需要进行分诊。
（二）病情严重程度分类系统
1、三级分类：危急、紧急和非紧急。 2、四级分类：危急、紧急、次紧急和非紧急。 3、五级分类：危殆、危急、紧急、次紧急和非
注 意 ！！！
① 初次评估中，全面评估患者的整体情况，如出 现气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒，须立刻送往 抢救室抢救，实行先抢救后补办手续的原则。
② 不是每一名患者都必须经过分诊处，才可进 入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕，事前已由 相关救援单位（如院前急救“120”）通知急诊科， 即可不经过分诊处，直接送入抢救室。
3. 眼、耳、鼻、喉
评估内容包括：
① 眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、 瞳孔内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪； 眼部活动是否受阻、影响视力，或有无视物模糊 、复视；感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等。
【五级分类】
Ⅳ级-次紧急( semiurgent)
急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症， 可等待就诊，必要时给予治疗，患者等待时间以不超过2 小时为宜。例如：轻度呼吸困难（SpO2正常，呼吸频率 ＜20次／分）、无症状的高血压、非严重的骨折／脱位 、呕吐／腹泻（无脱水）、严重扭伤、持续发热（>5天 ）等。如应用颜色标识为绿色。
③保证分诊准确，定期评价急诊分诊系统，合理利 用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊 护士进行考核与培训非常重要。
④ 如有分诊错误，应按首诊负责制处理，即首诊医 生先看再转诊或会诊，分诊护士应做好会诊、转 科协调工作。
⑤ 遇成批伤员时，应立即报告上级及有关部门 ，同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类 、分流处理。
【五级分类】
Ⅴ-非紧急(nonurgent)
轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安 排患者在急诊候诊区等候，但等候时间以不超过4小时 为宜，必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通 门诊就诊。例如：失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如 应用颜色标识为蓝色。
注 意 ！！！
五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相 关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通 技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相 关规定等方面的培训、评价和考核。同时加 强对外宣传分诊制度。
❖ 广义：是在综合各种因素的基础之上，最大限 度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获 得及时有效救治的决策过程。
起源与发展
❖ 战争的作用 ❖ 20世纪50~60年代 ❖ 20世纪80年代
二、分诊的作用
1. 安排就诊顺序 2. 病人登记：医疗信息和挂号。 3. 治疗作用 4. 建立公共关系 5. 统计资料的收集与分析
1. 精 神
评估内容包括：
① 精神状态：清醒／不清醒、混乱、不合作、 有敌意、昏睡、歇斯底里；
② 说话能力：有条理／没有条理、文静、不流 利、不清楚、哭泣；
③ 行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑 郁、躁狂、强制性重复、自大；
④ 外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。
2. 脑
检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。 评估意识状况（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分级 评分( GCS)，失去知觉时，事后记忆如何，注 意有无四肢无力、头痛（发怍频率、程度和形 式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定／不稳 定）、血肿（位置、大小）等。
⑥ 遇患有或疑似传染病患者，应按规定将其安 排到隔离室就诊。
⑦ 遇身份不明的患者，应先予分诊处理，同时按所 在医疗单位规定进行登记、报告，并做好保护工 作。神志不清者，应由两名以上工作人员清点其 随身所带的钱物，签名后上交负责部门保存，待 患者清醒或家属到来后归还。
五、分诊护士的资质
❖ 分诊护士是急诊科的重要成员之一，扮演 着“守门员／把关员”的角色。
【五级分类】
Ⅲ级-紧急( urgent)
病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给 予及时诊治。可暂时等候就诊，等待时间不超过30分钟。 例如：闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者 SpO2 90% ～ 95%、高血压（血压＞220/120mmHg伴头晕 、头痛）、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识 为黄色。
紧急。 自2000年以后，大部分发达国家和地区已采用
五级分类系统。
【三级分类】
Ⅰ级-危急( emergent)
是指危及患者生命或肢体的急重症，如不立即抢 救与治疗，患者将失去生命、肢体或视力。例如 ：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等 ，如应用颜色标识为红色。
Ⅱ级-紧急( urgent)
患者病情紧急，但可能不严重，如不尽快治疗仍 存在生命危险。例如：高热（体温>40℃）、腹 痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。
概 念：
急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assessment），是常规收集患者主观和客观信息 的过程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危 及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定 就诊救治级别至关重要。
急诊护理最初评估（initial assessment）分为 两个阶段：初级评估（primary assessment）和 次级评估（secondary assessment。
❖⑥ 拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖 、病理和生理知识；
❖⑦ 熟练掌握和应用护理评估技能评估患者； ❖⑧ 掌握疾病控制和感染预防的相关知识；
❖⑨ 善于学习，能够不断提高急诊分诊水平；
❖⑩ 掌握急诊相关的法律医学知识；并具有较强 的急救能力。
急诊护理评估
目的要求
❖ 掌握初级评估的目的及评估内容。 ❖ 了解次级评估的问诊、生命体征和重点评估。
3．分诊分流
根据患者的主观和客观的数据，进行简单的 医疗体检，然后进行分诊分类和分科，按照分 诊分类结果，安排患者就诊或候诊。
4．分诊护理
在日常工作中，分诊之后应引导一般急诊患者到相 关科室就诊，按患者所需给予适当的处理和帮助。有需 要时，再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者，按 首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室 进行抢救，之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的 危重患者，分诊护士都必须及时通知医生和护士，必要 时配合抢救护士酌情予以急救处理，如CPR、吸氧、心电 监护、建立静脉通道等。
急诊分诊与 急诊护理评估
宜昌市第一人民医院三峡大学人民医院
许茜
主要内容
❖1、急诊分诊的概念 ❖2、急诊分诊的作用 ❖3、分诊处的设置 ❖4、急诊分诊方法 ❖5、急诊分诊程序 ❖6、分诊护士资质
目的要求
❖掌握：急诊分诊常用的分诊方法；病情严重 程度分类系统
❖熟悉：急诊分诊的概念；急诊分诊的作用； 急诊分诊的程序
一、初级评估
初级评估的主要目的是快速识别有生 命危险需要立即抢救的患者，评估内容包 括：气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、 神志状况和暴露患者，可简单记忆为 ABCDE。
二、 次级评估
次级评估的目的是识别疾病与损伤的 指征，评估内容包括：问诊、测量生命体 征和重点评估。可以同时进行，在3～5分 钟内完成分诊级别的确定。
5．分诊记录
不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式， 如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求 是清晰而简单。基本记录内容包括：患者到达急诊 的日期与时间、分诊时间、患者年龄与性别、生命 体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名 等。
亦可根据SOAPIE格式进行记录： S ：为主观数据评估，应简单； 0 ：客观数据评估，为快速重点体检； A ：为数据分析，包括病情严重程度分级； P ：护理计划； I ：实施分诊时所提供的护理，包括诊断性检查、 现场救治措施、或启动的感染控制措施； E ：评价或再评估，记录对救治措施的任何反应或病 情变化情况。
❖ 急诊分诊工作是一项要求高，工作量大， 工作节奏快，具有一定压力而又责任重大的 急诊专科护理工作，并不是所有的急诊护士 都能胜任。
【急诊分诊护士基本要求】
❖① 接受急诊分诊系统的培训，且至少具有一 定的急诊临床护理工作经验；