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路漫漫其悠远
路漫漫其悠远
海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
路漫漫其悠远
分析原因： 1、护士未做好三查七对 。 2、护士未执行操作流程 。
路漫漫其悠远
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
路漫漫其悠远
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
路漫漫其悠远
事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己 诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的 刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出 来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看 ：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜 的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而 标签却是“”先锋霉素5号。
路漫漫其悠远
防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上 巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输 液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若 输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑 来告诉你：肿了！”
经验是：忙时，有劳家属代观察！
路漫漫其悠远
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射 。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂 量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是 我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌 肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。
路漫漫其悠远
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何 时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过 场。
路漫漫其悠远
事件8：有个护士上夜班，很忙，给病 人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针 时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输 在血管外，也没处理，到第二天，病人的 脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上 用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
路漫漫其悠远
根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还 有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视 卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→ 是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护 士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且 人人都会，都按规范的去做。
路漫漫其悠远
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
路漫漫其悠远
事件3： 患者常规输液，液体未滴完 ，护士拔了针（情况一患者未挂输液 卡，情况二患者悬挂输液卡），发现 还有液体后给患者解释，并重新进行 输液。
路漫漫其悠远
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适 。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
路漫漫其悠远
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说 ：患者行导尿术后无尿液排出。 交班后到患者床前查看，发现尿 管和尿袋内无尿液。检查后发现 导尿管的管道堵头未拔，拔出后 ，尿液顺利排出。
路漫漫其悠远
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢 。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后 婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
路漫漫其悠远
护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级 护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸 氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
路漫漫其悠远
从中应该吸取的经验和教训
生补医嘱！
路漫漫其悠远
11.不要为任何人注射来源不明的药物。 12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。 13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能
空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细 清点各数”。 14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超 15ml。 15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药 前切记保留安剖查对。
路漫漫其悠远
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返 ，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属， 没有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只 用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措 施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及 监督年资较浅护理人员。
1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处 置妥当。
2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。 3.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能
力。 4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意
调换。 5.常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对
剂量。
路漫漫其悠远
路漫漫其悠远
事件4：一位甲状腺术后的病人 ，感觉憋闷，医生吩咐护士带其 去走廊活动，次日清晨，病人窒 息死于床上。护士承担所有的责 任。
路漫漫其悠远
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
路漫漫其悠远
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青 霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费 劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电 ，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属 不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死 于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士 对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假 如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病 人有可能免于死亡。
路漫漫其悠远
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不 知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注 射药物，出事就糟糕了。
保护自己是最重要的。
路漫漫其悠远
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理 术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医 嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了， 第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对 医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍 然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出 血的情况。
6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣 教以协助观察。
7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速 度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不 过来时，请家属协助观察。
8.对你记录的每个数据负责。 9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学
识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。 10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医
路漫漫其悠远
真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤
事发在今年2月28日上午，广东省深圳市龙岗坂田雪象 医院。
新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗 澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。
烫伤面积为7%
小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤
路漫漫其人，饥饿难忍，很难 控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他 和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说 ：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那 我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！ ！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的 说法。结果，病人自杀了。
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀 。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化， 给予指导，从移植舱内出走未及时发现。
路漫漫其悠远
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型 血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血， 一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人 输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大 家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上 脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温 单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说 ，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测 病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事 故才是偶然的。
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路漫漫其悠远
2020/7/16
护理不良事件：因护士责任心不强 、不执行操作规程、不执行核心制 度，给病人未造成伤害、造成轻微 伤害、造成严重伤害，引发或未引 发投诉纠纷的事件。
路漫漫其悠远
事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句 ：什么时间打开了？事后，患儿和陪 人发生了不同程度的不良反应，多次 到医院要求赔偿。
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海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对 。 2、护士未执行操作流程 。
路漫漫其悠远
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
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提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
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事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己 诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的 刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出 来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看 ：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜 的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而 标签却是“”先锋霉素5号。
路漫漫其悠远
防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上 巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输 液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若 输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑 来告诉你：肿了！”
经验是：忙时，有劳家属代观察！
路漫漫其悠远
1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射 。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂 量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是 我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌 肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。
路漫漫其悠远
教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何 时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过 场。
路漫漫其悠远
事件8：有个护士上夜班，很忙，给病 人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针 时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输 在血管外，也没处理，到第二天，病人的 脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上 用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
路漫漫其悠远
根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还 有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视 卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→ 是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护 士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且 人人都会，都按规范的去做。
路漫漫其悠远
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
路漫漫其悠远
事件3： 患者常规输液，液体未滴完 ，护士拔了针（情况一患者未挂输液 卡，情况二患者悬挂输液卡），发现 还有液体后给患者解释，并重新进行 输液。
路漫漫其悠远
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适 。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
路漫漫其悠远
事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说 ：患者行导尿术后无尿液排出。 交班后到患者床前查看，发现尿 管和尿袋内无尿液。检查后发现 导尿管的管道堵头未拔，拔出后 ，尿液顺利排出。
路漫漫其悠远
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢 。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后 婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
路漫漫其悠远
护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级 护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸 氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
路漫漫其悠远
从中应该吸取的经验和教训
生补医嘱！
路漫漫其悠远
11.不要为任何人注射来源不明的药物。 12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。 13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能
空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细 清点各数”。 14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超 15ml。 15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药 前切记保留安剖查对。
路漫漫其悠远
5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返 ，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属， 没有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只 用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措 施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及 监督年资较浅护理人员。
1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处 置妥当。
2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。 3.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能
力。 4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意
调换。 5.常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对
剂量。
路漫漫其悠远
路漫漫其悠远
事件4：一位甲状腺术后的病人 ，感觉憋闷，医生吩咐护士带其 去走廊活动，次日清晨，病人窒 息死于床上。护士承担所有的责 任。
路漫漫其悠远
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
路漫漫其悠远
事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青 霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费 劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电 ，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属 不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死 于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士 对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假 如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病 人有可能免于死亡。
路漫漫其悠远
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不 知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注 射药物，出事就糟糕了。
保护自己是最重要的。
路漫漫其悠远
事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理 术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医 嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了， 第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对 医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍 然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出 血的情况。
6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣 教以协助观察。
7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速 度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不 过来时，请家属协助观察。
8.对你记录的每个数据负责。 9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学
识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。 10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医
路漫漫其悠远
真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤
事发在今年2月28日上午，广东省深圳市龙岗坂田雪象 医院。
新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗 澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。
烫伤面积为7%
小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤
路漫漫其人，饥饿难忍，很难 控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他 和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说 ：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那 我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！ ！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的 说法。结果，病人自杀了。
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀 。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化， 给予指导，从移植舱内出走未及时发现。
路漫漫其悠远
9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型 血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血， 一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人 输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大 家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上 脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温 单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说 ，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测 病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事 故才是偶然的。
最新医院护理安全警示 教育培训PPT
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2020/7/16
护理不良事件：因护士责任心不强 、不执行操作规程、不执行核心制 度，给病人未造成伤害、造成轻微 伤害、造成严重伤害，引发或未引 发投诉纠纷的事件。
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事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句 ：什么时间打开了？事后，患儿和陪 人发生了不同程度的不良反应，多次 到医院要求赔偿。