最新医院护理安全警示教育培训PPT

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事件4：一位甲状腺术后的病人 ，感觉憋闷，医生吩咐护士带其 去走廊活动，次日清晨，病人窒 息死于床上。护士承担所有的责 任。
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分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。 2、未及时巡视病房。
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事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院 看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置 了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青 霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费 劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电 ，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属 不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死 于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士 对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假 如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病 人有可能免于死亡。
6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣 教以协助观察。
7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速 度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不 过来时，请家属协助观察。
8.对你记录的每个数据负责。 9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ丰富的学
识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。 10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医
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提示：在青霉素过敏试验结果阴性的 人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休 克的可能。
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事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了 一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己 诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的 刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出 来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看 ：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜 的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而 标签却是“”先锋霉素5号。
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教训：1.处理医嘱时要养成好习惯， 先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何 时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过 场。
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事件8：有个护士上夜班，很忙，给病 人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针 时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输 在血管外，也没处理，到第二天，病人的 脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上 用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天， 才消肿，没导致坏死。
8、2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀 。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化， 给予指导，从移植舱内出走未及时发现。
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9、在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗 户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床 吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型 血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血， 一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人 输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大 家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
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根本问题分析法： 问题：发生了什么事？ 原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。 措施：如何可预防再次发生类似事件? 输液事件：液体未滴完拔了针，为什么→不知道还 有液体，没找到，为什么→按照操作规程该有巡视 卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？→ 是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护 士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且 人人都会，都按规范的去做。
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3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢 。从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后 婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。
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防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上 巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输 液处千万不能肿！否则会坏死！” 如此，若 输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑 来告诉你：肿了！”
经验是：忙时，有劳家属代观察！
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1、2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给 病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入 了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而 亡。护士未做好三查七对。 2、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。 一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射 。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂 量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是 我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌 肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。
1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处 置妥当。
2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。 3.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能
力。 4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意
调换。 5.常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对
剂量。
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分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应 查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该 报告医生，及时处理，应考虑患者 病情异常。
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事件3： 患者常规输液，液体未滴完 ，护士拔了针（情况一患者未挂输液 卡，情况二患者悬挂输液卡），发现 还有液体后给患者解释，并重新进行 输液。
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分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适 。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
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事件2：一患者做B超检查显示有 尿，但患者自述排不出，于早晨7 点行导尿术。晨会8点护士交班说 ：患者行导尿术后无尿液排出。 交班后到患者床前查看，发现尿 管和尿袋内无尿液。检查后发现 导尿管的管道堵头未拔，拔出后 ，尿液顺利排出。
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提示：护士有职业护士证不假，但是，当不 知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注 射药物，出事就糟糕了。
保护自己是最重要的。
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事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理 术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医 嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了， 第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对 医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍 然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出 血的情况。
10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上 脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温 单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说 ，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测 病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不出事 故才是偶然的。
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2020/7/16
护理不良事件：因护士责任心不强 、不执行操作规程、不执行核心制 度，给病人未造成伤害、造成轻微 伤害、造成严重伤害，引发或未引 发投诉纠纷的事件。
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事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染 病病房，入院后两名护士给予入院介 绍，并告知紫外线灯的开关不能随意 打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫 外线灯开着，赶紧关了，并问了一句 ：什么时间打开了？事后，患儿和陪 人发生了不同程度的不良反应，多次 到医院要求赔偿。
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海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德 国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞 行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严 重事故的背后，必然有29次轻微事故和 300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
海恩法则强调两点：一是事故的发生是量 的积累的结果；二是再好的技术，再完美 的规章，在实际操作层面，也无法取代人 自身的素质和责任心。
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分析原因： 1、护士未做好三查七对 。 2、护士未执行操作流程 。
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输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士 转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医 嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗 班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责 任护士再次查对姓名、床号，进行输液 操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护 士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液 体滴完，查看巡视卡，拔针。
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5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返 ，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属， 没有采取任何措施。
6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方 成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只 用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措 施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及 监督年资较浅护理人员。
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真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤
事发在今年2月28日上午，广东省深圳市龙岗坂田雪象 医院。
新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗 澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。
烫伤面积为7%
小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤
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7、有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难 控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他 和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说 ：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那 我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！ ！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的 说法。结果，病人自杀了。
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护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级 护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸 氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。
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从中应该吸取的经验和教训
生补医嘱！
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11.不要为任何人注射来源不明的药物。 12.明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。 13.手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能
空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细 清点各数”。 14.牢记250ml液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超 15ml。 15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药 前切记保留安剖查对。