丘脑病变2例分析

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病例2 病例
患者，男性， 岁 患者，男性，28岁。
简要病史：右侧躯体间断性麻木约一年。 简要病史：右侧躯体间断性麻木约一年。
查体：右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧4mm 查体：右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧4mm 左侧3mm 对光反射灵敏；双眼上视不能； 3mm。 ，左侧3mm。对光反射灵敏；双眼上视不能； 右侧躯体麻木， 右侧躯体麻木，右侧额部及面部浅感觉减退 肌力右侧4 右侧babinski征阳性。 babinski征阳性 ；肌力右侧4级，右侧babinski征阳性。
马振宇等以冠矢交点作为开颅的后界，在冠状缝向前 2cm之间，向双耳连线垂直分离纵裂，纵行切开胼胝体 2cm。
引自：马振宇，张玉棋，罗世褀.经胼胝体－穹窿间入路切除儿童第三脑室肿 瘤.中华神经外科杂志，2000，16：207-209.
Shucart 推荐在中线从冠状缝到双侧外耳道的假想连线， 这条线正好位于室间孔的上方。
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经胼胝体前入路的并发症
术后病人易出现短暂的缄默症,失联合综合症,记忆力障碍 等。这些合并症主要是因为胼胝体切开过长( > 2. 5cm) ,术中对扣带回,穹窿的损伤以及补充运动区:丘脑, 底节的血循环受到干扰有关。
引自：Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R, et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical study[ J ]. Neurosurgery, 1995, 36: 117～122.
2007年5月患者开始出现头痛，2008年2月开始出 年 月患者开始出现头痛 月患者开始出现头痛， 年 月开始出 现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐， 现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐，于天坛医院 检查示： 行MRI检查示：梗阻性脑积水。 检查示 梗阻性脑积水。
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术前影像学检查
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病例1 病例
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血管造影（ 年半前 年半前） 血管造影（6年半前）示：血管畸形
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病例1 病例 采取什麽治疗措施？ 采取什麽治疗措施？
患者于2001年9月13日当地省人民医院行 刀治 年 月 日当地省人民医院行 日当地省人民医院行γ刀治 患者于 疗。
γ刀治疗后患者病情一直较平稳。 刀治疗后患者病情一直较平稳。 刀治疗后患者病情一直较平稳
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开颅示意图
骨 瓣 开 窗 范 围 硬 膜 剪 开 范 围
开颅
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影像示意图
中央前沟 切开后界
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病例2简单手术流程 病例 简单手术流程
第一步
第二步
第三步
第四步
沿中线在左 额做一弧形 切口， 切口，向后 至冠状缝
沿纵裂分离， 沿纵裂分离， 切开胼胝体 厘米， 约2厘米， 厘米 进入左侧侧 脑室
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经纵裂胼胝体前入路优点
Yasargil推荐经胼胝体前部入路进入侧脑室,归结其优点 为不需切开皮层,避免了脑损伤及癫痫灶的产生;解剖标志 清楚,路径短,不受脑室大小影响;兼顾两侧脑室病变。
引自：Yasargil M G, Teddy P J ,Roth P , et al . Combined approaches , (ed) :Surgery of the third ventride〔J〕. Baltimore Williams&Wilkins ,1998 ,541～552.
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经胼胝体前路优点
冠矢点相对比较恒定，术中可清楚的辨认，以冠矢点为分 开纵裂的后界一般不会损伤运动区，winkler等报道以中 央沟上端前方5CM和7CM间入路一致。
引自：胼胝体前入路的显微解剖 周剑云 王洪等 中华神经外科杂志 2006年 2月第22卷第二期
整个操作几乎在无血的状态下进行，术区视野清晰。
在丘脑后部及 丘纹静脉内侧 切开， 切开，有暗黑 色血性液流出， 色血性液流出， 清除血肿后， 清除血肿后， 可见在丘脑后 部外侧， 部外侧，
血肿外侧壁 有异常血管 团，仔细分 离后电凝切 除。
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病例2术后情况 病例 术后情况
左 侧 睑 裂 较 右 侧 小 左 侧 睑 裂 恢 复 正 常
术
术后
引自：Shucart W.Anterior transcallosal and trnscortical ： approaches.in:Apuzzo MLJ ed.Surgery of the third ventricle.Baltimore:Williams and Wilkins,1987.303-325.
简要病史回顾：脑血管畸形γ刀术后6 简要病史回顾：脑血管畸形γ刀术后6年半 持续性头痛2个月，伴恶心呕吐， ，持续性头痛2个月，伴恶心呕吐，视力进 行性下降一个月，左耳耳鸣两周。 行性下降一个月，左耳耳鸣两周。
入院时查体：视力左0.5， 0.4， 入院时查体：视力左0.5，右0.4，眼球上视 不能。左侧肢体浅、深感觉减退。 不能。左侧肢体浅、深感觉减退。 四肢肌力、肌张力正常。 四肢肌力、肌张力正常。
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丘脑病变2例分析 丘脑病变 例分析
高海滨
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病例1 病例
患者，女性 岁 患者，女性26岁。
月无明显诱因出现头痛、 于2001年7月无明显诱因出现头痛、恶 年 月无明显诱因出现头痛 呕吐，在当地医院行CT检查示 检查示： 心、呕吐，在当地医院行 检查示： 右丘脑出血 出血。 天后病情好转 天后病情好转， 右丘脑出血。10天后病情好转，行脑 血管造影检查示： 血管造影检查示：右侧丘脑血管畸形 。
冠状缝前5cm几乎没有引流静脉，胼胝体体部纵行切开 2omm，对双侧半球间的信息传递不产生明显影响。
引自:Winkler PA,IImberger J, Krishnan KG,et al.Transcallosal interforniceal-transforaminal approach for removing lesions occupying the third ventricle space :Clinical and neuropsychological results.Neurosurgery,2000,46:879-888.
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经胼胝体入路文献回顾
经胼胝体人路是Apuzzo在1982年首先提出的．它适合于三 脑窒前部肿瘤切除，因为仅切开胼胝体前部，不会引起功 能障碍。
引自：ApuzzoML, Chikovani OK, Gott PS, et al. Transcallosal approaches for lesio - ns affecting the third ventricle: surgical considerationsand consequenc - es[ J ]. Neurosurgery, 1982, 10: 547～554.
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术前影像
术前MRI 术前
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术前CT 术前
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术前DTI检查 检查 术前
内囊后肢中上下走形的纤维束
内囊后肢中上下走形的纤维束 内囊后肢中上下走形的纤维束
肿瘤 肿瘤 肿瘤
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术前诊断
丘脑海绵状血管瘤 左侧） （左侧）
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治疗 采用哪种手术入路？ 采用哪种手术入路？
采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿 瘤切除术
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经胼胝体前入路要点
在右侧半球内面以中央前沟为界,三脑室前部肿瘤在前面 切开,后部肿瘤可在后面切开2厘米;超过2. 5 厘米,术后 易出现缄默症和失联合综合症。有限的胼胝体切开( < 2. 5厘米)不会造成永久的失联合综合症。
引自：Winkler PA, Ilmberger J, Krishnan KG, et al. Transcallosal interforniceal - t ransforaminal approach for removing lesions occupyingthe third ventric - le space: Clinical and neurop sychological results[ J ]. Neurosurgery, 2000, 46: 879～888.
Dandy 首先采用经纵裂胼胝体入路到达三脑室。
引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and removal of tumors of the third ventricle.Bull johns Hopkins Hosp, 1922,33:188-189
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经胼胝体前入路要点
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手术开颅示意图
骨 瓣 开 窗 范 骨孔 围 硬 膜 剪 开 范 围
1
孔开颅
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病例1影像示意图 病例 影像示意图
D E
C B A
术前
术后 A代表胼胝体膝 代表胼胝体膝B—C代表胼胝 代表胼胝体膝 代表胼胝 体切口 D代表中央前沟位置 代表中央前沟位置
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病例1简单手术流程 病例 简单手术流程
第一步
第二步
第三步
第四步
在右额中 线旁开 1cm做一 做一 4cm直切 直切 口，后方 至冠状缝
沿右侧纵裂 分离双侧胼 周动脉，切 周动脉， 开胼胝体 2cm进入右 进入右 侧脑室体部
在脉络丛外 侧沿脉络膜 下分离，打 下分离， 开囊肿壁， 开囊肿壁， 有浅黄色囊 液流出
打开囊肿下 壁，可见大 脑大静脉， 脑大静脉， 使囊肿分别 与侧脑室、 与侧脑室、 大脑大静脉 池相沟通。 池相沟通。
冠状缝 前中央沟 切开后界
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病例分析
病例2考虑丘脑后部的海 病例 考虑丘脑后部的海 绵状血管瘤伴出血， 绵状血管瘤伴出血，术前 患者右侧肌力减退， 患者右侧肌力减退，考虑 患者内囊后肢的皮质脊髓 束及其它纤维束受压移位， 束及其它纤维束受压移位， 行DTI检查示内囊后肢纤 检查示内囊后肢纤 维束被推向后外侧， 维束被推向后外侧，不宜 采用行三角区入路。 采用行三角区入路。经侧 脑室上面入路可在丘脑后 部内侧切开， 部内侧切开，可以避开被 推挤向后外侧的纤维束。 推挤向后外侧的纤维束。
术后情况
术
术
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病例分析
两例患者均为丘脑后部病 病例1考虑丘脑囊性 变，病例 考虑丘脑囊性 病变压迫中脑导水管， 病变压迫中脑导水管，导 致梗阻性脑积水， 致梗阻性脑积水，从而产 生了颅高压症状， 生了颅高压症状，导致视 力下降。结合术前MRI囊 力下降。结合术前 囊 性病变位于丘脑表面， 性病变位于丘脑表面，从 上面入路可直接到达囊壁 的边缘，没有重要的结构， 的边缘，没有重要的结构， 损伤最小， 损伤最小，所以考虑为最 佳入路。 佳入路。
入院后行血管造影检查
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术前血管造影示： 术前血管造影示：畸形血管团消失
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术前诊断
1
2
3
梗阻性脑积水
丘脑囊性病变 右侧） （右侧）
丘脑AVMγ γ 丘脑 刀术后 右侧） （右侧）
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手术入路的选择
采用何种手术入路？ 采用何种手术入路？ 采用右锁孔开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑 病变切除术
பைடு நூலகம்
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术后7天 术后 天MRI检查 检查
术前 术后
术前
术后
术前
术后
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病例1术后情况 病例 术后情况
术后情况
头痛症状、视力、左侧肢体浅、深感觉障碍较术前明显 头痛症状、视力、左侧肢体浅、 好转，双眼可上视，耳鸣症状消失， 好转，双眼可上视，耳鸣症状消失，四肢肌力肌张力正 常同术前。 常同术前。
被推挤向后外侧的纤维束
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病例总结
两个病例均行经胼胝体前经侧脑室入路病变切除 对脑组织损伤小，均取得了良好的效果。 术，对脑组织损伤小，均取得了良好的效果。病 经锁孔开颅， 例1经锁孔开颅，在术区显露和操作方面跟病例 经锁孔开颅 2比较无明显差别，经锁孔开颅胼胝体前经侧脑 比较无明显差别， 比较无明显差别 室入路对于丘脑后部病变的切除不失为一种较好 的手术入路。 的手术入路。
中央沟在矢状位上距冠状缝后大约50mm（范围 36～55mm）
引自：Ebeling U,Rikli D,Huber P,et al.The coronal suture,a useful bony landmark in neurosurgery？Craniocerebral topography between bony Landmarks on the on the skull and the brain.Acta Neurochir（Wien），1987,89:130-134.