学生疫情监测健康记录卡
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学生姓名
家庭住址 家庭成员及
称谓
滕州市学校疫情防控学生全覆盖每日摸排“一人一案百度文库健康记录卡
卓相汝
性别 女
年龄
滕州市西岗镇卓楼村
11
所在学校
西岗镇卓楼小 学
年级/班级
四.二
联系电话 身份证号
15266428782
姓名
工作单位/就读学校/其他
工作/就读地点
家庭成员及 称谓
姓名
工作单位/就读学校/其他
工作/就读地点
每日行踪和身体状况登记一览表
项目 日期
健康
本人身体状况
发热≥ 37.3度
咳嗽
乏力
其它
居住地址
同居住家庭成员 健康情况
本人及同居住者接触疫情 （湖北、任城监狱等）有关 人员情况
本人出行/出行 同居住者出行/ 地点情况 出行地点情况
3月1日 3月2日 3月3日 3月4日 3月5日 3月6日 3月7日 3月8日 3月9日 3月10日 3月11日 3月12日 3月13日 3月14日 3月15日… 注：本表为开学前学校班主任对学生及家庭成员每日行踪、健康状况、与疫情接触情况的摸排记录表，由班主任每日问询后填写。日期一直顺延至开学前。班主任（签 字）：
家庭住址 家庭成员及
称谓
滕州市学校疫情防控学生全覆盖每日摸排“一人一案百度文库健康记录卡
卓相汝
性别 女
年龄
滕州市西岗镇卓楼村
11
所在学校
西岗镇卓楼小 学
年级/班级
四.二
联系电话 身份证号
15266428782
姓名
工作单位/就读学校/其他
工作/就读地点
家庭成员及 称谓
姓名
工作单位/就读学校/其他
工作/就读地点
每日行踪和身体状况登记一览表
项目 日期
健康
本人身体状况
发热≥ 37.3度
咳嗽
乏力
其它
居住地址
同居住家庭成员 健康情况
本人及同居住者接触疫情 （湖北、任城监狱等）有关 人员情况
本人出行/出行 同居住者出行/ 地点情况 出行地点情况
3月1日 3月2日 3月3日 3月4日 3月5日 3月6日 3月7日 3月8日 3月9日 3月10日 3月11日 3月12日 3月13日 3月14日 3月15日… 注：本表为开学前学校班主任对学生及家庭成员每日行踪、健康状况、与疫情接触情况的摸排记录表，由班主任每日问询后填写。日期一直顺延至开学前。班主任（签 字）：