农村留守儿童联系卡
武汉市农村留守儿童档案卡
关爱机构名称：建档时间：年月日
留守儿童
基本情况
姓名
性别照片Βιβλιοθήκη 出生年月所在年级班
爱好（特长）
家庭住址
班主任姓名
联系电话
家
庭
情
况
父亲
情况
姓名
年龄
文化程度
联系电话
务工单位
务工住所详址
母亲
情况
姓名
年龄
文化程度
联系电话
务工单位
务工住所详址
家庭其他成员
姓名
年龄
文化程度
与留守儿童关系
联系电话
监护人（委托监护人）情况
姓名
年龄
文化程度
与留守儿童关系
身体状况
联系电话
职业
详细地址
备注
注：此表由各区自行掌握，市妇联抽查
毕节市非义务教育留守儿童关爱联系卡
乡（镇） 村（居委会） 留守儿童情况 留守儿童数 单位名称 总计 男 女 入幼儿 得到情 得到 扶 园人数 孤儿 残障 有人监 无人监 情感缺 经济贫 感帮扶 贫帮扶 人数 人数 护人数 护人数 失人数 困人数 人数 人数 入学前 班人数 入小学 人数 入初中 人数 监护情况 帮扶需求及帮扶情况 备注 时间： 入学情况 年 月 日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
县合计 乡（镇）合计 XX村（居委会）
填报人： 说明：本表以村（居委会）为单位排查填报，所统计的数据须与留守儿童关爱卡相符。
负责人：
留守儿童家校联系卡模板
洋里中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿
童基本
情况
姓名性别年龄所在班级
监护人基本情
况姓名
同留守儿童
关系
家庭住址联系电话家庭年收入
学校基本情况
职务姓名联系电话
校长
任课教师
留守儿童之
家管理教师
洋里中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿童基本情况姓名性别年龄所在班级
、
监护人基本情
况姓名
同留守儿童
关系
家庭住址联系电话家庭年收入
学校基本情况
职务姓名联系电话校长
任课教师
留守儿童之
家管理教师。
留守儿童关爱联系卡
时间
教师签字
学生签字
时间
教师签字
ห้องสมุดไป่ตู้
学生签字
时间
联
系 教师签字 学生签字 时间
活
动 记
录
教师签字
学生签字
时间
内
容
教师签字
学生签字
时间
教师签字
学生签字
时间
教师签字
学生签字
时间
小结
卓资二中住校生“结对”联系卡
姓名 学 生 宿舍号 基 本 情 况 父亲姓名 联系电话 母亲姓名 联系电话 姓名 结对教 师情况 年龄 现务工单位 年龄 现务工单位 学科 联系电话 文化程 度 班主任 家庭详 细住址 班主任 电话 文化程 度 出生 年月 民族 贴照 片处
联 系 记 录
教师签字
学生签字
永城市留守儿童联系表
学校名称：填报人：填表时间：年月日
序号
姓名
性别
年龄
家庭住址
父亲
母亲
务工地点
监护人Leabharlann 年级班主任姓名电话
姓名
电话
关系
姓名
电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
注：此表一式两份，学校自存一份，9月30日前上报局基教科一份，电子表格一并上报。邮箱：*******************
学生基本情况姓名出生年月性别民族身体状况学习状况心理状况外出务工单位详细地址联系电话监护人或委托监护人情况与学生关系职业身体状况详细地址联系电话学校与家长或监护人联系记录联系时间联系人结对帮扶学生姓名包保责任教师姓名班主任姓名建卡日期注
附件1
永城市中小学留守儿童联系卡
学校：班级：
学生
基本
情况
姓名
出生年月
附件3
永城市中小学留守儿童情况统计表
填报单位：填报人：填报时间：
学校
在校生数
留守儿童人数
托管情况
小计
男生人数
女生人数
单亲监护学生数
隔代托管学生数
亲属托管学生数
寄宿学校学生数
备注
合计
注：此表一式三份，中心校、学校各存一份，9月30日前上报局基教科一份，电子表格一并上报。邮箱：*******************
性别
民族
身体状况
学习状况
心理状况
家长情况
父
家庭详细地址
母
家庭联系电话
留守儿童家校联系记录内容
留守儿童家校联系记录内容1联系方式：电话联系联系内容：上课不认真，爱讲话，致使考试成绩也大幅度下降。
希望家长能够了解情况，配合学校提高孩子的学习成绩2联系方式：家长到校面谈联系内容：孩子出现逃学情况，情节极其严重。
了解孩子在以前学校是否也有类似情况发生，究其一天不在校的原因。
针对此种情况老师与家长商讨具体措施。
3联系方式：电话联系联系内容：作业错别字太多，写作业时不用心，不动脑，惰性太大，学习没放在心上。
常此以往，学习成绩只会越来越差，因为基础知识不能牢固掌握。
希望养成细心答题，爱动脑的好习惯，才能改善目前的学习情况。
联系内容：了解孩子在校表现情况，学习各方面不是很令人担心，作业都能按时完成，书写了较为不错，就是上课不爱回答问题，常常叫起来不说话，这点需要改进。
此外，作业还需要更细心，速度再快点就好了。
5联系方式：电话联系联系内容：双休作业大量空白，没有做，不知为何。
希望家长严格检查双休作业内容，不能让不孩子“钻空子”，该做的作业应不折不扣地完成。
6联系方式：电话联系联系内容：写作业偷工减料，常常写一半留一半，并说谎话掩饰错误，希望家长在家加强监督力度，认真检查一下作业联系内容：家长了解在校状况，反映对语文学习有兴趣，对待作业能够积极主动完成，学习上感觉有很大进步。
8联系方式：电话联系联系内容：家长了解孩子在我校适应情况，了解作业完成情况。
总体来说，各方面表现积极，有礼貌，较为听话、懂事，有上进心，成绩暂时不理想，但作业等等各方面表现都有进步，经过长期一如继往的努力，相信一定会取得较为理想的成绩。
9联系方式：电话联系联系内容：家长了解开学至今孩子在校情况。
10联系方式：电话联系联系内容：上课不认真，爱讲话，导致作业质量极差，老师讲题也不注意听，即使是订正也是错误一堆，致使考试成绩也大幅度下降。
希望家长能够了解情况，配合学校提高孩子的学习成绩。
11联系方式：监护人到校面谈联系内容：孩子出现逃学情况，情节极其严重。
贫困户留守儿童信息卡
贫困户留守儿童信息卡
建档日期：2016年5月16日
姓名 学生基 本情况 出生 年月 家庭 性质 家庭 住址 姓名 学生家 庭基本 情况
性别
民族 照片 所在班级
□城市
□县镇
□农村 邮编
性别
与本人 关系
பைடு நூலகம்
联系电话
主要 家庭 成员
家庭收入情况 （人均年收入/元） 父母外出务工时间 留守监护人 务工地点 与本人关系
家庭是否有特殊情况（如有，请具 体填写，尤其写清该学生渴望得到 的帮助）
留守儿童档案联系卡
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
宋宇轩
性别
男
出生年月
家长姓名
宋光春
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 村背龙口
家长姓名
苟斌福
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出√(2)母亲外出 (3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 社山村
现临时监护人姓名
李红群
与临时监护人的关系
外甥
现临时监护人住址
吉安市青原区富滩镇 宋溪街
联系电话
生活
留守儿童档案联系卡
青原区留守儿童档案联系卡（）
学校 ：吉安市 青原区 富滩中心小学年级班级：三3班
姓 名
刘泽安
性别
男
出生年月
家长姓名
蔡年凤
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出√(3)父母均外出
父 母 外 出 地 点
广东
外出后回家频率
两次
父母外出所从事的工作
工厂打工
家庭地址
吉安市 青原区 富滩镇 绕源村
联系电话
父 母 外 出 情 况
(1)父亲外出 (2)母亲外出 (3)父母均外出√
父 母 外 出 地 点
吉安
留守儿童家校联系卡
留守儿童家校联系卡
留守儿童家校联系卡
家长朋友们：
您一定很关心孩子在学校的状况和点滴成长的足迹。
为了我们的孩子能够更快乐的生活和更有效地学习，桃元学校特设计了这张《家校联系卡》。
在这里，我们和孩子以及他们的伙伴们一同铭刻他的精彩瞬间、成长道路；在这里，我们一同记录奋斗的艰辛，谱写收获的喜悦；在这里，也请您留下对孩子的殷殷期望，对老师的良好建议、对学校的美好祝愿！
家长朋友们：
您一定很关心孩子在学校的状况和点滴成长的足迹。
为了我们的孩子能够更快乐的生活和更有效地学习，桃元学校特设计了这张《家校联系卡》。
在这里，我们和孩子以及他们的伙伴们一同铭刻他的精彩瞬间、成长道路；在这里，我们一同记录奋斗的艰辛，谱写收获的喜悦；在这里，也请您留下对孩子的殷殷期望，对老师的良好建议、对学校的美好祝愿！。
留守儿童个人档案联系卡
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务工地点
性别 民族
与学生的亲属关 系
班级 联系 电话 联系 电话
薛店一中留守儿童个人档案联系卡
姓名 出生年月 家庭住址 负责照顾学生 的人员姓名
学生父母 务;10
奶奶 1.509E+10
奶奶 1.359E+10
奶奶 1.359E+10
爷爷 1.552E+10
爷爷 1.529E+10
婶婶 1.384E+10
奶奶 1.589E+10
奶奶 1.372E+10
爷爷 1.524E+10
奶奶 1.378E+10
爷爷 1.589E+10
韩星 女 95.5 汉
店张
九一
袁帅 男 1994、07 汉
油坊庄
九二
白彬 男 94.3 汉
北街
九二
马悦 男 95.09 汉
坡地刘
九四
苏亚东 男 93、10 陈雪娇 女 94、5 马伟娜 女 94、5
汉 薛店镇西桥村
铁匠乡响水小学留守儿童关爱联系卡
毕节留守儿童关爱结对登记表
学校名称：铁匠苗族乡响水小学 留守儿童基本情况 家长 家长联系电 委托 委托监护人 监护 联系电话 姓名 话 人
李会明 18212556749 李
填报时间：2012 年11月30日 爱心人士情况 家庭住址
铁匠乡响水村干沟组
序 姓名 号
性民 别族
出生 年月
1998-3-3
需要关 性 址
1 李国阳 男 汉 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
附件2：
毕节留守儿童关爱结对登记表
学校名称：铁匠苗族乡响水小学 留守儿童基本情况 家长 家长联系电 委托 委托监护人 监护 联系电话 姓名 话 人 填报时间：2012 年11月30日 爱心人士情况 家庭住址 需要关 性 年 姓名 爱内容 别 龄 联系电话 单位或住 址 序 姓名 号 18 19 20 21 22 23 24 25 填表说明：1.需要关爱内容填写经济困难、情感关爱、习惯养成。 2.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。 性民 别族 出生 年月
11月30日 帮扶情况
11月30日 帮扶情况
一年级4班留守儿童表册
姓名张懿璃性别女出生年月200711民族汉家庭详细住址健康状况健康入学时间2014年9月班主任彭俊枫班主任电话 1.8334E+10是否住校否就读学校/幼儿园校(园)长校(园)长电话姓名年龄34文化程度联系电话姓名年龄33文化程度联系电话姓名年龄文化程度职业身体状况张德义36大专公务员健康无姓名年龄文化程度职业高显慧37本科教师姓名年龄文化程度职业姓名年龄文化程度电话电话附件1：毕节市在校（园）留守儿童关爱联系卡学校名称： 编号：2 纳雍县雍熙镇县府街县府路 号184********现务工单位广东省广州市黄爱梅初中雍熙一小卢启腾138********张权大专伯侄159********有无委托书现居住详细住址文昌阁办事处老场社区139********现务工单位湖南长沙与留守儿童关系联系电话工作单位或住址联系电话工作单位或住址联系电话雍熙一小159********工作或学习单位与留守儿童关系联系电话所在村民组负责人姓名本人面临的困难和问题所在村（居）委会支书或主任姓名注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。
2.本表一式四份，乡镇政府、教管中心、村（居）委会和学校各一份。
3.社会“一帮一”指乡、村、组及其它团体或个人帮扶。
年 月 日基本情况入学情况父亲情况母亲情况委托监护人情况学校“一帮一”情况社会“一帮一”情况家庭其他成员学生照片。