下消化道出血的鉴别诊断
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
治疗中
利用抽吸负压将静脉和出血部位的粘膜吸入附加 在内 镜前的特制套管中，然后用橡皮圈将其结扎。
4. 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂
注射前
注射中
1月后复查
(鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇)
对于胃镜未能发现出血原因，可以选择核 素扫描或者选择性腹腔动脉或肠系膜上动 脉造影。 也可在出血停止后行钡餐检查
食管静脉曲张
出血量＞5ml，隐血阳性 50~100ml，黑便 ＞1000ml，便血
判断消化道出血时
注意：
性，单克隆法仍为阴性，可鉴别
u 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳 u 铋剂、铁剂及一些中药可出现黑色大便，
但无光泽，隐血试验阴性。
出血部位
食道或胃底（曲张静脉出血），出血量大
胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、胃癌）， 出血量低于500ml 球部以下出血（胆道出血），一次200~300ml，常 呈周期性复发
活动出血
出血减少
出血停止
十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血
2. 内镜下应用止血夹治疗活动出血
胃底活动出血
用止血夹止血
出血停止
日本Olympus生产的钛夹，通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位
３.食管、胃底静脉曲张套扎治疗
Endoscopic variceal ligation,EVL
治疗前
止血反应正常 止血反应异常 凝血时间延长
pH 5.4 以下
pH 4.0 以下
血小板聚集及凝血不能
纤维蛋白血栓溶解
(1) 构造
食管囊管
胃 管
胃囊管
三腔二囊管牵引示意图
滑轮 牵引架 牵引绳
消化道出血的鉴别诊断PPT课件
复。
05
CATALOGUE
鉴别诊断的未来发展
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对消化道出血病例进行深度学习和 模式识别，提高诊断准确率。
医学影像技术
发展新型医学影像技术，如光学相干断层扫描（OCT）、内窥镜增 强现实等技术，提供更精确的消化道内部观察。
血液检测与基因检测
利用新型血液检测和基因检测方法，预测消化道出血的原因和预后 ，为治疗提供更准确的指导。
病例三：食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张出血是由于肝硬化门脉高 压导致的血管曲张引起的。
详细描述
食管胃底静脉曲张出血的症状包括呕血、黑 便、心悸、头晕等。胃镜检查可发现曲张的 血管，并可进行止血治疗。食管胃底静脉曲 张出血的病因可能与肝硬化、门脉高压等有 关。
病例四：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤，可引起消化道出血 。
核素显像诊断
总结词
核素显像诊断是一种利用放射性核素标记的显像剂进行消化道病变检测的方法。
详细描述
核素显像诊断具有无创、无痛的特点，可以检测到消化道出血的部位和程度，对于不明原因的消化道 出血具有较高的诊断价值。但需要注意的是，核素显像诊断可能会对身体健康造成一定的影响。
其他诊断方法
总结词
除了上述三种方法外，消化道出血的鉴别诊断还包括血液检查、腹部CT、MRI等多种方法。
详细描述
胃癌出血的症状包括上腹部疼痛、食欲不振 、消瘦和呕血。胃镜检查可发现肿瘤病灶， 并可进行止血治疗。胃癌出血的病因可能与 饮食不规律、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等
有关。
04
CATALOGUE
鉴别诊断注意事项
诊断前的准备
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
15
上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
消化道大出血
④胃癌：占2%~4%，多发生于进展期胃癌或晚期胃癌，由 于癌组织缺血坏死、侵蚀血管所致
⑤胆道出血：a.每次出血量约200~300ml，因此很少引起休 克；b.周期性出血，间隔1~2周出血1次；c.胆道出血三联 征——胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血
②胃及十二指肠球部出血：多有溃疡病史、 酗酒、服用阿司匹林、消炎痛等；以呕血 为主，也可以便血为主；每次出血量一般 <500ml，并发休克者少见；保守治疗后多 能止血，但日后再出血；无周期性出血； 胃或X线可见胃或十二指肠球部溃疡。
③胆道出血：多有肝内感染或肝外伤史；主 要以便血为主，每次出血量200~300ml， 很少导致休克；保守治疗多能止血，但常 周期性复发；有周期性出血，间隔1~2周出 血一次；可合并胆道出血三联征；胃镜或X 线可无特殊表现；查体可有右上腹压痛、 肝区叩痛，有时可扪及肿大的胆囊。
消化道大出血
一、病因：
（1）上消化道出血：消化性溃疡为最常见的病因
①胃十二指肠溃疡：最常见病因（约占40%-50%），其中十 二指肠溃疡占3/4；约10%-15%病人无溃疡病史，以十二 指肠球部后壁或胃小弯溃疡多见；NSAID所致溃疡、吻合 口溃疡易导致大出血
②门静脉高压症：占20%-25%；肝硬化引起门静脉高压症多 伴食管下段和胃底静脉曲张，可破裂出血
⑤急诊手术
（4）非静脉曲张出血 ①抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、质子泵抑
制剂；大出血时应首选PPI ②内镜治疗：药物、电凝、使用止血夹等
③介入治疗 ④手术治疗
（5）中下消化道出血： ①炎症及免疫性病变：抗炎、糖皮质激素、
内科学 9版 第二十五章 消化道出血
• 内科学（第9版）
二、消化内镜在消化道出血诊断中的应用
消化道 检查方法
例举病变
上
胃镜
动脉出血 食管静脉曲张
胃溃疡
食管癌
胶囊内镜 中
小肠镜 回肠血管病变 小肠溃疡
小肠肿瘤
下
肠镜
溃疡性结肠炎 结肠息肉
结肠癌
痔
• 内科学（第9版）
三、UGIB的常见病因
A
B
C
D
E
F
G
A 急性糜烂出血性胃炎，B 十二指肠溃疡， C 胃溃疡，D 食管静脉曲张，E 胃静脉曲张， F 胃癌，G 食管癌
25μg~50μg/h，持续静脉滴注3-7天，通过其收缩内脏血管的作用而止血。 少量慢性出血，可皮下注射奥曲肽0.1mg，1~3次/d。
糖皮质激素及5-氨基水杨酸类 用于过敏性紫癜、克罗恩病等小肠出血。
内镜治疗 内镜如能发现出血病灶，可在内镜下止血，高频电凝、氩离子凝固器烧灼治疗或血管夹 可使黏膜下层小血管残端凝固或闭塞，适用于病灶较局限的患者；小肠息肉可在内镜下切除。 血管介入 动脉性出血，药物及内镜不能止血时，可行肠系膜上、下动脉超选栓塞治疗。对于无法超选择性插管的 消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。 手术指征 1）Meckel憩室，2）肿瘤，3）经内科、内镜及介入治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊， 均可考虑紧急手术探查止血。
积；积极补充碳酸氢钠；补白蛋白。
输浓缩红细胞的指征：1）收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg；2）心率增快(>120次/min)； 3）血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。 活动性出血的判断：1）呕血、黑便或便血次数增多，或伴有肠鸣音活跃；2）经快速输液输血，周围循环衰竭 表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；3）红细胞计数、血红 蛋白与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高；5）胃管抽出物有较多新鲜血。紧急胃、肠镜检查（出血后24h-48h）是判断活动性出血的重要依据之一。
消化道出血专题宣讲
消化道出血专题宣讲xx年xx月xx日contents •消化道出血基础概述•消化道出血鉴别诊断•消化道出血治疗方法选择•消化道出血预防措施•消化道出血病例分享与讨论•消化道出血护理指导目录01消化道出血基础概述定义消化道出血是指从食道到肛门的出血。
分类根据出血部位，可分为上消化道出血和下消化道出血。
定义与分类病因消化道出血的病因多样，包括消化性溃疡、胃炎、胃食管反流病、肿瘤等。
病理生理机制消化道出血会引起机体一系列病理生理变化，如有效血容量不足、失血性休克等。
病因与病理生理机制消化道出血可表现为呕血、黑便、血便等症状，严重者可出现失血性休克。
临床表现根据患者病史、症状、体征及实验室检查，可对消化道出血做出诊断。
同时，内镜检查是消化道出血诊断的重要手段。
诊断标准临床表现与诊断标准02消化道出血鉴别诊断病因上消化道出血常见病因包括消化性溃疡、胃炎、肝硬化食管静脉曲张破裂等；下消化道出血常见病因包括痔疮、肛裂、结直肠癌等。
临床表现上消化道出血主要表现为呕血、黑便、血便等症状；下消化道出血主要表现为鲜血便、血便等症状。
检查上消化道出血可通过胃镜、钡餐等检查发现出血部位及病因；下消化道出血可通过结肠镜、直肠指诊、钡剂灌肠等检查发现出血部位及病因。
出血部位上消化道出血位于屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠等部位；下消化道出血位于屈氏韧带以下的结直肠部位。
上消化道出血与下消化道出血鉴别炎症性肠病出血与非炎症性肠病出血鉴别炎症性肠病患者往往有反复发作的腹泻、黏液脓血便和腹痛病史；非炎症性肠病患者一般无类似病史。
病史炎症性肠病病变多位于直肠、乙状结肠和全结肠；非炎症性肠病病变部位多位于直肠和乙状结肠。
病变范围炎症性肠病黏膜充血水肿，溃疡形成，淋巴细胞和浆细胞浸润；非炎症性肠病黏膜无明显改变，无淋巴细胞和浆细胞浸润。
病理学表现炎症性肠病需要使用免疫抑制剂和激素治疗；非炎症性肠病一般采用手术治疗。
治疗发病年龄缺血性肠炎多见于老年人，炎症性肠病各年龄段均可发病。
消化道出血
消化道出血急诊处理定义：任何病因引致消化道病变引起的出血，（除口腔外），主要表现为呕血和便血，轻者无任何症状，重者可危及生命。
根据解剖部位可以将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。
一、上消化道出血：上消化道系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胆胰腺等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范畴。
上消化道大出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血量的20%。
主要临床表现为呕血和黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
病情危重的可危及生命。
根据病因将上消化道出血分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血。
一）、常见病因：1. 胃十二指肠溃疡，约占一半，其中3/4是十二指肠溃疡。
一般位于十二指肠球后壁或胃小弯。
出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射。
2. 门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占25％，是危及生命的上消化道大出血的最常见病因。
3. 出血性胃炎，又称糜烂性胃炎或应激性溃疡约占5％。
病人多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物或肾上腺皮质激素药物病史，也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统损伤后，表现为表浅的大小不等的多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血。
4. 胃癌约占2-4％。
癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起出血。
黑便症较呕血常见。
5. 胆道出血各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液通入胆道，再进入十二指肠，统称胆道。
最常见的病因是肝外伤，其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染。
胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
6. 其它血管性疾病如，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张；血液病如血友病，血小板减少性紫癜，白血病，弥散性血管内凝血及其它凝血机制障碍。
尿毒症。
结缔组织病如结节性多动脉炎，SLE。
消化道出血PPT课件
5
临床表现
与出血部位、 出血多少、出 血缓急和血液 在消化道内停 留时间长短等 因素密切相关
1
呕血：出血在幽门以上者常伴有呕血，多为棕褐色或咖啡
色样改变，若出血量大，也可见鲜血或血块，多为上消化
道出血。需与咯血鉴别
2
黑便：柏油样改变，粘稠而发亮，多为上消化道出血。需
血，慢性出血多为小细胞低色素贫血。网织红细胞在早期
也可见升高
6
失血性周围循环衰竭：循环血容量迅速减少时可发生。表现 为头晕、心慌、乏力、心率增快、血压降低、肢端凉，严
重者可出现失血性休克
7
发热：可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭
致体温调节中枢不稳定有关
8
氮质血症：①血液蛋白在肠道内分解吸收：肠源性氮质血 症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降：肾前性氮质血
消化道出血 Alimentary tract hemorrhage
1
纲要
1
分类及临床表现
2
诊断及鉴别诊断
3
辅助检查
4
治疗
2
分类
❖ 根据消化道屈氏韧带为界， 其上的出血可称为上消化道 出血，包括食管、胃、十二 指肠、胆管、胰管等病变引 起的出血；其下的出血称为 下消化道出血，包括空肠、 回肠、结肠、直肠等病变引 起的出血
3
分类
根据内镜检查的范围为界，可分为 上、中、下消化道出血：胃镜检查 可窥探至胆胰壶腹（Vater壶腹）， 所经过部位的出血称为上消化道出 血；结肠镜检查可窥探结肠、直肠， 所经过部位的出血称为下消化道出 血；胆胰壶腹至回肠末端仅能用胶 囊内镜及双气囊小肠镜检查，所经 过部位的出血称为中消化道出血。 其中，不明原因的消化道出血病变 部位多集中在小肠。
消化 道出血的诊断与鉴别诊断
消化道出血的诊断与鉴别诊断对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确定出血部位(是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位)和原因，从而采取及时有效的治疗。
以下线索可帮助诊断。
(一)临床表现呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。
一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。
幽门以下的出血多表现为黑便或便血。
如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。
血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。
出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。
出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。
黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。
一次出血量超过50 ml，大便即可呈黑色。
大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
一般说来，不同部位的出血有不同的特点。
根据这些特点，进而明确出血的部位，这对诊断出血的原因和手术时寻找出血部位有帮助。
上消化道大出血的部位大致可分为三个区域：①食管或胃底曲张静脉破裂出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1 000 ml，常可引起休克。
临床上主要表现为呕血，单纯便血较少，采取积极的非手术治疗止血，短期内认可反复呕血。
②溃疡、出血性胃炎、胃癌引起的胃和十二指肠球部的出血，出血也很急，但一次出血量一般不超过500 m1，很少引起休克。
临床上可以呕血为主，也可以便血为主。
经过积极的非手术治疗多可止血，但日后可再出血。
③胆道出血，出血量一般不多，一次为200～300 ml，很少引起休克。
【精】下消化道出血的鉴别诊断
先天性毛细血管扩张症 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤
便阿米巴(+)
阿米巴痢疾
出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。
直肠指检触及肿物 直肠癌
结肠静பைடு நூலகம்曲张 息肉
肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％
下消化道出血的鉴别诊断
坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；
便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn’s病等。 便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染
性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况
伴随症状
腹痛
腹痛黄疸---胆道出血 腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛---消化性溃疡 腹痛便后减轻---结肠性 腹痛便后不减轻---小肠性
浓血便
一般在脐周疼痛
一般伴有下腹疼腹泻，里 急后重这些症状
下消化道出血的鉴别诊断
同济大学附属同济医院 普外科 刘文方
概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia)
出血量的估计: 黑便: 上消化道出血﹥50ml/日 隐血便: 消化道出血﹥5ml/日
没有周围循环衰竭的表现，出血量<400毫升 有头晕心悸乏力等循环障碍，出血量>500毫升 出现休克的表现 ,短时内出血>1000毫升
肉、炎症性病变和憩室.
肠道恶性肿瘤
直肠癌 结肠癌 肠道恶性淋巴瘤、肉瘤 小肠腺癌 肠道转移性癌
息肉病变
结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征
炎症性肠病
慢性溃疡性结肠炎:腹泻 粘液血便或脓性便史 好发于
20～50岁 多有排便后腹痛缓解
下消化道出血疾病PPT演示课件
下消化道出血的预后取决于出血原因和治疗效果。一般来说，及时诊断和治疗能 有效控制出血，改善患者预后。若出血原因不明确或治疗不及时，可能导致反复 发作或严重并发症，影响患者生活质量。
03
诊断方法与标准
病史采集和体格检查
询问病史
详细了解患者的症状、既往病史 、家族史等信息，有助于判断出 血的可能原因。
02
下消化道出血的病理生理
出血部位及原因
肠道炎症
如溃疡性结肠炎、克罗 恩病等引起的肠道黏膜
炎症损伤。
肠道肿瘤
如结肠癌、直肠癌等肿 瘤组织侵犯血管导致出
血。
肠道息肉
肠道黏膜表面的良性赘 生物，有时可发生破溃
出血。
血管病变
如肠道血管畸形、血管 瘤等引起的血休克
氮质血症
通过多中心、大样本的临床研究，进一步 验证和完善下消化道出血的诊断和治疗方 案，推动相关指南和规范的更新。
THANK YOU
05
并发症预防与处理措施
常见并发症类型及危险因素
贫血
由于长期或大量出血导致血红 蛋白降低，出现贫血症状，如
乏力、头晕等。
休克
严重出血时，血容量急剧减少 ，可能导致休克，表现为面色 苍白、四肢湿冷、脉搏细速等 。
感染
出血后肠道内菌群失调，易引 发感染，出现发热、腹痛等症 状。
肠梗阻
出血引起的肠道炎症、水肿可 能导致肠梗阻，表现为腹胀、
结合患者的病史、体格检查和实验室 及辅助检查结果，综合分析得出诊断 依据。
鉴别诊断
考虑其他可能引起下消化道出血的疾 病，如炎症性肠病、肠道肿瘤等，进 行鉴别诊断以排除干扰因素。
04
治疗原则与方案选择
一般治疗原则
消化道出血的诊断与鉴别诊断
酸性
碱性
溃疡病、肝硬化
支扩、肺结核、肺 癌、肺炎等
❖出血病因和部位的诊断
▪ 临床表现和查体：
– 呕血伴黑便：上消化道出血 – 慢性周期性发作的上腹痛或不适病史：消化性溃疡 – 有可引起门脉高压疾病者：EGVB – 是否有导致急性胃粘膜病变出血的病因或诱因 – 剧烈呕吐后的出血：贲门粘膜撕裂出血 – 乏力，消瘦，食欲不振，缺铁性贫血：肿瘤可能
注：* 收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△ 收缩压＞ 100mmHg，心率＞100次/分；▲ 收缩压＜100mmHg，心率＞ 100次/分
假性呕血
诊断与鉴别诊断
假性黑便
出血病因和 部位的诊断
呕血与咯血的鉴别
伴随症状 颜色 Ph 基础疾病
呕血
咯血
恶心、呕吐，胃内 咳嗽，痰液 容物
咖啡色，暗红色 鲜红色
病情和预 后评估
生命指征评估
活动性出 血的判断
治疗
失ห้องสมุดไป่ตู้量 评估
❖失血量评估：
▪ 出血量5-10ml/d, 隐血试验阳性 ▪ 出血量50-100ml/d，黑便 ▪ 胃内积血250-300ml，呕血 ▪ 出血量1000ml，暗红色血便 ▪ 周围循环表现 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT。
❖活动出血的判断
▪ 呕血或黑便次数增多 ▪ 快速补液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善 ▪ 血红蛋白，红细胞计数和HCT继续降低 ▪ 补液充足有尿的情况下，血BUN持续升高或再次升高。 ▪ 胃管内抽出较多新鲜血 ▪ 内镜检查见病灶有喷血、渗血等。
急性上消化道出血病情程度分级
分级
年龄 (岁)
伴发病
失血量(ml) 血压(mmHg)
❖上消化道出血包括食管，胃、十二指肠、胆道和胰 腺的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
同济大学附属同济医院 普 外 科 刘文方
概念:屈氏韧带以下的出血(血便Hematochezia)
出血量的估计: 黑便: 上消化道出血﹥50ml/日 隐血便: 消化道出血﹥5ml/日
没有周围循环衰竭的表现，出血量<400毫升 有头晕心悸乏力等循环障碍，出血量>500毫升
出现休克的表现 ,短时内出血>1000毫升
出血部位:越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜
红，或表现为鲜血。
出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停
留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。 鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直 肠息肉； 血与粪便相混杂，伴有粘液:应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡 性结肠炎； 中等量以上便血:肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、 回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便 血， 脓血样便或血便伴有粘液和脓液:菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、 结肠结核等； 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象:肠系膜血管栓塞、出血性 坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等； 便血伴有腹部肿块者:结肠癌、肠套叠、Crohn’s病等。 便血伴有皮肤或其他器官出血征象:要注意血液系统疾病、急性感染 性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况
其他
腹内疝 大肠缺血性疾病 腹外伤 肠气囊肿 子宫内膜异位症 空肠异位胰腺 肠套叠 肠扭转
大 、小肠出血的前五位原因
大肠出血 小肠出血
痔疮、肛裂等肛门疾患 各种炎症性的病变 恶性肿瘤:癌、淋巴瘤、肉瘤 各型的息肉 血管疾病
恶性肿瘤 血管疾病 各种炎症 小肠憩室 良性肿瘤
诊断 与 鉴别诊断
病史:
现病史 即往史 家族史
体检:
注意全身情况 全面的体检 肛指检查
辅助检查:
辅助检查
粪便检查 :镜检见红细胞,白细胞或脓细胞,虫卵或滋养体 血红蛋白和血细胞比容：有助于估计失血程度。 肛指检查：可发现肛门、直肠疾病 小肠或结肠气钡双重造影：对肿瘤、憩室和炎症等肠
肠道恶性肿瘤
直肠癌 结肠癌
肠道恶性淋巴瘤、肉瘤
小肠腺癌 肠道转移性癌
息肉病变
结肠、直肠息肉 小肠息肉 家族性结肠息肉病 Peutz-Jegher综合征
炎症性肠病
慢性溃疡性结肠炎:腹泻 粘液血便或脓性便史 好发于
20～50岁 多有排便后腹痛缓解
肠道憩室病
肠、结肠憩室
全身性疾病
感染性疾病 败血症 流行性出血热 伤寒 钩端螺旋体病 血液系统疾病 过敏性紫癜 血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血 白血病 血友病 恶性网状细胞增多症 寄生虫病 钩虫病 血吸虫病 维生素C、K缺乏 食物中毒 有毒植物中毒 药物中毒
出血量越大,速度越快,便色越红.
病因
小肠疾病:结核,伤寒,Crohn病,急性出血坏死性小肠
炎,血管畸形,空肠憩室炎或溃疡,肠套叠,小肠肿瘤,淋 巴瘤.
结肠疾病:菌痢,阿米巴痢疾,UC,结肠憩室炎,息肉,
结肠癌
直肠肛门疾病:痔,肛裂,息肉,癌,损伤,炎症,肛瘘 感染出血:伤寒,钩端螺旋体病,流行性出血热,重症
先结肠镜检→影像学检查→小肠气钡双重造影 或胶囊内镜 →剖腹(或腹腔镜)探查
诊断
一、除外上消化道出血
二、下消化道出血的定位及病因诊断
(一) 病史
1. 年龄 2. 出血前病史 3. 粪便颜色和性状 4. 伴随症状
出血是否停止的判断
生命体征（心率，血压） 大便情况
小肠与大肠出血的不同表现
小肠出血(5%) 结肠出血(15%) 一般是暗红的果酱的有些 一般都是鲜血便或是暗红 还可以是黑便，个别情况 的血便，血与大便相混， 下可以有血水一样的便 可以有便后滴血也可以有 浓血便 一般在脐周疼痛 一般伴有下腹疼腹泻，里 急后重这些症状 BUN和肌酐的比值可以 BUN和肌酐的比值多正 常 升高
临床表现
便血:颜色,量
血液不与粪便混合或便前后滴血,喷射---肛门肛管疾病 暗红色果酱样脓血便---阿米巴痢疾 粘液脓血便---急性菌痢,UA 洗肉水血样便---急性出血坏死性小肠炎
贫血 发热 氮质血症
体征:
腹部体征 直肠肛门检查 全身体征
下消化道出血的症状体征
肝炎,败血症,血吸虫病,钩虫病.
全身性疾病:白血病,血小板减少性紫癜,血友病等
下消化道出血的病因
肠道恶性肿瘤:约占下消化道出血病例的30～50％ 息肉病变 炎症性肠病 血管性疾病 憩室病变 全身性疾病 医源性出血:约占1～5％ 其他 原因不明 :5％左右
结肠、直肠癌是最常见的病因，其次是肠道息 肉、炎症性病变和憩室.
伴随症状
腹痛
腹痛黄疸---胆道出血 腹痛发热---急性出血坏死性小肠炎,肿瘤 慢 性上腹痛---消化性溃疡 腹痛便后减轻---结肠性 腹痛便后不减轻---小肠性
里急后重:肛门直肠疾病 发热:传染性疾病,肿瘤 全身出血倾向:传染性疾病,血液病 皮肤改变:肝硬化,遗传性毛细血管扩张症 腹部肿块:肿瘤,TB,Crohn’s病,肠套叠
道疾病诊断价值较大
小肠镜、胶囊内镜或纤维结肠镜检查 选择性腹腔动脉和肠系膜上下动脉造影：对血管
畸形和肿瘤等诊断的价值很大
核素扫描：以99mTc标记红细胞，静脉注射后，腹部扫描 可判断出血部位。
乙 状 结 肠 扭 转
肠系膜上动脉栓塞
小肠肿瘤
诊断程序
是上消化道还是下消化道出血? 是否活动性出血? 定位诊断(小肠还是结肠、肛门?) 定性诊断(出血的原因?)
克隆病:低热 腹泻 腹部疼痛和压痛 放射性肠炎 肠结核:腹泻与便秘交替,结核中毒症状 急性坏死性小肠炎:腹痛 腹泻 便血和毒血症 非特异性结肠炎 结肠阿米巴痢疾:果酱样便 药物性肠炎
血管性疾病
肠系膜动脉栓塞 肠系膜血管血栓形成 肠血管畸形 先天性毛细血管扩张症 结肠静脉曲张 小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤