多发性骨髓瘤诊断和肾病关系
多发性骨髓瘤肾脏损害诊断和治疗ppt课件
急性肾功能衰竭：在MM病程中约有半数病人突然发生急性肾衰，其发病机制是综合性的，多非单一因素所致。慢性肾小管损害是其基础，轻链蛋白起重要作用。但急性肾功能衰竭中半数为可逆性。主要的诱发因素为： 各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等。 原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急排增高，导致急性尿酸肾病。 严重感染。 使用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、解热镇痛剂和造影剂等。
由于MM病人核酸分解代谢增强，常有高尿酸血症，尤其在并发浆细胞型白血病或化学治疗时，血尿酸增高更明显，但发生急性尿酸肾病者不多见。
长期高尿酸血症者，在低氧、低pH状态下肾髓质易使尿酸沉积结晶，在肾小管内形成管型，造成肾内阻塞，使肾小管-间质受到损害。
MM病人6%～15%并发淀粉样变性，淀粉样纤维(amyloid fibril)是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为AL蛋白。
本-周蛋白：本-周蛋白是多余轻链所构成，分子量小，可通过肾小球膜而从尿中排出，50%～80%的骨髓瘤患者可阳性。在本病初期，本-周蛋白常间隙出现，晚期才经常出现。故本-周蛋白阴性，不能排除本病，应反复查尿，最好查24h尿或将尿浓缩300倍，方可提高本-周蛋白检测阳性
01
率。
02
相关实验室检查
其他：由于骨质广泛破坏可出现高钙血症。血磷主要由肾脏排出，故肾功能正常时血磷正常，但晚期尤其是肾功能不全的患者，血磷可显著升高。由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高，此与骨转移癌有显著区别。由于瘤细胞的分解，糖蛋白破坏，可出现高尿酸血症，严重时引起尿酸结石。
相关实验室检查
骨髓检查 具有特异诊断的意义。在疾病初期，骨髓病变可呈局灶性、结节性分布，一次检查阴性不能排除本病，宜作多部位穿刺。骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃。当浆细胞在10%以上，伴有形态异常，应考虑骨髓瘤的可能。
多发性骨髓瘤的肾脏病变与临床表现
ｃ ｓｓｏ Ｍ ｗ ｒ ｎ ｌｚｄ ｒ ｒｓｅ ｔ ｅ ． ｅｕ ｔ： ｈ ａ ｏ ｇ ｙ ｅ ｎ ｌｄ ｄ ｃ ｒ ｉ ｉｔｒ ｉａ ｎ ｐ ｒ ｉ（ ａｅ ｆＭ ｅ ａ ａ ｅ ｅ ｏｐ ｃｉ ｌ Ｒ ｓ ｌ Ｔ ｅ ｐ ｔ ｌ ｉ ｔ ｓ ｉ ｕ ｅ ｈ ｏ ｃ ｎ ｓ ｔ ｅ ｈ ｔ ｎ＝１ ） ｍｅａ ｇ ｅ ｙ ｔ ｖｙ ｓ ｈ ｏｃ ｐ ｃ ｎ ｅ ｔｉ ｌ ｉｓ ． ｓｎ ｉ ３ ｌ ａ
张 凤 ， 夏瑞 祥 陈秋 生 游 建华 钱 ， ， ， 樱 张 ， 莉 沈 志祥 ，
［ 摘要 】目的： 提高对多 发性 骨髓瘤 肾脏病 变的认识 。方法 ： 回顾性分析多 发性骨髓瘤 肾脏活检 １ ７例 。结果 ： 光镜下表 现为慢 性问质性肾炎 １ ， ３例 肾小球系膜增生性病变 １ 例 ， １ 管型 肾病 ９例 ， 肾淀粉样 变性 ５例 ， 肾小球硬化 ４例 ， 问质动脉血管透 明变
ｐｏｆｒｔｅｌｓ ｎ ｎ：１ ） ｃｓ ｎｐ ｒ ａ ｙ ｎ＝ ） ｒｎｌ ｍ ｌ ｄｓ （ ｒｌｅａｖ ｉ （ ｉ ｉ ｅｏ ，ａｔ ｅｈｏ ｔ （ ９ ， ａ ａ ｙ ｉｏｉ ｎ＝５ ，ｌｍ ｒｌｓｓｌ ｏｉ（ ４ ｎ ｅ ａ ｍ ｓｎｈ ｍ １ ｐｈ ｅ ｏ ｓ ） ｇｏ ｅｕｕ ｃｅ ｓ ｎ＝ ）ａ ｄｒｎ ｅｅｅ ｙ ｅ ｒ ｓ ｌ ａｔｙｖｓｅ ｎ ｎｉ ｙｌ ｏｉ（ ４ ． ｅａ ｆｌｒ ａ ｉ ｉｃｎｌ ｈｇ ｅ（ ｒ ｒ ｅｓｌ ａｄａｇ ｈａｉ ｓ ｎ＝ ） Ｒ ｎｌａ ｕｅｗ ｓｓ ｆ ａ ｔ ｉ ｒ Ｐ＝０ ０ ２３ ｎｐｔ ｎｓ ｉ ａｔ ｅｈｏａｈ （ ｅ ｓ ｏ ｎ ｓ ｉ ｎ ｇｉ ｙ ｈ ．０ ）ｉ ａｉ ｔ ｗｔ ｅ ｐｒｐ ｔ ｎ＝ ｅ ｈ ｓ ｎ ｙ
探讨影响多发性骨髓瘤肾功能的相关因素
探讨影响多发性骨髓瘤肾功能的相关因素
王凤凤
【期刊名称】《中国中西医结合肾病杂志》
【年(卷),期】2000(001)002
【摘要】继发性肾病中由多发性骨髓瘤(MM)造成的肾损害并不少见，MM为骨髓异常浆细胞增生的恶性疾病。
本病好发于50岁～60岁以上的中老年人，肾功能不全是本病最严重的并发症之一。
寻找影响肾功能不全的因素并及早采取对策可以延缓病情进展，提高MM生存率。
我们对65例MM病人的资料进行分析，探讨主要因素，尤其高钙血症及高尿酸血症与肾功能的相关性。
【总页数】1页(P103)
【作者】王凤凤
【作者单位】南京医科大学附属常州第二人民医院肾内科，常州213003
【正文语种】中文
【中图分类】R733.3
【相关文献】
1.MA/Cr、β2-MG、Hcy、Cys-C检测对多发性骨髓瘤肾功能损伤诊断价值的探讨 [J], 钟宏文;欧阳能英;谢丽慧;杨寿林;吴路发
2.硼替佐米联合地塞米松与沙利度胺对多发性骨髓瘤伴肾功能不全患者骨代谢调节因子、免疫功能及肾功能的影响 [J], 胡蓉;周立娟
3.多发性骨髓瘤肾功能损害与相关因素68例临床分析 [J], 路桂云
4.多发性骨髓瘤肾功能损害与相关因素68例临床分析 [J], 路桂云
5.多发性骨髓瘤合并肾功能损害临床特征及其影响患者预后的相关因素 [J], 张天琰;张鹂;吴秋慧;阳梅
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多发性骨髓瘤及其肾损害机制的认识
・
１０ ・ ７
中国中西医结 合肾病 杂志 ２ ０ ０ ９年 ２月第 ｌ ０卷第 ２期
ｃ ＩＷＮ， ｅ ｒａｘ２０ ， １１ Ｎ ． ＪＴ Ｆ ｂｕ ｒ ０ ９Ｖｏ．０， ｏ ２
・
讲 座 与 综 述 ・
多 发性 骨 髓 瘤及 其 肾损 害机 制 的认 识
刘 宝利① 高 艳② 陈以平①
因此 ， 正常人尿中始终有 微量轻 链排 出 ， 日约 ５ ０ｆ ／ ， 每 ～１ ｇｍｌ
常见蛋 白尿或 表现 肾病综合 征 、 肾小管功能异常 即远 合 最多 ２ ｇ ｍｌ每天排 出约 ２ ｇ ０￣ ／ ， ５ｍ 。因为正常人 尿液轻链 为 多 酸化 功能或尿 浓缩 功能障碍 ， 征， 急慢性 肾衰竭或表现尿路感染等 。从病理 生理角度可分类 克隆的 ， Ｋ和 的 比值和血中一样 ， 基本也是 ２ １ ：。 合成 １ 条免疫球蛋 白分子就剩余 ３条轻链 ， 针对一 个正常 的免 病理状 态 ： 合成 １ 条重链需 ２ ５ｍｉ， ． ｎ １条轻链 只需 １ｍｉ， 为“ 个 管” ３ ｎ ３ 和“ 个球 ” 的病变 。 ３ １ 多发性骨髓瘤 的肾小管病变 ． 以急性小管病 变最常
免疫固定电泳技术在骨髓瘤肾脏病诊断中的临床意义
免疫固定电泳技术在骨髓瘤肾脏病诊断中的临床意义多发性骨髓瘤患者常出现多种并发症，肾脏病变即是其中较为常见的一种，研究发现，多发性骨髓瘤导致肾脏损伤的发生率为60%～90%［1］。
约半数继发肾脏损害的患者会以肾功不全及蛋白尿作为首发症状，之后方相继出现多发性骨髓瘤的相关症状。
因此，临床常因过于重视肾功能损害而导致误诊及漏诊，待多发性骨髓瘤症状出现后患者的病变已达中晚期，预后常不良，为探究免疫固定电泳技术在骨髓瘤肾病患者检测中的应用价值，回顾性分析存在肾脏损伤并接受免疫固定电泳检查患者100例临床资料，报告如下。
资料与方法2008年1月～2011年6月因肾脏损伤就诊于我院患者100例，均通过免疫固定电泳技术对体内单克隆抗体进行检测。
男58例，女42例；年龄23～69岁，平均547岁。
研究组50例患有不同亚型骨髓瘤，其中IgA型骨髓瘤13例，IgG型骨髓瘤30例，IgM型骨髓瘤3例，IgD型骨髓瘤2例，к轻链型3例，λ轻链型1例，不分泌型1例。
仪器和试剂：采用Helena公司全自动琼脂糖凝胶电泳仪-H YDRAGEL PROTEIN及全自动生化分析仪进行检测。
所用试剂有化琼脂糖凝胶、样本稀释液、半干式缓冲条、抗5种免疫球蛋白的重链和2种轻链的单克隆抗体、01%的冰醋酸脱色液、酸性结晶紫染液、枸橼酸钠洗液等。
方法：免疫固定电泳分离，抽取患者静脉血并分离出血清，分别按1:3及1:6的比例用稀释液将所有患者的血清稀释，利用Helena全自动琼脂糖凝胶电泳仪进行分离、抗体结合、染色及脱色和干燥等步骤，之后对所获溶胶进行扫描并利用专用软件进行分析。
统计学处理：本组所有数据均通过SPSS160统计学软件进行处理，其中相关性分析采用X2检验进行。
其中当P＜005时认为进行比较的两组数据间差异显著，具有统计学意义；当P＜001时差异极为显著，具有明显统计学意义。
结果除不分泌型骨髓瘤外，免疫固定电泳检测的正确率100%，实际正确率98%。
多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。
其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。
常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。
随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。
此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。
病因和发病机制病因不明。
遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。
尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。
遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。
临床表现1.骨骼损害骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。
活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。
MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。
2.贫血贫血为本病的另一常见表现。
因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。
贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
3.肾功能损害蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。
急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。
慢性肾衰竭的病因是多方面的：①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高钙血症引起肾小管和集合管损害；③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病；④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
4.高钙血症食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿和便秘等，主要由广泛溶骨性改变和肾功能不全所致。
5.感染正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染甚至败血症。
血沉在多发性骨髓瘤肾病诊断中的价值
１ 对 象 与 方 法 １ 对象 ． １
Ｅ Ｒ的速 度 受红 细 胞 的下 沉 力 和血 Ｓ
化分析仪。
浆的阻遏力的相互作用。正常情况 下，
采 用 Ｓ Ｓ １ ． 件 处 因 红 细 胞 膜 表 面 的 唾 液 酸 带 有 负 电 荷 ， Ｐ Ｓ ３０软
选 取 １９ ９５年 ６月 至 ２ ０ ０８年 １３ 统 计 方法 ．
此 均 （６８＋ ３ ８ 岁 ； 因 ： ５． ＿ ． ） 病 ６１８ 高血 压病 ４ ， （－ ． ９ 差 异 无统 计 学意 义 例 Ｐ－ ４ ） － ６ ｏ ＭＭ 组 尿 成 ， 种 聚集 的红 细 胞 团 块 与 血浆 接 触 糖 尿 病 ４ ， 性 肾炎 １ 例 ， 例 慢 １ 肾病 综合征 蛋 白阳性 ｌ 例 （５ ％） 阴性＋ 阳 性 为 的 总 面积 大 为 减 少 ， 到 下 沉 时血 浆 阻 ８ ４． ， ０ 弱 受 （ ） 例 ， 风 ３ ， 炎 ２ ， 路 感染 ２ ＮＳ １ 痛 例 肺 例 尿 ２例 （５ ； 他 肾病 组 尿 蛋 白阳 性 ２ 遏 力也 相 应减 弱 ， 使 红细 胞 沉 降增 快 。 ５％） 其 ５ 故 球 尤 ２例 ， 肪 肝 １ ， 性梗 阻 性 肾病 １ 。 例 （６ ％）阴性＋ 阳性 为 ４ （３ ％） 纤 维 蛋 白原 、ｒ 蛋 白 （ 其 是 巨球 蛋 脂 例 慢 例 ８． ， ２ 弱 例 １． ； ８
・
３４ ・ ２
Ｍｏ ｅ Ｐ ａｔ ａＭｅ ｉｉｅ Ｍａｃ ０ ０ Ｖｏ．２ Ｎｏ３ ｄｍ ｒｃｉ ｌ ｄｃｎ ， ｒｈ２ １ ， １２ ， ． ｃ
血 沉 在 多发 性 骨 髓瘤 肾病 诊 断 中 的价 值
吕亚 莉
【 摘要】 目的
探讨血 沉区分 多发性骨髓瘤肾病与其他疾病 引起的 肾病的临床意 义。 方法
多发骨髓瘤肾损害
血浆置换
plasma exchange
血浆区 血细胞
血浆成分
细胞成分
废弃液
置换液
分离弃掉含轻链血浆, 补充正常血浆
动脉血路 静脉血路
新鲜冰冻血浆 分离出血浆
血浆置换治疗MKD的疗效
• 疗效欠佳，可能与单次治疗时间 较短、只能清除血管内sFLC 有关
• sFLC是小分子 蛋白，在血管内、血管外组织间隙和组织水肿 液中浓度相近，血管内部分仅占 总含量的15％～20％，3.5L 的血浆置换只能清除血 管内含量的65％，一旦终止血浆置换， sFLC迅速从 血管外组织重新分布至血管内，导致血清sFLC 水 平恢复到治疗前基线水平
不同肾功能状态对血清FLC的影响
随着GFR下降，肾小球对κ、 λ滤过率明显下降，但由于κ产 生速度明显快于λ， 血清κ水平增加也较快，因此 κ/λ比值逐 渐升高，CKD5期约1.8 : 1
Hutchison，2016，CJASN
轻链对肾小管的直接毒性
轻链蛋白直接对肾小管细胞损伤 导致溶酶体
破裂，小管细胞崩解、脱落及坏死，轻链蛋白渗入并沉积于 肾小管基底膜外侧及肾间质，引起间质的细胞反应
成人范可尼综合征：主要表现为近端小管再吸收障碍，如糖 尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、重碳酸氢盐的丢失、尿尿酸增加， 并可出现多尿、低血钾及高氯性酸中毒、肾性骨病(骨软化 症)。典型范可尼综合征在MM中并不多见，仅约<10%；但有 近半数患者可有某种再吸收功能障碍
肾小管酸中毒：以近端小管酸中毒(II型)为多见
• 三种新型化疗药物的比较：
三种药物在适当剂量下对MKD患者都安全有效（治疗反应率无 明显差异） 回顾性观察133例初治MKD，发现硼替佐米、沙利度胺、雷利度 胺组肾功能恢复率分别为77％，55％，43％， P=0.011；肾 功能恢复的中位时间为1.34月，2.7月，6月，P=0.02
骨髓瘤诊断标准
骨髓瘤诊断标准
骨髓瘤是一种恶性肿瘤，它起源于骨髓内的浆细胞，通常会导致骨骼破坏和骨
髓功能异常。
骨髓瘤的诊断对于患者的治疗和预后具有重要意义。
因此，临床医生需要掌握骨髓瘤的诊断标准，以便及时准确地诊断和治疗患者。
首先，骨髓瘤的临床表现包括骨痛、贫血、高钙血症、肾功能损害等。
这些症
状并非特异性，容易与其他疾病混淆，因此需要结合实验室检查和影像学检查进行综合分析。
实验室检查包括血常规、血生化、免疫球蛋白电泳等，而影像学检查则包括X线、CT、MRI等，这些检查可以帮助医生发现骨骼破坏、肿块形成等特征
性改变。
其次，骨髓瘤的诊断标准主要依据国际上公认的多发性骨髓瘤诊断标准。
根据
这些标准，患者需要同时满足以下几个条件，1）骨髓瘤浆细胞占骨髓细胞总数≥10%或存在明显的浆细胞肿瘤灶；2）存在单克隆免疫球蛋白或Bence-Jones蛋白尿；3）存在溶骨性骨病变；4）存在贫血、高钙血症、肾功能异常等多发性骨髓瘤相关症状。
只有同时满足以上几个条件，才能确诊为多发性骨髓瘤。
最后，对于骨髓瘤的诊断还需要排除其他疾病，如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、骨转移瘤等。
这些疾病在临床表现和实验室检查上可能与多发性骨髓瘤相似，因此需要仔细进行鉴别诊断。
此外，还需要评估患者的疾病分期和风险分层，以制定合理的治疗方案。
总之，骨髓瘤的诊断标准是多方面的，需要结合临床表现、实验室检查和影像
学检查进行综合分析。
临床医生需要熟悉国际上公认的多发性骨髓瘤诊断标准，以便及时准确地诊断和治疗患者，提高患者的生存率和生活质量。
多发性骨髓瘤晚期症状
多发性骨髓瘤晚期的症状主要有以下几点：
(一)肾脏损害
因为大量单克隆免疫球蛋白轻链沉积于肾小管内、高粘滞血症和淀粉样变性、骨髓瘤细胞浸润还有合并肾盂肾炎等因素，50%病人在诊断时已存在“骨髓瘤肾病”，可现象为蛋白尿和肾病综合症，但多不伴高血压。
骨髓瘤肾病和高血钙，是带来肾功能不全和尿毒症的常常原因，脱水可加剧肾功能损害是多发性骨髓瘤的晚期症状。
(二)多发性骨髓瘤晚期的病症—高血钙
广泛的溶骨性病变，可导致血钙与尿钙增高，现象为厌食、恶心和多尿、烦渴、烦躁、心律失常，乃至昏迷是多发性骨髓瘤晚期症状。
(三)骨骼病变
骨髓瘤细胞浸润，并分泌破骨细胞激活因子，可诱发溶骨性损害，2/3上面病人，多发性骨髓瘤的主要症状很复杂，常常见于胸部及腰背部，随活动而加重。
受累的骨骼局部可隆起，按之有弹性或声响，易察觉病理性骨折，导致神经根或者脊髓压迫。
(四)贫血和出血
骨髓内骨髓瘤细胞增殖，正常造血功能被抑制，会诱发全血细胞减少。
同时，因为肾功能不全、促红细胞生成素减少和继发感染、M-蛋白引起高粘血症所致血浆容量增加等多种因素，几乎所有病人均有不一样程度的贫血。
血小板生成减少、M-蛋白对血小板与凝血系统功能的干扰、血管壁淀粉样变等均可能是出血的重要原因，患者多现象是粘膜和皮下出血，晚期可有内脏和颅内出血。
以肾病综合征为首发症状的多发性骨髓瘤1例报告
ｍ ＃Ｌ ， Ｎ一乙酰 Ｂ一 氨基 葡萄糖苷酶 ５ ８ ． ０ Ｉ Ｕ ／ Ｌ ， 尿本周蛋 白电
泳阳性 ， 游离 轻 链 阳性 。 眼底 检 查 网膜 血 管走 行正 常 。 心 脏
［ 关键 词］ 多发性骨髓 癌 ； 肾病综合征 ； 症状
肾病综合征 ， 是以大量蛋 白尿 （ 每 日尿蛋 白大于 ３ ． ５ ｇ ） 、 低蛋 白血症 （ 血 清白蛋 白少于 ３ Ｏ ｇ ／ Ｌ ） 、 水肿 、 血脂异常为主要 临床表现 的一 组综 合征 。多发性 骨髓 瘤是 一种 恶性浆 细胞
乙型肝 炎 、 丙型肝炎 、 梅毒 、 艾滋病抗 体、 凝 血 常 规 相 关 检 查 未
淀粉样变性 、 单克隆免疫球蛋 白沉积病 ， 少数表 现为冷球蛋 白
血症 肾病 、 急性 问质性 肾炎等 ， 该患无 骨痛 的主诉 ， 单 纯从 主 诉 上很难推断多发性骨髓 瘤 的诊断 ， 但 以肾病综 合征 为起始 临床表现的患者 ， 尤其是 中老年患者 ， 在考虑原发性 肾病综合 征诊断时 ， 一定要首先排除潜在的恶性肿瘤 性疾病 ， 尤其是多
彩超 ： 双房增大 ， 室间隔及左室非对称性增厚。肺部 Ｃ Ｔ提示慢
［ １ ］ 王婷 婷 ， 熊
琳 ．沙利 度胺致 面部 、 双下 肢水 肿 ２例
性支气管炎 、 肺气 肿、 左肺 多发肺 大泡 ， 双肺 上叶 陈旧性肺 结
核， 左肺 下叶炎性反应 ， 双侧胸膜增厚 ， 心包少 量积液 ， 右侧胸 腔积液 。患者本人及 家属拒绝行 肾脏穿刺病理 检查。临 床诊
多发性骨髓瘤误诊为肾炎5例报告
～
（ ＋＋） 蛋 白（＋＋） 尿素氮 １ ． ｍ ｌＬ 蛋 白电泳 示 Ｙ ， ， ２６ ｍ ｏ ， ／
球 蛋 白升 高 达 ７ ％ ， 髓 穿 刺 检 查 示 骨髓 瘤 细 胞 占 ５ ％ 。 因 ７ 骨 １
［ 收稿 日期 ： １ ０ ０ 编校 ： ２ ０— ９— １ ０ 李晓飞］
＋） 诊断 为慢 性 肾炎 。人 院查 Ｂ ０ ／ ８ｍ ｇ 中度贫 血 ， ｐ １５ ６ ｍＨ ，
貌 ， 色 晦 暗 ， 肺 呼 吸 音 清 ， 律 整 ， 率 ８ ￣／ ｉ， 闻 及 面 双 心 心 １ ｍｎ 未
于县级医院的考虑为多发性骨髓瘤非常重要 。②肾炎综合征多 有高血压 ， 尤其是慢性肾炎 ， 而多发性骨髓瘤肾病早期 ， 血压多不 是很高， 故对诊断为慢性肾炎而血压不高者 ， 需注意排除多发性 骨髓瘤的可能。③如贫血程度与肾功能损害不成比例 ， 需要及时 行骨臆穿刺检查 ， 查明贫血原 因， 尽早明确诊断。④ 免疫球蛋 白 某一系高于正常 ， 应考虑到多发性骨髓 瘤的可能。⑤ 血浆总蛋 白很高， 而白蛋白并不高 ， 说明有球蛋 白的异常升高。⑥ 凡有不
质疏松 ， 左髂骨及趾骨 有穿凿样 透光亮区。诊 断 ： 多发性骨髓
瘤 。误 诊 时 间 １ 。 年
病 例 ２ 女 ，８岁 ， ： ４ 因反 复 双 下 肢 水 肿 １ 余 ， 重 １个 ０年 加 月 ， ２０ 于 ０ ８年 ６月 ３ 日入 院 ， 在 外 院 查 尿 蛋 白 （＋）一（＋ 曾
无改善 ， 查肾功能示 ：ｃ ３ ｍ ＬＬ Ｂ Ｎ ３ ． ｍｏ Ｌ 考 Ｓｒ１１４￣ ｏ／ ，Ｕ ６ ３ｍ ｌ ， ／ 虑为肾炎转入我 院。骨髓 穿刺示骨髓 瘤细 胞 占 ５ ％ 。诊 断 ： ２
多发性骨髓瘤诊断标准
多发性骨髓瘤诊断标准多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是一种常见的恶性浆细胞疾病，其诊断标准一直是临床医生关注的焦点。
多发性骨髓瘤的诊断标准主要包括临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面。
临床医生需要根据这些标准来进行综合判断，以确诊患者是否患有多发性骨髓瘤，并制定相应的治疗方案。
首先，多发性骨髓瘤的临床表现主要包括骨痛、贫血、高钙血症、肾功能不全、感染等。
骨痛是多发性骨髓瘤患者最常见的症状之一，常表现为背部或胸部疼痛，也可出现在骨盆、颅骨等部位。
贫血是由于恶性浆细胞浸润骨髓，抑制正常造血功能所致。
高钙血症和肾功能不全则是多发性骨髓瘤的常见并发症，需要及时进行检查和治疗。
此外，患者容易出现反复感染，这也是多发性骨髓瘤的典型表现之一。
其次，实验室检查在多发性骨髓瘤的诊断中起着至关重要的作用。
血清蛋白电泳和免疫固定电泳可以帮助鉴别单克隆免疫球蛋白，对于多发性骨髓瘤的诊断具有重要意义。
骨髓穿刺检查是确诊多发性骨髓瘤的金标准，通过骨髓涂片染色和骨髓免疫组化检查，可以发现恶性浆细胞的浸润情况。
此外，血清钙、肌酐、β2微球蛋白等指标也是多发性骨髓瘤诊断的重要参考。
最后，影像学检查对于多发性骨髓瘤的诊断同样至关重要。
X线检查可以发现患者骨骼的溶骨性损害，包括溶骨性骨折、骨质疏松等。
CT和MRI检查可以更清晰地显示骨髓瘤的部位和范围，有助于评估病情的严重程度。
骨扫描则可以帮助发现患者的骨骼转移情况，对于多发性骨髓瘤的诊断和分期具有重要意义。
总的来说，多发性骨髓瘤的诊断标准是一个综合性的过程，需要临床医生结合临床表现、实验室检查和影像学检查三个方面进行综合分析。
只有全面、准确地掌握了这些诊断标准，才能及时发现患者的病情变化，制定科学的治疗方案，提高患者的生存质量和生存期。
因此，临床医生在诊断多发性骨髓瘤时，务必严格按照诊断标准进行判断，以确保患者能够得到及时有效的治疗和管理。
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– 发病时20-25% – 疾病进程中最高达50% – 2-3%需要透析
• 从病史上看与预后不良有关
– 与高肿瘤负荷有关 – 不再被视为独立的预后指标
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Clark AD et al. Blood Reviews 1
骨髓瘤肾损害的发病机制
B淋巴细胞、浆细胞异常增殖
过量循环轻链蛋白
经肾小球滤过
轻链沉积 病
近 曲 小 管
骨髓瘤肾病
近曲小管细胞受损及 萎缩
集 合
管 轻链沉积于肾小管基底 膜，尤其是远曲小管
远 曲 小 管
间质性肾炎和纤维化
远曲小管管型
6
肾脏病理
肾小管间质性病变（两种主要类型）
• 光镜（LM） 1. 肾小管中大量骨髓瘤管型伴周围多核
巨细胞反应，管型色泽鲜亮，折光分层 中有裂隙
多见于远曲小管和集合管 2. 急性肾小管坏死：
肾小管上皮细胞变性坏死，间质水肿 ，少管型
间质炎细胞浸润，浆细胞浸润少见
7
肾脏病理
肾小球病变
1. MM合并轻链型淀粉样变（AL）：
✓ 轻链型、IgD型MM常见，轻链λ型为主 ✓ 光镜：淀粉样物质 ➢ 刚果红染色（+），高锰酸钾预处理试验：阳性 ✓ 偏光显微镜：苹果绿色双折光现象 ✓ 电镜：细纤维状结构（直径8-10nm），紊乱无分支
1. Winearls C et al. Kidney Int 1995; 48: 1347-1361 2. San Miguel JF et al. Haematologica 1999; 84: 36-58
11
MM患者肾脏损坏常见，有时为该病首发表现， 但易于漏诊和误诊！
骨髓瘤肾脏临床表现
蛋白尿
• 血清钙水平 • 血清白蛋白、血尿M蛋白定量 • 血清肌酐、血尿素氮（BUN）——肾功能 • 乳酸脱氢酶（LDH）——肿瘤负荷 • C反应蛋白（CRP）——与IL-6相关 • β2微球蛋白（β2M）——细胞表面HLA-1分子
✓60%-90%不等 ✓尿常规多阴性；而24尿蛋白定量≧1g,常见于轻链型MM
肾病综合征
✓较少发生，提示肾小球病变（淀粉样病变较常见）
血尿、浮肿、高血压
✓较少见
慢性肾小管功能不全
✓尿液浓缩，酸化功能障碍 ✓尿钾、钠或碳酸氢盐丢失增多，肾性糖
尿，范可尼综合征
尿路感染
✓1/3反复发生膀胱炎，肾盂肾炎
代谢紊乱
✓高钙血症，高尿酸血症
慢性肾功能衰竭（CRF） ✓40%-70% ✓进展快，贫血，出现早，肾脏体积多无缩小
急性肾功能衰竭（ARF） ✓<10% ✓多呈无尿型，死亡率高
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多发性骨髓瘤的诊断步骤 1
浆细胞 单克隆属性
蛋白水平
细胞及基因 水平
骨髓瘤相关 器官损害
单克隆免疫球蛋白的鉴定
血清蛋白电泳 血清和尿免疫固定电泳 24小时尿轻链定量 血清游离轻链定量及比例
近端肾小管再吸收
蛋白管型阻塞远端小管
轻链κ呈结晶状沉积 干扰小管细胞功能（Na-K-ATP酶）
远端肾小管损害
近端小管功能障碍（范可尼综合征）
轻链蛋白尿
间质炎症/纤维化 其他炎症反应
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骨髓瘤肾损害部位及病理
免疫复合物介导的肾小球肾炎 （包括轻链和冷球蛋白）
肾小球侵润 肾小球硬化
沉积病
淀粉样变性
肾小球
骨髓穿刺和活检
骨髓穿刺涂片（细胞形态） 流式细胞仪检查（证实克隆性浆细胞） 骨髓组织活检（免疫组织化学染色）
骨髓瘤相关器官损害评估
血常规（是否贫血） 生化检查：血钙和血清肌肝（肾损害） 骨骼影像学检查（X,CT,MRI,PET/CT) 怀疑系统性轻链型淀粉样变性检查
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2. 2014.
• IgG-50% • IgA-60% • IgD-90% • 轻链型：发生率最高， λ轻链更常见
– λ轻链：淀粉样变更为常见 – κ轻链：见于肾小管性肾损害
• 非分泌型：较少见，但高钙血症也可引起肾功损害
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MM患者会因泡沫尿或肾功能不全首诊于肾科
骨髓瘤浆 细胞异常 增加
尿轻链排泄和/或高钙血症是最重要的因素，见于 90%的病例
• M蛋白浓度太高时可能不准确 • 不能把单纯M蛋白与正常免疫球蛋白分开 • 非分泌、寡克隆、 IgD或IgE型MM • 轻链型: 24h尿轻链总量意义更大 • 其他浆细胞病：AL淀粉样变性, LCDD(轻链沉积）
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2. 2014.
多发性骨髓瘤的诊断和肾病关系
2015.1.19
1
目录 1.骨髓瘤发病与肾病的关系 2.骨髓瘤的诊断流程
2
多发性骨髓瘤主要临床表现—CRAB
HyperCalcemia （ 高钙血症）
Renal Impairment （肾功能损伤）
Anemia （贫血）
Bone Disease （骨疾病）
3
肾功能损伤和骨髓瘤
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血清和尿蛋白电泳
血清蛋白电泳（SPE）及尿蛋白电泳（UPE）是MM的标准检测方法。 80%的MM患者可发现M蛋白。
M spike
Mayo Clin Proc. 2001 May;76(5):476-87.
陈世伦,武永吉.多发性骨髓瘤.第2版人民卫生出版社,2010.5,115
15
研判蛋白电泳结果时 需注意的问题
2. MM合并轻链沉淀病（LCDD）：
✓ 光镜：系膜增厚，基质增宽；系膜结节性硬化，肾小管基 底膜增厚，部分外斜面类似线带，呈双层多染性
➢ IF：特异性游离轻链κ（3/4）或λ（1/4）沿肾小管基底膜 沉积
➢ 电镜：密集细颗粒状电子沉积物沿肾小管和间质沉积
8
轻链型淀粉样变 轻链沉积病LCDD
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免疫球蛋白类型对肾功能影响
16
血清游离轻链检测（sFLC）
暴露表位 隐藏表位
重链
轻链
Kappa
暴露表位
检测表位 Lambda
Leukemia. 2009 Feb;23(2):215-24.
Clin Chem. 2002 Sep;48(9):1437-44.
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多多发发性性骨骨髓瘤髓的瘤诊的断分步骤期 3
18
血液生化检查
13
多发性骨髓瘤的诊断步骤 2
特殊检查
• 腹壁脂肪或直肠粘膜活检 • 孤立性溶骨病灶活检 • 血粘度测定 • 免疫固定电泳（针对IgD或IgE） • 寡分泌型患者的MRI、PET检查
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™ Multiple Myeloma. V2. 2014.