心电向量图VCG诊断资料：12-第十二讲 宽QRS心动过速VCG诊断

宽QRS波心动过速的VCG诊断

[关键词] 宽QRS波心动过速；心电向量图；室速；室上速；室内差异传导

宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）系指以QRS波时限≥120 ms、心室率＞100次/min为基本特点的一类快速性心律失常[1-3]。其类型、电生理机制与心电图（ECG）表现各不相同，主要包括室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)、室上性心动过速(supraventricular tachycardia,SVT)伴固定或功能性束支阻滞及逆传型房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）等[1-4]。由于快速的WCT，尤其是VT易合并血流动力学障碍甚至引发猝死，因此正确识别和区分各类WCT是临床医师面临的一大挑战。本文着重讨论VT的心电向量图（VCG）诊断与鉴别诊断。

VT的诊断与鉴别诊断方法很多，较盛行的有Brugada四步法及补充的三步法、改良Brugada四步法和Steurer三步法等[2]。尽管上述鉴别方法适用于多数WCT的鉴别，但几乎没有一种能够做到百分之百准确鉴别的。电生理检查虽然有很好的鉴别意义，但受条件限制，很多中小医院都没有开展。于是，临床亟需一种无创和便捷的WCT的诊断与鉴别诊断方法，VCG可能是一种较好的选择之一。

1 WCT的QRS环特征

作者根据赵峰《立体心电图对各种心肌病特异性诊断原理》中有关四类WCT的VCG特征[4]，通过实例图进行研究后初步认为：VT的QRS环的离心支与回心支泪点较正常VCG的泪点稍密集一些，并以初始部分与最大向量附近泪点相对密集。主要有下面两种情况：①离心支与回心支泪点

密集程度相仿；②离心支泪点较回心支密集，但初始部分泪点密集程度比预激综合征小，时限短，＜30 ms，与正常VCG差别不大。

下面列出几类WCT的QRS环特征如下。

1.1 VT的QRS环特征

VT激动如果起源于左心室，则左心室先除极，右心室后除极；如果激动起源于右心室，则右心室先除极，左心室后除极。起源于右心室的早搏，借助该侧心肌细胞扩布，再经传导束迅速激动扩布对侧心室肌，故初、中期（离心支）泪点密集，QRS环总时间长，而中、晚期（回心支）泪点疏，间距大[4]。VT的心室除极初始阶段，激动一般是经心肌间横向传导，所以除极速度较慢、泪点密集；一旦激动入侵该侧束支或分支，就可以经束支或分支迅速逆行并传导到对侧束支或分支，使对侧心肌除极。这样一来，对侧心室的除极速度与正常心室相比没有显著差别，只是除极开始时间相对较晚而已，故其回心支泪点自然不会像束支阻滞那样密集。这种情况下，回心支泪点的稀疏程度与先除极一侧的激动入侵束支或分支时间的早晚有关：入侵越早，对侧心肌除极越快，QRS环回心支的泪点相对密集程度越小，与正常人也越相似。个别患者室早激动起源于同侧束支或分支逆传伴功能性或固定性阻滞，激动只能经室间隔心肌间传导至对侧，从而QRS环离心支直至QRS最大向量稍后一段泪点也表现出密集。但除极至室间隔后激动侵入对侧束支或分支，随后除极速度加快，使回心支后面一段QRS环泪点相对稀疏，与正常心室除极差别不大。还有个别患者伴有对侧束支或分支功能性或固定性阻滞，整个QRS环泪点都可以表现出相对密集。

1.2 SVT伴差异传导或束支阻滞的QRS环特征

SVT包括房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，A VNRT）、顺传型AVRT及窦速、房速、交界速、房扑等伴有固定或功能性束支阻滞。其VCG特征与左、右束支阻滞及多支阻滞的QRS 环相似[4]，室上性激动从健侧下传，迅速扩布未阻滞侧心肌，心肌除极速度正常，其QRS环离心支与正常人的QRS环离心支基本一致，泪点相对稀疏；激动在阻滞侧心肌除极扩布缓慢，中晚期（回心支）泪点密集，间距小[4]，尤其在近终末部分泪点明显密集，终末传到延缓持续时限＞30 ms，一般在30～60 ms，QRS环总时间>100ms。

对于SVT伴有固定性束支阻滞的患者，其WCT的QRS波形态与正常窦性心律下传时出现相同的束支阻滞图形且其VCG特征也与该侧束支阻滞VCG基本一致。

SVT伴功能性束支阻滞，包括顺传型A VRT或慢-快型A VNRT伴功能性束支阻滞时，均是由于激动来得过早、频率过快，从某侧束支正常下传并使该侧心肌除极，该侧心肌除极后其束支及分支尚未脱离不应期，不能像VT那样经该侧束支及分支逆传迅速传导到对侧（功能性阻滞）束支及分支并使对侧心室肌除极，故呈功能性阻滞侧的束支和分支始终处于绝对或相对不应期状态，其除极激动主要经已除极一侧穿过室间隔缓慢传导对侧心室使其除极，所以其QRS环自然表现出回心支泪点明显密集这一与固定性束支阻滞基本一致的VCG特征。

1.3逆传型A VRT的VCG特征

由于逆传型A VRT的心室激动完全经旁道前传，心室除极初始阶段是经

心肌间传导，因此其QRS环初始向量部分与一般预激综合征相似，表现为QRS环初始部分向量（预激向量）泪点明显密集，一般均呈S形迂曲，持续时限＞30 ms，在30～70 ms。一旦激动侵入先除极一侧束支或分支后，就会经该侧束支或分支逆传，并迅速传至传导功能也正常的对侧束支或分支，使该侧心肌正常除极，从而其QRS环回心支泪点自然相对稀疏，与VT的QRS环回心支泪点相似，甚至与正常人的QRS环回心支相似。

下面结合具体病例加以分析与阐述。

2 常见VT的VCG诊断

2.1 起源于右心室VT的VCG诊断

起源于右心室的VT，右心室先除极，左心室后除极，其ECG上呈类似左束支阻滞（ left bundle branch block，LBBB）图形[1]。后面用图1和图2来讲解。

图1是一例47岁女性患者短阵VT发作时的ECG，其中，前两个QRS 波是窦性下传的窄QRS波，第三个提前的宽QRS波前无P波，其后由连续8个宽QRS波组成的一阵WCT，间隔一个窦性下传的窄QRS波后又出现一阵WCT，WCT频率约206次/min。胸导联QRS波呈典型的LBBB图形，aVR与aVL导联QRS呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波呈R型，符合起源于右心室流出道VT的ECG特征。WCT中隐约可见房室分离的P 波，V3、V4导联RS时限约90 ms。根据Brugada四步法[2]判断，有房室分离及呈LBBB型者，其胸导联RS时限＞70 ms，符合短阵VT的ECG诊断。