急诊手术麻醉技术

急诊手术麻醉技术

一、临床特点

（一）概述

急诊手术患者情况紧急、病情复杂、病情变化快，往往没有足够的时间进行充分的术前准备，麻醉死亡率比择期手术高2~3倍。在抢救急诊患者时，麻醉医生不仅要能及时有效地维持患者的生命体征，更为重要的是对患者的生理支持，对心肺脑疾病及休克的治疗，创伤后急性肾衰竭和呼吸紧迫综合征的预防和处理等方面都起着关键作用。因此，了解急诊手术患者的病理生理特点，正确评估病情，进行必要的术前准备，加强术中监测并积极做好各种抢救准备，对提高急症手术患者的安全性、保证手术的顺利进行和患者的术后恢复有着重要的意义。急诊手术具有如下特点。

1.情况紧急急诊手术患者可能存在大量失血或活动性出血，如严重创伤出血、消化道出血、胸腹腔器官破裂出血、异位妊娠破裂出血等；急性呼吸道梗阻，如气管异物、分泌物或呕吐物梗阻或误吸、颌面部咽喉部损伤引起的组织移位和出血堵塞呼吸道、下颌松弛舌根后坠等；急性心脏压塞、张力性气胸等严重呼吸循环功能障碍。患者进医院后必须争分夺秒组织抢救，经过初步的检查，对危及生命的情况要立即进行处理，待病情稳定后再做全面的检查，有时需在手术中边了解病情边处理，既强调专科的独立性，更强调多专科协作性。

2.病情危重严重创伤和失血患者，常因血容量急剧减少而造成失血

性休克；烧伤、肠梗阻患者大量体液丢失也可造成低血容量性休克；腹膜炎、急性坏死性胰腺炎或其他严重性外科感染可导致感染中毒性休克；上述休克患者多数存在严重的酸碱、水、电解质平衡失调。胸部外伤患者死亡率约为10%,若合并其他部位损伤，死亡率可上升到15%〜20%。所以要充分了解病情的危重程度，重视早期的呼吸循环复苏,尽可能纠正低血容量和代谢紊乱，为麻醉创造有利的条件。

3.病情复杂外伤患者的救治过程中有两个重要特点：①任何伤员均有可能是多处损伤；②显而易见的损伤并不一定是最重要或最严重的损伤。若为老年人，则多合并慢性心肺疾病，增加了处理的复杂性，发生并发症的机会也增高。因此，对任何一个外伤患者做到尽可能全面的了解病史、体格检查和必要的特殊检查，是准确判断伤情，恰当及时治疗的基础。

4.疼痛剧烈创伤、烧伤、急腹症等多数急诊患者均有严重疼痛，骨关节损伤疼痛尤为剧烈。疼痛不仅增加患者的痛苦，而且能加重创伤性休克，并促使某些并发症的发生。如胸部外伤疼痛干扰患者的呼吸运动，使通气下降，肺内分泌物潴留，导致缺氧、二氧化碳蓄积和增加肺部感染的机会；下腹会阴损伤疼痛可引起排尿潴留；剧烈疼痛还可使患者烦躁不安，不能较好地配合检查及治疗。因此急症患者术前即需要较好的镇痛，且术前镇痛、镇静的用药量均较大，有可能影响到术中和术后的麻醉处理，应予重视。

5,饱胃创伤患者多为饱胃。对禁食时间的要求没有明确的标准，严重创伤后由于疼痛、恐惧、休克等引起强烈应激反应，使交感神经功

能亢进，迷走神经功能抑制，胃肠排空延长。而且多数患者在受伤前摄入食物或液体、吞入口腔或鼻腔损伤后的血液、与创伤应激有关的胃排空延迟及腹部CT扫描之前服入液态显影剂。如果时间允许且患者配合，应在诱导和气管插管前让患者服用非颗粒状抗酸药。所以急诊手术患者应一律按饱胃对待。对神志障碍、咽喉部反射减弱及全身麻醉患者来讲，饱胃极易引起呕吐、反流和误吸。一般择期手术胃内容物反流率约10%,而急诊手术可达25%以上。全身麻醉诱导或腹腔手术牵拉时呕吐发生率最高。

(二)急诊手术麻醉的分类

1.外伤手术患者的麻醉。

2.失血性休克患者的麻醉。

3.感染性休克手术患者的麻醉。

4.心源性休克手术患者的麻醉。

5.脑血管疾病手术等。

(三)通常的术前诊断

可涵盖外科手术的各种类型。

二、麻醉处理

（一）术前评估

1.术前病情分级根据美国麻醉医师学会（ASA）将患者的全身

状况进行分级。

ASA病情估计分级

分级标准

1正常健康

2有系统轻度疾病

3严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力

4有严重系统疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁

5无论手术与否，生命难以维持24h的濒死患者

6脑死亡、行器官捐献患者

1〜2级患者耐受良好，麻醉平稳。3级患者麻醉存在一定危险性，麻醉前须做好充分准备。4〜5级患者危险性极大，麻醉中随时有死亡的危险。

2.病情评估急诊手术患者通常发病突然，病情变化迅速，所以用ASA分级判断病情尚有一定缺陷。可同时应用创伤分级法（gradingoftrauma,诊断学大词典），评估病情。

创伤分级

项目标准评分

动脉收缩压≥90mmIIg 4

70〜89mmHg 3

50〜69mmHg 2

0〜49mmHg 1

脉搏及毛细血管充盈无脉搏0

毛细血管充盈正常(V2)

延迟(>21)2

无

呼吸频率

10〜24次/分4

3

24〜25次/分236次/分

1〜9次/分无

呼吸运动正常

反常0 GIaSgOW昏迷评分14〜15

11〜13

8-103

5〜72

3〜41

3.意识状态见表

Glasgow昏迷评分法

检查项目反应评分

睁眼反应

自动睁眼对呼叫有反应对疼痛有

反应2

言语对答

无反应正常5

时有混淆4

不确切3

不理解2

无反应1运动反应能听指挥 5

能觉出疼痛部位 4

对痛有收缩反应 3

对痛有伸展反应 2

无反应 1

总分3〜15分，评分越低说明昏迷越深

4.APACHE-11由急性生理学评分（APS）、年龄评分和慢性健康评分（CHS）三部分组成，具体评分标准见相关专业书籍，经过多年的临床验证和不断的完善，已相继预测。它对患者病情做出定量评价，分值越高，表示病情越重，预后越差。

5.心功能估计目前主要采用美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为以下4级。

I级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

11级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

In级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。

6.休克患者麻醉处理应遵循以下原贝人

(1)术前积极纠治，抓紧进行，为去除出血性休克应尽早手术止血。

(2)保证可供快速输液、输血的两条静脉通道，备好库血和其他抗休克溶液及有关药物。

(3)休克患者的麻醉处理应把支持机体生理功能放于首位。范围