2019痛风性关节炎的规范化诊治
痛风性关节炎的诊疗报告及药物治疗
痛风性关节炎的诊疗报告及药物治疗一、概述痛风性关节炎是一种由于尿酸代谢紊乱导致的关节炎症性疾病，其特征是急性关节炎发作，长期可导致慢性关节损害和痛风石形成。
二、临床表现1. 急性关节炎：通常表现为单个关节的剧烈疼痛、红肿、热感和触痛，最常见于足部的第一跖趾关节。
2. 慢性关节炎：长期高尿酸血症可导致关节损害，表现为关节畸形、痛风石和慢性疼痛。
三、诊断1. 病史：询问患者是否有急性关节炎发作史、家族史及高尿酸血症。
2. 实验室检查：血尿酸水平升高，关节穿刺可见尿酸结晶。
3. 影像学检查：X光、超声或MRI可显示关节损害和痛风石。
四、治疗1. 急性期治疗：- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、吲哚美辛等。
- 糖皮质激素：如泼尼松，用于不能耐受NSAIDs的患者。
- 秋水仙碱：用于NSAIDs和糖皮质激素无效的患者。
2. 慢性期治疗：- 降尿酸药物：如别嘌呤醇、苯溴马来酸、非布司他等。
- 预防急性发作：在降尿酸治疗初期，可能需要使用低剂量的NSAIDs或秋水仙碱。
3. 生活方式调整：- 饮食控制：避免高嘌呤食物，如红肉、海鲜等。
- 体重管理：减轻体重，避免肥胖。
- 充足水分：增加水的摄入量，促进尿酸排泄。
4. 并发症管理：- 监测肾功能：长期使用降尿酸药物需定期检查肾功能。
- 控制合并症：如高血压、糖尿病等。
五、随访定期复查血尿酸水平，评估治疗效果和调整药物剂量。
六、预后及时诊断和治疗，配合生活方式调整，痛风性关节炎可以得到有效控制，减少急性发作和慢性损害的风险。
七、注意事项- 避免突然停用降尿酸药物，以免引起急性发作。
- 患者在使用任何药物前应咨询医生，特别是有其他疾病的患者。
请注意，本报告仅供参考，具体治疗方案应由专业医生根据患者具体情况制定。
最新痛风诊疗规范一文梳理 10 大要点!
最新痛风诊疗规范，一文梳理10 大要点！痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，其与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。
2018 年的数据显示我国成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性为24.5%，女性为3.6%，且呈显著年轻化趋势；痛风患病率约为1%～3%，并呈逐年上升趋势。
近年来，关于痛风和高尿酸血症的的研究进展和诊疗经验不断丰富，基于此，中华医学会风湿病学分会制定了《痛风诊疗规范》，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。
现整理主要推荐意见，以供参考学习。
1痛风的分期包括哪些？痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。
2018 年欧洲抗风湿病联盟的痛风诊断循证专家建议，将痛风病程分为临床前期和临床期。
临床前期是指无症状高尿酸血症及无症状单钠尿酸盐晶体沉积；临床期即痛风期，分为痛风性关节炎发作期、发作间歇期、和慢性痛风石病变期。
（1）急性发作期典型痛风发作常于夜间，常见诱因为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动，起病急骤，疼痛进行性加剧，12 h 左右达高峰，症状多于数天或2 周内自行缓解。
痛风好发于下肢，最常见于第一跖趾关节；疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，伴有关节及周边软组织红肿、皮温升高，触痛明显。
部分严重者可伴有发热、寒战、乏力、心悸等全身症状。
（2）发作间歇期急性关节炎发作缓解后一般无明显后遗症状，偶有炎症区皮肤色素沉着。
多数患者在初次发作后1 ~ 2 年内复发，随着病情进展，发作频率逐渐增加，发作持续时间延长、间歇期缩短，甚至部分患者发作后症状不能完全缓解，关节肿痛持续存在。
（3）慢性痛风石病变期长期血尿酸显著升高未受控制，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下或关节内，形成痛风石，导致皮下痛风石和慢性痛风石关节炎。
皮下痛风石：常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。
痛风性关节炎的规范化治疗
尿酸的排泄
内源性尿酸 外源性尿酸
80%
每天产生750mg
20%
进入尿酸池
尿酸池(1200mg)
60%参与代谢 2/3 肾脏排泄600mg/日
（每天排泄约500~1000mg)
1/3 肠内分解200mg/日
高尿酸血症≠痛风
5%—18.8%高尿酸血症发展为痛风
高尿酸血症和痛风的危害
痛风是怎样形成
痛风也是代谢性疾病，痛风形成的根本原因 是血液中尿酸过高。过多的血中尿酸盐积于 关节腔内组织，发生急性炎症反应，临床上 表现为痛风。
高尿酸血症
高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血 清中尿酸含量 男性超过 420 μ mol/L (7.0mg/dl)；
降尿酸药物
2、抑制尿酸生成的药物 别嘌醇、奥昔嘌醇、非布司他 适用于尿酸生成过多，肾功能受损、泌尿系结石 史、排尿酸药无效患者。
3、促进尿酸分解的药物 尿酸氧化酶 主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风患者。
4、碱化尿液 为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解，利于肾脏排泄，减 少尿酸沉积造成的肾脏损害。尿 pH 值 6.5 左右最为 合适。 常用的碱性药物为碳酸氢钠、枸橼酸钾钠合剂。
1. 无症状高尿酸血症 患者血尿酸增高， 但患者无症状，多数终身不发作痛风，约 5%-12%高尿酸血症的患者会出现痛风症状。
2.急性关节炎期
起病急骤 发展快，24 ～ 48h达高峰 明显红、肿、热、痛 疼痛剧烈，痛如刀割，多因夜间剧痛而痛醒， 70%首发于足第一跖趾关节，其他易受累关节为足 背、膝、腕、掌指关节。 单关节受累 缓解期不遗留任何不适 以春秋季多见，饮酒、高蛋白饮食是重要诱因
2019中华医学会痛风指南精华
2019中华医学会痛风指南精华总则1.健康的生活方式：控制体重、规律运动、合理膳食，对豆制品不推荐也不限制，豆芽和豆浆可能会影响血尿酸，但豆腐和豆皮其实并不影响。
2.患者教育：知晓血尿酸水平的影响因素，知晓疾病可能出现的危害。
3.控制血尿酸水平：终身关注并控制在目标范围内。
10个临床问题一.痛风的诊断及高尿酸的临床分型1.痛风的诊断推荐采用2015ACR/EULAR 的分类标准(IB)。
2.无症状高尿酸血症患者，关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和痛风性骨侵蚀可作为亚临床痛风的依据（2C）。
3.建议年轻起病或有家族史的痛风患者依据24小时尿尿酸排泄量和肾脏尿酸排泄分数进行高尿酸血症的临床分型(2B)。
二.无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标根据合并症情况对无症状的高尿酸血症患者进行区分三.痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机根据具体情况划分为3类，痛风急性发作患者，常规痛风患者以及含有特殊情况的痛风患者，对每类进行了不同的推荐。
痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机四.高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择1.推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆作为痛风患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；2.推荐别嘌醇或苯溴马隆作为无症状高尿血症患者降尿酸治疗的一线用药(1B)；3.单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍末达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物,不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用(1C)。
五.高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标1.建议晨尿pH值<6.0的高尿酸血症和痛风患者,尤其是正在服用促尿酸排泄药物的患者,定期监测晨尿pH值(2C);2.可应用简易尿pH仪自行监测晨尿pH值(2C)；3.pH值<6.0时,建议服用枸橼酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液,使晨尿pH值维持在6.2～6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解(2C)。
六.痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗1.痛风急性发作期，推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药（NSAID）足量、短疗程，对上述药物不酎受、疗效不佳或存在禁忌的患者,推荐全身应用糖皮质激素(1B)；2.有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者,建议优先考虑选择性环氧化酶2抑制剂(2B)；3.建议痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者,可考虑首选全身皮质激素治疗(2B)；4.建议疼痛VAS评分≥7分,或2个大关节受累,或多关节炎,或一种药物疗效差的患者,可考虑两种抗炎镇痛药物联合治疗,如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用(2C)。
基层常见疾病诊疗指南】2019痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(完整版)
基层常见疾病诊疗指南】2019痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(完整版)痛风及高尿酸血症基层诊疗指南一、定义及流行病学尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，其中80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。
嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。
当血清尿酸水平>420μmol/L（约7mg/dl）时，为高尿酸血症。
正常情况下，人体肾脏能够排出尿酸而维持其在血液中的正常浓度水平，而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。
痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病。
严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。
随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高。
根据最新研究结果，高尿酸血症患者已占总人口13.3%，而痛风患病率在1%~3%。
近年研究认为，痛风/高尿酸血症与多种慢性病的发生发展密切相关，如代谢性疾病、心、脑血管病和肾脏疾病等，因此已被多学科认识和重视。
二、病因与分类痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发性和继发性两大类。
一）原发性高尿酸血症1.特发性尿酸增多症：绝大多数发病原因不明，10%~20%的患者有阳性家族史，仅1%左右患者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸性肾病、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、Ⅰ型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。
2.尿酸产生过多：与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关，常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。
二）继发性高尿酸血症1.血液系统疾病：如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。
2.各类肾脏疾病：由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。
3.服用某些药物：常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、小剂量阿司匹林（75~300 mg/d）、维生素B12、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。
痛风的规范化达标治疗
痛风的规范化达标治疗痛风最佳治疗方案：药物+非药物，综合规范化达标治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。
痛风综合规范化达标治疗由以下方面组成：一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水。
（一）管住嘴：体内20%的血尿酸来源于食物，选用低嘌呤饮食，可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用；（二）迈开腿：坚持适量有氧运动，如快走、慢跑等；（三）控体重: 控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生；（四）多饮水：饮水量2000-3000ml/日，可增加尿酸排泄。
二、碱化尿液尿液PH＜5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；PH＞6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。
将尿PH维持在6.5左右最为适宜。
三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素积极控制高血脂、高血压、高血糖、肥胖和戒酒、戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。
四、避免应用使血尿酸升高的药物常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林、利尿剂、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。
五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值（一）用药治疗原则，应满足以下其中1个条件：1.高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L）2.痛风急性发作1次以上3.痛风石形成4.慢性持续性痛风关节炎5.尿酸性肾石病，肾功能受损6.发作时关节液中有尿酸钠微结晶（二）血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 >420umol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。
尿酸理想目标值1：血尿酸＜360umol/L能有效防止痛风的发生及复发；尿酸理想目标值2：血尿酸＜300umol/L可以减少和消失痛风石，预防关节破坏及肾损害。
（三）血尿酸达标后的长期维持治疗1.在血尿酸达标、痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。
2.在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。
中医痛风性关节炎患者的诊疗规范
中医痛风性关节炎患者的诊疗规范一、临床表现常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作下肢远端单一关节红、肿、热、痛和功能障碍，最常见为拇指及第一跖趾关节，其次依序为踝、膝、腕、指、肘等关节，患者有发热，血白细胞增高，血沉增快，给予秋水仙碱治疗后，关节炎症可以迅速缓解，有特殊治疗效果。
初次发作常呈自限性，一般经1～2天或多至几周后可自行缓解，此时受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非经常出现。
伴高血尿酸症，关节液白细胞内有尿酸盐结晶或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据。
急性期缓解后，患者全无症状，称为间歇期。
此期可持续数月或数年，少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在一年以内复发。
有的患者急性期症状轻微未被注意，待出现关节畸形后始被发现。
受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食或穿紧鞋、外伤、手术、感染等为常见的发病诱因。
二、治疗方法1.艾灸疗法【主穴】阿是穴（红肿热痛最明显处）、双侧小肠俞、足三里、丰隆。
【操作】以百合与冰片按10:1的比例用饴糖制成1.5mm厚药饼；将药饼覆盖于上述穴位，并把灸柱置于饼上燃烧，以不灼伤皮肤为度。
每次3壮，2天1次，10次为1个疗程。
疗程间休息1周。
2.中药贴敷【药物】大黄2份，侧柏叶2份，黄柏1份，泽兰1份，薄荷1份。
【操作】按比例制成粉剂，以医用凡士林为基质，倒入适量双柏散，搅拌而成双柏膏。
将药膏平摊在棉垫上，敷于患处，每天1次，5天为1疗程。
3.中药熏洗【药物】天麻15g，红花10g，川牛膝30g，豨签草50g，伤筋草30g，土茯苓30g。
【操作】每日1剂，加水煎煮2次，每次30min，合并滤液，与开水同入桶中，选熏蒸后泡洗，早、晚各1次，每次45min，连续治疗1周。
4.穴位注射【主穴】外关、合谷、八邪、足三里、阳陵泉、昆仑、照海、八风、阿是穴。
【操作】穴位局部常规消毒后，用5ml注射器抽取正清风痛宁药液，快速刺入穴位一定深度，以产生酸麻胀感（不必强求）为佳。
痛风诊疗规范
痛风诊疗规范【病史采集】1．急性痛风性关节炎诱因：外伤、酗酒、过饱、进食过多嘌呤食物、过劳、受潮、精神紧张。
2．急性痛风性关节炎症状：起病急骤/缓进，疼痛剧烈/轻度，疼痛部位、单/多关节，对称性/非对称性，病情演变、伴发症状。
3．与之鉴别的常见症状：关节肿痛、血尿酸增高。
【体格检查】1．全身检查：生命体征，各系统检查。
2．专科检查：（1）关节炎体征：关节红、肿、热、压痛、功能障碍；（2）痛风结节。
【辅助检查】1．实验室检查：（1）应做三大常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血清蛋白电泳、免疫球蛋白、补体、类风湿因子、血尿酸、血糖、血脂、24小时尿酸排出量；（2）必要时做关节腔穿剌取滑囊液旋光显微镜检查，痛风石活检或穿剌内容物检查。
2．器械检查：应做X光胸片，受累关节片、肾脏B超。
3．特殊检查：必要时做关节穿剌、微生物培养。
【诊断与鉴别诊断】1．诊断标准（1977）（1）关节液中有特征性尿酸盐结晶；（2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；（3）具备以下12项中6项：①急性关节炎发作大于1次；②炎症反应在1天内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节炎发作；⑦单侧跗骨关节炎发作；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀（影像检查证实）；⑪不伴侵蚀的骨皮质下囊肿（影像检查证实）；⑫关节炎发作时关节液微生物培养阴性。
2．痛风（Gout）需与以下疾病鉴别：（1）化脓性关节炎，丹毒、蜂窝织炎；（2）风湿性关节炎；（3）类风湿性关节炎；（4）假性痛风；（5）牛皮癣关节炎；（6）骨肿瘤；（7）除外其他原因所致的肾病及肾结石。
【治疗原则】1．一般治疗：调节饮食（低嘌呤）、防止过胖、戒酒、多饮水、碱化尿液。
2．急性痛风性关节炎：（1）秋水仙碱；（2）非甾体类抗炎药；（3）ACTH 或强的松：适用于个别十分严重反复发作，上述药无效或不能耐受者。
3．间歇期及慢性期：（1）酌情用小剂量秋水仙碱预防急性发作；（2）降低尿酸药物：在肾功能正常或有轻度损害及24小时尿酸排出量在35.7mmol/L （600mg）以下时，用排尿酸药（苯溴马隆）；在中重度以上肾功能障碍，24小时尿尿酸明显升高时应用抑制尿酸生成药（别嘌呤醇）；在血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者，可合用以上二药。
痛风性关节炎——2019
高尿酸血症 反复发作急性关节炎 痛风石——单水尿酸钠晶体聚集在关节内及关节周围
，有时可致关节畸形和残疾 肾脏病变，累及肾小球、肾小管、肾间质和血管 尿酸性肾结石
痛风临床分期
• 无症状高尿酸血症期 • 急性发作期 • 间隙发作期 • 慢性痛风石病变期
关节 皮下 肾脏
HUA流行病学
Ann Rheum Dis. 2012;0:1–6.
痛风高发于发达国家和沿海地区
痛风的患病率在大多数发达国家已超过1% ，尤其是在北美洲和欧洲。
摘自Kuo CF, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(11):649-62. 3. Kuo CF, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(11):649-62.
痛风的诊断标准：
• 美国风湿病协会（ARA）1977年标准： • 1.关节液查到特异的尿酸盐结晶； • 2.痛风石用化学方法或偏振光显微镜检查证实含有尿酸盐结
晶； • 3.具备下列临床、实验室和X线征象等12项中的6项者：
（1）1次以上的急性关节炎发作；（2）炎症表现在1天内 达到高峰；（3）单关节炎发作；（4）患病关节皮肤发红； （5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；（6）单侧发作累及第一跖 趾关节；（7）单侧发作累及跗骨关节；（8）有可疑的痛风 石；（9）高尿酸血症；（10）X线显示关节非对称性肿 大；（11）X线示不伴有骨质侵蚀的骨皮质下囊肿；（12） 关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。 • 凡具备上述3条中1条者即可确诊。
HUA与多个靶器官的损害密切相关
糖尿病
一项持续10年针对4536例 患者的研究发现,25%的糖
尿病是由于高尿酸导致
痛风(痛风性关节炎)中医临床路径(2019)
痛风病（痛风性关节炎）中医临床路径（2019年）路径说明：本路径适用于西医诊断为痛风急性发作期的住院患者。
痛风病（痛风性关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痛风病（TCD编码为：BNV050）。
西医诊断：第一诊断为痛风性关节炎（ICD-10编码为: M10.002）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。
（2）西医诊断标准：参照中华医学会风湿病学分会《原发性痛风诊断和治疗指南》（2011版）。
2.证候诊断参照国家中医药管理局印发的“痛风病（痛风性关节炎）中医诊疗方案（2017年版）”。
痛风（痛风性关节炎）临床常见证候：湿热蕴结证寒湿痹阻证脾虚湿阻证脾肾不足，痰湿瘀阻证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“痛风（痛风性关节炎）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确：第一诊断为痛风（痛风性关节炎）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日≤14天（五）进入路径标准1. 第一诊断必须符合痛风（痛风性关节炎）的患者。
2.疾病分期为急性发作期的患者。
3.继发性痛风患者，痛风间歇期、慢性期和肾脏病变期的患者，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目必查项目：（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、离子组检、心功能（3）ESR、CRP（4）心电图选查项目：（1）风湿六项、免疫八项、自免组检（2）AKA、CCP（3）HLA-B27（4）抗结核抗体（5）血脂、乙肝两对半定性、肝炎三项、感染因子（6）主要受累关节X光片（7）骨密度、CT、MRI（8）合并系统损害的相关检查（9）胸部X光片（10）关节超声（八）治疗方法1.基础治疗2.辨证论治选择口服中药汤剂、中成药（1）湿热蕴结证：清热利湿，通络止痛。
痛风性关节炎的诊断和治疗原则
痛风性关节炎的诊断和治疗原则简介：痛风性关节炎是一种由尿酸结晶在身体组织中沉积引起的慢性关节炎，主要表现为关节红、肿、热、痛等明显炎症反应。
本文将介绍痛风性关节炎的诊断标准及常用的治疗方法，以帮助患者更好地了解和处理这一问题。
诊断标准：1. 临床表现：典型的临床表现包括急性发作期间出现单个关节受累，呈剧烈红、肿、 hot 的形态。
已知伴随危险因素（如高尿酸血症）进一步增加了诊断该类表现或其他亚急性/慢性关节受累。
2. 尿酸水平检查：根据测试结果判定尿酸水平是否超过正常范围（男性 >7mg/dL，女性 >6 mg/dL）。
3. X线检查：X线检查可能显示软骨钙化和尿酸结晶形成。
治疗原则：1. 急性期治疗：急性期治疗旨在缓解关节炎的炎症反应和疼痛，常用药物包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、类固醇和秋水仙碱类药物等。
NSAIDs是最常用的药物，能够缓解关节肿胀和疼痛，但对于存在消化系统问题或心血管风险较高的患者来说，NSAIDs可能不适用。
在这种情况下，可使用口服或局部应用的类固醇药物。
2. 预防期治疗：预防期治疗主要旨在减少尿酸水平和尿酸结晶形成，以减少急性发作的频率和程度。
首先要注意患者的生活方式改变，建议限制嘌呤摄入并避免过量酒精摄入。
另外，一些特定类别的药物也被广泛使用。
- 利尿剂：可帮助排除体内多余尿酸，并降低尿酸水平。
- 干细胞再生因子：目前正在开展临床试验中。
3. 慢性期治疗：慢性期治疗旨在控制尿酸水平，预防再发作。
药物治疗主要包括抑制尿酸生成和增强尿酸排泄两个方面。
- 抑制尿酸生成：常用的药物包括别嘌呤酮和依多普表。
- 增强尿酸排泄：常用的药物有过氧化氢，可增加尿液中尿酸浓度。
4. 痛风性关节炎的手术治疗：对于一些严重并发症或药物治疗无效的患者，可能需要考虑手术治疗。
手术选项包括清除关节内的尿酸结晶、止血或晚期手术处理等。
结论：痛风性关节炎是一种常见的慢性关节炎，通常通过临床表现、尿酸水平检查和X线检查来进行诊断。
2019痛风性关节炎的规范化诊治PPT参考幻灯片
第九〇七医院 骨科 疼痛组 谢计虹
1
痛风性关节炎
痛风石
尿酸的产生
5-磷酸核糖+ATP
从
PRPS
头
1-焦磷酸-5-磷酸核糖
合
成
腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
APRT
补
HGPRT
救 合
成
腺嘌呤
次黄嘌呤
鸟嘌呤
XOR
降
8-羟基腺嘌呤 黄嘌呤
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶
痛风性关节炎某些临床现象的解释（2）
饮酒易诱发：一方面提供了嘌呤原料；另一方面还加速 腺嘌呤核苷酸分解，产生尿酸增多；乙醇代谢产生乳酸， 血乳酸浓度的增高可竞争性抑制肾脏的尿酸排泄；饮酒 多往往摄食少而饥饿，使血浆乙醇乙酸和β-羟丁酸浓度 增高，也竞争性抑制肾脏的尿酸排泄。
痛风患者发生急性关节炎时，有30%-40%的患者血尿酸正 常，常易误诊：这与应激反应使肾上腺皮质激素分泌过 多促进了血尿酸的排泄及服用利尿药或降压有关。
特殊临床现象
骨关节炎患者，存在Heberden’s结节部位出现痛 风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合 并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎 的风险。
可破溃排出白色尿酸盐结晶，难愈合，但很少继发 感染，因为尿酸有抑菌作用。
尿酸结石如无钙盐沉着，则X线片下不显影。
辅助检查
3
✓ 发作或者曾经发作的时间特征
无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作
到达疼痛高峰的时间＜24小时
一次典型的发作
1
症状缓解≤14天 发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)
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项目
分类
评分
第一步：纳入标准( 符合准入标准方可应用本标准) 第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素)
存在至少1 次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛
有症状的关节或滑囊中（如滑液中）存在单钠尿酸盐晶体 （MSU）或痛风石
第三步：标准(不符合充分标准情况下使用)
临床
症状发作曾累及的关节/滑囊
血－尿酸、血脂、血糖 尿－尿酸、PH值 关节液－偏振光显微镜下可见被白细胞
吞噬或游离的针状、负性双折光
辅助检查 辅 助 检 查
X线、常规CT：骨质穿凿样改变 B超（高频超声）：典型“双轨征”“暴雪征” 双源双能量CT：对尿酸盐结晶有特异性，可发现
无临床症状区域的痛风石。
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
4
痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传 统影像学表现有至少1处骨侵蚀
存在
4
注： 60 μmol/L（1mg/dl）；总分之和最大为23分，总分之和≥8分即可诊断为痛风
高尿酸血症的治疗建议
饮食控制： 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 戒烟
umol/L以下；理想血尿酸值为300umol/L以下 使用苯溴马隆时注意大量饮水，保持尿量﹥2000ml及碱化尿
液，使尿pH维持于6.5左右 降尿酸需要长期甚至终身进行 通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风，抽薪止沸，让痛风
性关节炎销声匿迹！
谢 谢！
痛风性关节炎的规范化诊治
第九〇七医院 骨科 疼痛组 谢计虹
痛风性关节炎
痛风石
尿酸的产生
5-磷酸核糖+ATP
从
PRPS
头
1-焦磷酸-5-磷酸核糖
合 成
腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
补
救
APRT
HGPRT
合
成
腺嘌呤
次黄嘌呤
鸟嘌呤
XOR
降
8-羟基腺嘌呤 黄嘌呤
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤 尿酸
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶
踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作 而没有累及第一跖趾关节)
1
累及第一跖趾关节(作为单关节或寡关节发作的一 部分)
2
关节炎发作特点(包括以往的发作)
受累关节发红(患者自述或医生观察到)
符合左栏1个特点
1
受累关节不能忍受触摸、按压
符合左栏2个特点
2
受累关节严重影响行走或无法活动
符合左栏3个特点
3
发作或者曾经发作的时间特征
无论是否抗炎治疗，符合下列2项或2项以上为一次典型发作
到达疼痛高峰的时间＜24小时
一次典型的发作
1
症状缓解≤14天 发作间期症状完全消退(恢复至基线水平)
典型症状复发(即2次或2次以上)
2
痛风石的临床证据
透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆
盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱(如 存在
治疗口诀
最终治疗目标
56
有心血管危险因素 开始治疗
7
8
9
初级治疗目标
所有对象 开始治疗
急性痛风性关节炎的治疗（1）
没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用 药物选择：
非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱 糖皮质激素 AGA禁用降尿酸药
急性痛风性关节炎的治疗（2）
痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h内）进行
男性和绝经后妇女好发：雄激素可使细胞器的磷脂膜 对尿酸钠结晶的易感性增高；雌激素可使磷脂膜抵抗 尿酸钠结晶的沉淀，而且雌激素还有促进肾脏排尿酸 的作用。
第一跖趾关节好发：承受压力大，容易损伤；局部温 度较低，使尿酸钠盐的溶解度降低，与血浆白蛋白或 α1、β2-球蛋白结合减少，而沉淀为微结晶或痛风石； 关节软骨、滑膜内及关节周围组织血管少，组织液PH 值低，使尿酸易于析出，加上基质中含有丰富的黏多 糖酸和结缔组织，使尿酸有了附着部位，大量沉积。
合 成
腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸 鸟苷酸
补
APRT
救
HGPRT
合 成
腺嘌呤
次黄嘌呤
鸟嘌呤
XOR
降
8-羟基腺嘌呤 黄嘌呤
解
XOR
2,8-二羟基腺嘌呤 尿酸
PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶
XOR 黄嘌呤氧化还原酶
APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
痛风性关节炎急性发作诱因
出血
高嘌呤 饮食
急性痛 （感染）
饮酒
创伤
放疗
手术 （术后 3~5天）
药物
17
痛风性关节炎临床特点
急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见，其它：足背、足跟、
膝、踝、肘、指、腕等 数日可自行缓解 反复发作，间期正常 痛风石形成
痛风性关节炎某些临床现象的解释（1）
响
忌
40 或80 mg， 最常见肝功能异常， 禁止与硫唑嘌呤和 不推荐无症状HUA；
非布司他 1次/日
严重皮疹及关节疼 巯嘌呤合用
用前需检查肝功能；
痛
潜在的心血管风险
目标水平
维持长期稳定，血尿酸 ＜ 360 μmol/L 使痛风石吸收，血尿酸 ＜ 300 μmol/L 但最好不低于180 μmol/L
促尿酸排泄类药物
尿酸-有机阴离子转运蛋白 （URAT-1）抑制剂
抑制尿酸生成类药物
黄嘌呤氧化酶抑制剂
30
降降尿尿酸酸药药物物对对比比
药物名称 用法用量 不良发应 药物相互作用 注意事项
别嘌呤醇
200-300mg/ 包括胃肠道、皮疹、 与增加尿酸的药物 天，3次/日，肝损、骨髓抑制等。 合用会减弱药效； 日最大剂 偶有严重“别嘌呤 与硫唑嘌呤合用有 量600mg 醇超敏反应综合征” 影响
多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达 2000-2500ml, 增加尿酸排泄。
高尿酸血症的治疗建议
坚持运动，控制体重 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
，如：高血脂、高血压、高血糖、肥胖等。 避免应用会使血尿酸升高的药物，如：阿司匹
林、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、烟酸类、 双胍类等。
降尿酸 药物
促尿酸排泄药
(URAT-1抑制剂)
传统的抑制尿酸重吸收类药物： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮
新型的抑制尿酸重吸收类药物： Lesinurad(雷西纳德)
抑制尿酸生成类药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂
嘌呤类：别嘌醇 非嘌呤类：非布司他
促进尿酸分解类药物 - 尿酸氧化酶（拉布立酶、普瑞凯希）
降尿酸药物作用机制比较
这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度 时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变
高尿酸的危害
高尿酸的危害
高尿酸的危害
高尿酸的危害
痛风的定义
并非所有的高尿酸血症患者均患痛风 只有当高尿酸血症引起单钠尿酸盐（MSU）结晶
沉积并导致急性关节炎、痛风石和痛风性肾病等 临床表现时，才诊断痛风
XOR 黄嘌呤氧化还原酶
APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶
嘌呤和尿酸的关系
正常尿酸代谢
内源性尿酸
外源性尿酸
80%
每天产生750mg
20%
进入尿酸池
尿酸池（1200mg）
60%参与代谢 （每天排泄约500-1000mg）
2/3
1/3
肾脏排泄600mg/日
肠内分解200mg/日
内源性尿酸产生过多
5-磷酸核糖+ATP
使用前筛查白细胞 抗原HLA-B5801； 多饮水，碱化尿液； 肾功能不全者减量
苯溴马隆
50mg/次， 1次/日
可能有胃肠不适、 腹泻，罕见肝损， 国外报道发生率为 1/17000
作用可因水杨酸盐 多饮水，碱化尿液；
而减弱；
重度肾功能不全者
与降压、降脂和降 需减量；
糖药合用无相互影 肾结石患者相对禁
4
跟腱)
2015 ACR/EULAR痛风分类标准
项目
分类
评分
实验室检查
血尿酸：通过尿酸酶方法测定
＜4 mg/dl(＜0.24 mmol/L)
-4
理想情况下，应该在患者没有接受降尿酸治疗的 6-8 mg/dl(0.36-0.48 mmol/L)
2
时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如
果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数
值为准
8-10 mg/dl(0.48-0.60 mmol/L) 3
≥10 mg/dl(≥0.60 mmol/L)
4
有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检 查者进行检测)
MSU阴性
-2
影像学
尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证 据：超声中“双轨征”或DECT显示有尿酸盐沉积
存在(任何1个)
抗炎止痛治疗。
首先使用NSAIDs缓解症状（依托考昔>塞来昔布、双氯芬酸、吲 哚美辛、布洛芬）。 对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱（0.5mg 口服3/日） 对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的患者，短期单用糖皮质激素 （30mg/d，连用3天），其疗效和安全性与NSAIDs类似。
治疗流程
高尿酸血症
痛风初次 发作
痛风复发或有 痛风石者
无痛风发作但有 家族史或伴发病
痛风发作、家族 史、伴发病皆无
血清尿酸值 血清尿酸值