急性左心衰的临床表现和处理以及水肿分级

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3.治疗原发病、消除诱因 如高血压者采用降压措施，快速异位心律失常要纠正心 律失常;二尖瓣狭窄者施行紧急二尖瓣球囊成形术或二尖 瓣分离术。 4.机械辅助呼吸机的应用 用面罩法连续气道正压吸氧治疗，可用于各种原因严重 急性左心衰，安全、有效。
水肿分级

临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有 时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明 显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮， 甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积 液。

2.药物治疗 (1)硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡5～10mg(直接或生理盐水稀释后缓慢静 脉注射)，必要时也可静注5mg;或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌注。 (2)洋地黄制剂：常首选毛花苷C(西地兰)，近期无用药史者，0.4～0.6mg稀释后 缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉 狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。 并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷C，也可酌用β受体阻 滞药。 (3)利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米(速 尿)20～40mg或布美他尼(丁尿胺)1-2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。
(3)肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽，极度呼吸困难，咳粉红色泡 沫样痰等症状，双肺满布大中水泡音伴哮鸣音。
(4)休克期：血压下降，脉搏细速，皮肤苍白，发绀加重，冷汗 淋漓，意识模糊。 (5)临终期：呼吸与心律严重紊乱，濒于死亡。

3.心源性晕厥 由于心脏本身排血功能减退，心排血量减少引起脑部缺 血，发生短暂的意识丧失，称为心源性晕厥，晕厥发作 持续数秒时可有四肢抽搐，呼吸暂停，发绀等表现，称 为阿-斯综合征，发作大多短暂，发作后意识常立即恢复， 主要见于急性心脏排血受阻或严重心律失常。 4.心源性休克 由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克， 称为心源性休克，心排血量减少突然且显著时，机体来 不及通过增加循环血量进行代偿，但通过神经反射可使 周围及内脏血管显著收缩，以维持血压并保证心和脑的 血供，临床上除一般休克的表现外，多伴有心功能不全， 肺楔嵌压升高，颈静脉怒张等表现。
急性左心衰的临床表现、处理以及 水肿分级
急性左心衰的临床表现
1.呼吸困难
呼吸困难是左心衰竭最常见和最突出的症状，呼吸运动本 来是一种不自觉的自主活动，但在呼吸困难时，患者感 到憋气需要用力和加快频率地呼吸，呼吸可达20～30次 /min。 1)端坐呼吸 急性左心衰竭的特有体征，表现为平卧时呼吸急促，斜卧 位时症状可明显缓解，严重时，患者被迫采取半坐位或 坐位，故称端坐呼吸，最严重的病例，常坐在床边或靠 背椅上，两腿下垂，上身向前弯曲，借以增强呼吸肌的 作用，这是一种减轻肺淤血的代偿机制，正常人平卧时， 肺活量平均下降5%，而端坐呼吸的患者，平卧时肺活量 平均下降25%，说明肺淤血和肺僵硬度更为加重。


急性左心衰的处理




1.一般措施 (1)立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可 用止血带结扎四肢，每隔15min轮流放松一个肢体以减少 静脉回流，减轻肺水肿。 (2)迅速有效地纠正低氧血症：立即供氧并消除泡沫，可 将氧气先通过加入40%～70%浓度酒精湿化瓶后吸入，也 可用1%硅酮溶液代替酒精，或吸入二甲硅油去泡气雾剂， 降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功 能。一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用 面罩高浓度、大剂量吸氧(5 L/min)，待缺氧纠正后改为常 规供氧。 (3)迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾 功能等血标本。尽快送检血气标本。 (4)心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严 重的心律失常
2.急性肺水肿 根据肺水肿的发展过程和临床表现，可将其分为以下5期： (1)发病期：症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑不安， 体检可见皮肤苍白湿冷，心率增快，X线检查见肺门附近可有典 型薄雾状或“蝴蝶状”阴影。 (2)间质性肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰，端坐呼吸，皮 肤苍白，常有发绀，部分患者可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮 鸣音，有时伴有细湿啰音。
(5)氨茶碱：250mg加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静注，或500mg加于5%葡萄糖液 250ml内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。 (6)肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休克、抗渗出，降低机体应激性等作用。 一般选用地塞米松10～20mg静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用 或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。 (7)多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合 用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时 联合加用间羟胺(阿拉明)，以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。
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2)夜间阵发性呼吸困难 急性左心衰竭肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现， 阵发性呼吸困难分两类： ①急性左心衰竭引起的，以左心衰竭为主，较多见。 ②二尖瓣狭窄所引起的，以左心房衰竭为主，但临床表现 两者相同，典型者均发生在夜间平卧后或熟睡数小时后突 然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽，轻者，坐起后 数分钟可缓解;重者伴咳嗽，咳泡沫痰和哮喘，称为心源性 哮喘。


左心衰竭常见的体征

①交替脉：节律正常而交替出现一强一弱的脉搏，随着 心力衰竭加重，交替脉可在触诊周围动脉时被检出，其 发生机制为：A. 参与心室每搏收缩的心肌纤维多少不同， 弱脉时乃因部分心肌处于相对不应期,参与心室收缩的心 肌纤维少,心肌收缩力较弱,而下次收缩时,全部心肌均处于 反应期,参与心室收缩的心肌纤维多,搏出量多,故脉搏强， B.由于各次心肌舒张程度不等所致。 ②室性奔马律：是左心衰竭的常见体征,于左侧卧位时心 尖部或心尖内侧最易听到,呼气时增强。 ③肺部啰音：开始时肺部可无啰音或仅有哮鸣音,但很快 于两肺底部出现湿性啰音,且由下而上迅速布满整个肺部， 严重时全肺均有粗大的啰音,有如沸水的水泡音。


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(4)血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最 多可用8次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、 硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压<90/40mmHg(12/5.3kPa)， 可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速