2013外科质量与安全管理记录
科室质量与安全管理会议记录样板
原因分析：
1.管床医师过于繁忙，工作不够仔细，导致填写错误。
2.本月病人较多，急症手术多，工作量大，医生分管病人多，病程记录书写不够仔细，导致以上错误。
继续整改措施：
1.对出现错误，告知责任人立即修改，并给予每人20元现金处罚。
（2）704321诊断：左股骨骨折术后髓内钉取出术
反馈：无手术记录；无术后病程；术后护理评分3分，但病人诉术后疼痛影响睡眠，医生无疼痛评分及记录。
科室组织全科人员讨论分析原因，明确责任人，制定整改措施
31.6
16
2914832
110.4
6
20.2
37.5
16
3381723
109.4
总结：6月份药占比较5月降低4.6%，药品材料占比总体还可以（目标值54％），XXX主任在晨会交接班时不断强调药物的使用要有原则，有依据，发现不合理用药者，所产生的费用由个人承担。
3.临床路径的开展:
日期
2013.1
2月
门诊患者抗菌药物处方比
7.11
8.22
9.53
8.58
8.74
住院患者抗菌药物使用率（%）
46.28
49.44
34.88
38.12
33.84
住院患者抗菌药物使用强度
26.25
33.71
17.97
18.92
17.39
抗菌药物病原学送检率（%）
65.22
81.82
100
84.62
100
限制级抗菌药物使用前病原学送检率
95%
科室质量与安全管理工作记录本
科室质量与安全管理工作记录本（医疗分册)科室年份使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制,每年一册,列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。
4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标,定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录.5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。
6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门.7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录1、科室质量与安全管理小组成员组成2、科室质量与安全管理小组职责3、科室质量与安全管理核心制度目录4、科室质量与安全指标5、科室质量与安全管理小组年度活动计划6、月份科室质量与安全管理小组活动记录7、半年科室质量与安全指标分析报告8、年终科室质量与安全管理小组活动总结科质量与安全管理小组组成组长：副组长：成员：职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。
2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的医疗质量与安全管理工作进行实时监控，保障医疗质量和安全。
3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进.4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。
5、建立风险预警机制，协调处理医患关系.6、科室医务人员资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转人员的业务培训及考核。
7、研究制定科室临床路径与单病种质控实施办法，做好临床路径与单病种质控管理工作8、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录。
医院医疗质量与安全管理核心制度目录1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难、危重病例讨论制度4、术前讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重患者抢救制度7、会诊制度8、查对制度9、病历书写基本规范与管理制度10、交接班制度11、医疗技术准入制度12、手术分级管理制度13、手术安全核查制度14、医患沟通制度15、临床输血管理制度16、分级护理管理制度2013年科质量与安全指标（内科）2013年科质量与安全指标（外科）2013年药剂科质量与安全指标2013年检验科质量与安全指标2013年病理科质量与安全指标2013年血液透析室质量与安全指标2013年急诊科质量与安全指标2013年影像科质量与安全指标2013年特检科质量与安全指标2013年输血科质量与安全指标2013年重症监护室质量与安全指标科室质量与安全管理小组年度工作计划科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：召集人: 记录人：参加人员：活动内容：上次存在问题整改结果：本次活动存在问题:原因分析:整改措施：召集人签字:2013年- 月医疗质量与安全指标分析报告（半年）一、2013年—月份科室质量与安全指标统计二、2013年- 月份科室质量与安全指标统计分析（一）指标1(数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析:3、整改措施及目标：（二）指标2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:（3）指标3（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：（4)指标4（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:(5）指标5(数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标:年度工作总结本年度工作情况:存在问题:原因分析：整改措施：山东医专附属医院医疗质量与安全管理检查反馈记录表此表一式两份,一份科室存档，一份上交主管部门。
外科医疗质量持续改进记录
外科医疗质量持续改进记录计划本年度外科医疗质量控制重点内容主要包括以下方面：1、手术安全管理。
加强手术前、中、后的全程管理，规范手术流程，确保手术安全。
2、抗感染控制。
加强医院感染控制，制定并执行抗感染规范，确保患者安全。
3、医疗事故报告和处理。
加强医疗事故报告和处理，确保患者合法权益。
4、医疗用品管理。
加强医疗用品管理，规范医疗用品的选用、采购、储存和使用，确保患者安全。
5、医疗质量监测和评价。
加强医疗质量监测和评价，及时发现问题并采取有效措施，提高医疗质量。
为了实现以上医疗质量控制重点内容，我们将采取以下措施：1、加强医疗质量管理人员的培训和管理，提高其工作能力和水平。
2、建立健全医疗质量控制制度，规范医疗行为。
3、加强医疗质量监测和评价，及时发现问题并采取有效措施，提高医疗质量。
4、加强医疗安全教育和培训，提高医务人员的安全意识和技能。
5、加强医疗用品管理，规范医疗用品的选用、采购、储存和使用，确保患者安全。
外科医疗质量持续改进记录表是外科医疗质量管理的重要工具，是科室医疗质量管理的重要组成部分。
我们将认真执行上述医疗质量控制计划和措施，不断改进医疗质量管理工作，提高医疗质量和服务水平，确保患者的安全和健康。
主要检查内容医疗质量教育1、医务人员对医疗质量教育的重要性认识不足。
2、医疗质量教育的内容和形式不够多样化。
3、医疗质量教育的实施缺乏有效监督和评估。
改进措施1、加强对医务人员的宣传教育，提高对医疗质量教育的认识。
2、创新医疗质量教育的形式和内容，使其更加生动有趣。
3、建立有效的监督和评估机制，确保医疗质量教育的实施效果。
效果评价质控员签字科主任签字有所改进年月日年月日外科医疗质量管理与安全管理持续改进记录检查日期2012、5、30检查人员主要检查内容急救技术掌握情况1、医务人员对急救技术的掌握程度不够。
医疗质量存在2、急救设备的配置不够完善。
问题3、急救流程不够规范。
改进措施1、加强对急救技术的培训，提高医务人员的急救技能。
质量与安全管理小组活动记录.doc
时间： 2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。
主要检查内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。
医疗质量存在问题：病历：【病历缺手写签名】不合理用药1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。
核心制度1. 会诊存在不及时情况；2. 会诊填写过于简单，会诊质量差；3. 交接班本登记过于简单。
改进措施：1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。
2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使用的规范程度4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接班质量5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。
质控员签字2013 年 8 月 20 日科主任签字2013 年 8 月 20 日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。
二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。
科主任签字：2013年 8 月 30 日质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20 地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30 天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查）， 3. 交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0 质量与安全管理小组活动记录时间： 2013-06-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。
胸外科质量与安全管理小组活动记录
胸外科质量与安全管理小组活动记录胸外科是一种旨在治疗胸部疾病的外科手术专业。
随着医疗水平的提高和患者需求的增加，胸外科在临床实践中的重要性也日益凸显。
然而，由于手术复杂性高、风险大等特点，胸外科手术的质量与安全管理对于患者的生命安全至关重要。
因此，各医疗机构会成立胸外科质量与安全管理小组，以监督和管理胸外科手术的质量与安全。
以下是一份胸外科质量与安全管理小组的活动记录，以便更好地推动医疗质量与安全的提升。
活动记录：日期：2024年10月1日地点：XX医院胸外科办公室参与人员：胸外科主任、副主任医师、质量管理部主任、护士长、手术室护士长等相关人员共计8人。
1.会议主题：胸外科质量与安全管理小组成立及工作安排2.会议内容：-胸外科主任发表致辞，强调胸外科质量与安全管理的重要性和目标。
-质量管理部主任介绍质量与安全管理小组的组织架构和职责，并提出工作计划。
-胸外科副主任医师分享了胸外科手术中的常见问题和潜在风险，以及新技术的应用。
-手术室护士长和质量管理部主任交流手术室相关配套设施的需求和改进意见。
-护士长介绍了护理工作中的重要环节和注意事项，并提出了培训计划。
-质量管理部主任和胸外科主任商讨了质量评估和数据收集的方法和指标。
3.工作安排：-胸外科质量与安全管理小组将每月召开1次例会，总结上月工作，制定下月工作计划。
-质量管理部将向胸外科提供相应的管理指导和培训，协助开展各项工作。
-胸外科副主任医师将督促医师团队切实履行医疗责任，遵守规范操作流程。
-手术室护士长将对手术室进行设备设施的定期检查和维护，并组织相关培训。
-护士长将开展全员培训，提高护理质量和安全意识，督促严格执行护理规范。
-质量管理部将定期收集质量数据并进行统计分析，为胸外科质量改进提供参考。
4.随后，胸外科主任宣布质量与安全管理小组正式成立，并下发了职责分工表。
5.会议结束后，各人员根据会议要求撰写会议纪要并进行归档。
该胸外科质量与安全管理小组的成立将有助于提高胸外科手术的质量与安全水平，保障患者的生命安全。
医疗质量与安全管理会议记录
能按规定执行;
交接班制度
能按要求双交班,并积极完全交班内容,交接班规范;
疑难、危重病人讨论制度
本月讨论2例;1例234521李,男,76岁为上消化道出血、失血性贫血、脑梗死后遗症、右侧股骨头骨折患者,一般情况较差,长期卧床不起,营养不良；另1例238654韦,男,56岁为肺癌并咯血、失血性贫血患者,一般情况较差、消瘦,反复大量咳血;两例患者均按规定进行讨论,并给予积极治疗;
科医疗质量与安全管理会议记录
一、会议基本情况：
日 期：
2015年9月30日16时
地 点：
护士办公室
主 持 人：
参加人员：
二、上月工作重点改进总结：
上月工作重点是加强精麻药品的管理,严格执行精神、麻醉药品的相关管理制度,根据要求及时正确开取精麻药品处方,避免不规范用药及不规范处方的出现;通过积极地整改,认真地执行相关制度,严格处方的书写;本月职能部门仔细检查,并反馈了检查结果,从反馈的情况看,我科本月的精麻药品的管理符合规范,处方书写正确,未明显发现不足的地方;希望大家继续努力,根据规范,严格执行,认真书写处方,避免不规范处方、不规范用药的出现;
实际值
目标值
是否达标
抗菌药使用强度
≤45
达标
抗菌药使用率
%
≤45%
达标
微生物送检率
使用人数
送检人数
送检率
送检目标值
是否达标
所有抗生素
43
26
%
≥20%
达标
限制级
23
21
%
≥50%
达标
特殊级
4
4
%
100%
达标
药品收入
科室总收入
科室质量与安全小组工作记录本_普外科
科室质量与安全小组工作记录本_普外科日期：20XX年X月X日地点：普外科医疗办公室参与人员：科室主任、副主任、护士长、医生代表一、会议议程1.上次会议纪要的审议和批准2.近期的医疗事故和不良事件及处理情况汇报3.针对医疗事故及不良事件的分析和改进措施讨论4.科室质量与安全管理制度的完善和宣贯5.其他事宜二、会议纪要1.上次会议纪要的审议和批准会议开始时，主持人要求与会人员对上次会议的纪要进行审议和批准。
经过讨论，会议一致通过上次会议纪要，并责成相关人员将会议纪要传达给科室全体成员。
2.近期的医疗事故和不良事件及处理情况汇报护士长和医生代表分别汇报了近期发生的医疗事故和不良事件，包括病人滑倒、手术器械错用等情况。
会议对这些情况进行了梳理和分析，认为主要原因是操作中存在疏漏和注意力不集中。
经过及时处理和沟通，相关事故已得到妥善解决，对病人造成的损害得到了最大限度的减少。
3.针对医疗事故及不良事件的分析和改进措施讨论会议对近期的医疗事故和不良事件进行了深入分析，从管理层面和个体责任两个方面进行思考。
在管理层面上，提出了加强科室内部协调和沟通的重要性，同时加强对操作规程的宣贯和培训，提高医护人员的操作技能和安全意识。
在个体责任上，要求医生和护士加强行为规范意识，遵循操作规程，确保每个环节的质量与安全。
4.科室质量与安全管理制度的完善和宣贯会议讨论了科室质量与安全管理制度的完善和宣贯工作。
认为科室内部制度的完善能够起到规范和约束作用，减少医疗事故的发生。
同时，制度的宣贯也是非常重要的一环，要求全体医护人员都要了解并遵守科室的管理制度。
会议决定将制度宣贯作为日常工作的重点，通过内部培训和交流会议等形式进行。
5.其他事宜除了以上议题外，会议还讨论了一些其他的事宜。
其中包括设立医疗巡视组，定期对各科室进行巡视，并及时发现和解决问题；加强医患沟通，建立患者满意度调查系统，提高患者满意度等。
三、会议总结本次会议对近期的医疗事故和不良事件进行了全面分析，并制定了相应的改进措施。
外科医疗质量持续改进记录
优选文档医疗质量与安全管理连续改进记录本科室外科_年度_2012-2013年外科医疗质量连续改进记录表填写要求1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。
2、本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要拟定医疗质量连续改进计划及医疗质量控制指标。
4、依照科室的医疗质量控制重点内容拟定每个月医疗质量控制重点内容。
5、科室平常医疗质量连续改进记录表要求每个月最少检查一次，并做好记录，依照存在问题拟定整改措施，并对整改措施进行收效谈论，由科主任批阅后签字负责。
6、每个月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每个月医疗质量控制总结。
7、每年终对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。
2012 年度外科医疗质量控制计划今年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，保证医疗安全和医患双方的共同利益，我科将连续依照“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为整体目标，以提高病人满意率为要旨，进一步成立任务明确、职责与权限相互限制、协调、促进的质量保证系统，使科室的医疗质量工作规范化进行。
经过质量管理的连续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。
在上一年度的基础上拟定以下计划与措施：连续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。
各成员按详细原定方案展动工作以下：一、科室医疗质量控制小组在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等相关人员，连续履行以下职责：1、主要负责拟定今年度科室医疗质量管理与连续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。
2、结合本科室专业特点及发展趋势，拟定及校正本科室疾病诊疗老例、药物使用规范并组织推行，责任落实到个人。
3、如期组织各级人员学习医疗、护理老例，加强质量意识。
4、完成每个月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度( 特别是医疗核心制度 ) 履行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
医疗质量与安全管理小组活动记录
月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析：改进措施：（措施应为能够实施）（手写）上次问题改进效果追踪：（手写）1月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析：1手卫生不到位2执行无菌操作不力3自身防护不认真改进措施：1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。
在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。
5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。
6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：2月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。
抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。
存在问题及原因分析：1接班人员未能提前到班2不重视交接班，不详细，床头交班不到位3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施：1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点4完善交接班记录书写合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放置拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。
医疗质量与安全管理活动记录
年月份科室
医疗质量与安全管理活动记录
年月日
科室质量与安全管理小组成员
组长：
副组长：
组员：
组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。
（组长、副组长可根据科室情况调整）
科室质量与安全管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。
2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。
3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。
4、根据职能部门要求落实整改工作。
5、提出下月的工作计划。
月份科室医疗质量与安全管理活动记录
时间：
地点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
科室上月住院手术患者术后感染监测指标
科室上月住院手术术后并发症监测指标。
科室质量与安全管理小组活动记录
科室质量与安全管理小组活动记录第一篇：科室质量与安全管理小组活动记录科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：年月日召集人：记录人：参加人员：活动内容上次存在问题整改结果本次活动存在问题整改措施召集人签字：第二篇：7月份科室质量与安全管理小组活动记录7月份科室质量与安全管理小组活动记录内容一：上月科室质量指标工作及整改措施根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。
各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。
另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。
结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下：1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。
2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。
3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。
4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。
5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。
6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。
在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。
内容二：运行病历书写规范检查由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
科室质量与安全管理方案小组工作记录范普外科
普外科质量与安全管理小组工作记录本(2016)目录第一部分：普外科质量与安全管理小构成员构成1、医疗人员构成2、护理人员构成第二部分：普外科医疗质量与安全管理小组职责第三部分：普外科医疗质量与安全管理制度第四部分：普外科疾病诊断指南和临床操作规范第五部分：普外科质量与安全管理小组工作计划第六部分：普外科质量与安全管理小组专题活动记录1、病案质量2、处方追踪3、要点病人（住院超出30天、15天再住院）4、手术质量与安全管理规范（1）手术分级受权与再受权（2）手术标志（3）安全核查（4）重要手术申报（5）围手术期预防性抗菌药使用（6）Ⅰ类切口预防性抗生素使用（7）要点住院病人质量控制剖析(住院要点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。
手术后并发症例数手术后感染例数)第七部分：普外科抗菌药物使用一、指标控制要求：每季度汇总一次1.2.3.单病种控制：第一部分普外科质量与安全管理小构成员构成组长：王志远成员：任培峰、张鹏天、陈恒伟、于冬冬、张庆波、王佳惠科室质量与安全管理方案小组工作记录范普外科医生基本情况登记政治文化毕业技术姓名职务相貌程度学校职称王志远党员副主任医师科主任任培峰党员主治医师副主任张鹏天民众大学本科潍坊医学院主治医师陈恒伟党员住院医师于冬冬住院医师张庆波住院医师王佳惠住院医师质量与安全管理组下设以下管理小组：1.普外科医院感染管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天2.普外科病案管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天3.普外科疫情管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天4.普外科应急突发卫惹祸件管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天5.普外科医疗分组组长：王志远第一组：任培峰、陈恒伟、于冬冬、王佳惠第二组：张鹏天、张庆波6.普外科护理质量管理组组长：成员：7.普外科“三基三严”培训及查核管理组组长：王志远成员：任培峰、张鹏天8.普外科查房及危大病例议论制度1.科主任查房及危大病例议论：时间每周四上午，参加人员全科医疗人员、护士长及有关人员。
手术科室质量与安全培训记录
手术科室质量与安全培训记录为了提高手术科室的质量与安全水平，我院定期组织了手术科室质量与安全培训。
本文将对最近一次培训的内容进行记录，并提出改进建议。
培训时间：2024年5月1日参与人员：手术科室全体医护人员及相关管理人员培训内容：1.手术预备和术中管控主要讲解了手术前准备工作的重要性，包括术前三联检查、手术器械准备和消毒、手术台设置等。
同时，还介绍了术中的管控措施，如手术风险评估、手术过程记录和手术医护人员的配合默契等。
2.手术安全的常见问题与应对措施通过讲解一些手术中常见的安全问题，比如手术部位标记错误、手术器械误用等，向全体医护人员普及相关知识，使其能够主动防范和处理相关问题。
3.手术部署和团队合作介绍了手术部署的重要性，包括手术时段的选择、手术室清洁消毒和手术医护人员的合理配置等。
同时，还强调了手术团队合作的重要性，包括手术医生、护士和麻醉师之间的良好沟通和默契配合。
4.手术并发症的预防和处理讲解了一些常见的手术并发症，如感染、出血、顺序错误等，并阐述了预防和处理这些并发症的具体措施。
同时，还强调了手术前准备和术中操作的规范性和注意事项。
改进建议：1.增加培训频次由于手术科室质量与安全是一项长期的工作，应该将培训活动定期进行，而不是只进行一次。
可以将培训内容分为不同的阶段，每个阶段的培训内容可以有所不同，以保证全体医护人员能够全面掌握相关知识。
2.引入案例分析和互动讨论在培训中引入真实案例的分析和互动讨论，可以增强培训的实际性和针对性。
全体医护人员可以通过讨论，交流彼此的经验和教训，避免类似问题再次发生。
3.加强培训档案的管理建立和完善医护人员的培训档案，记录每次的培训内容、参与人员和培训效果等重要信息。
这样可以方便后续的追踪和评估，并为手术科室的质量与安全提供数据支持。
4.根据实际情况调整培训内容总结：手术科室质量与安全是医院工作的重中之重。
通过定期的培训，我们可以不断提高医护人员的专业知识和操作能力，预防手术中的意外情况发生，并提高手术的成功率和效果。
普外科质量与安全管理小组活动记录表内容
普外科质量与安全管理小组活动记录表内容普外科质量与安全管理小组是医院内的一个重要组织，负责监督和改进普外科的质量与安全管理工作。
为了保证工作的高效性和规范性，小组每次活动都会记录活动内容和重点，以下是一份普外科质量与安全管理小组活动记录表的详细内容。
活动日期：2022年X月X日活动地点：医院XX会议室参与人员：普外科全体医生及护士记录人员：XXX活动内容：1.会议开始前，小组成员进行互相介绍，以便加强合作和沟通。
2.主持人通知大家本次活动的目的是总结近期的质量与安全管理工作，进行改进与调整。
3.普外科的质量与安全管理工作概况报告：负责人对普外科的质量与安全管理工作进行了概述，总结了近期的工作情况和存在的问题。
4.普外科近期质量与安全管理工作的回顾：将近期各项质量与安全管理措施进行了回顾和总结，包括手术操作规范、术前准备、手术室环境管理、手术风险评估等方面。
5.分析近期的安全事件和不良事件：对近期发生的安全事件和不良事件进行了分析和研究，找出存在的问题和原因，并提出相应的改进措施。
6.发表意见和建议：与会人员针对普外科的质量与安全管理工作提出了自己的意见和建议，就问题的解决和改进方案进行了深入的探讨。
7.制定下一阶段的工作计划：根据分析和讨论的结果，制定了下一阶段普外科质量与安全管理工作的具体计划，包括重点工作和时间安排。
8.活动总结与反馈：主持人对本次活动进行了总结性发言，对参与人员的积极参与和建设性意见表示肯定，并对下一阶段工作提出具体要求。
9.活动记录的整理与存档：记录人员对本次活动内容进行整理和汇总，起草了一份活动纪要，并将其存档。
本次普外科质量与安全管理小组活动取得了以下成果和效果：1.对近期的质量与安全管理工作进行了全面回顾，找出了存在的问题和原因，为接下来的工作提供了依据和方向。
2.通过分析安全事件和不良事件，进一步提高了参与人员的安全意识和质量意识，促进了全体人员的共同努力。
3.参与人员积极发表意见和建议，促进了交流和沟通，提高了工作的效率和质量。
2013外科质量与安全管理记录
2013外科质量与安全管理记录背景介绍外科是一种高风险的医疗领域，需要高效、安全、可靠的质量管理和安全管理。
为了确保患者在手术期间得到高水平的照顾和治疗，我们采用了一系列的外科质量和安全管理措施来减少不必要的风险和错误。
本文档将记录2013年的外科质量和安全管理活动，以便更好地了解外科医疗保障管理的历史和发展。
一、外科质量管理1. 外科手术室设备和环境管理在2013年，所有的外科手术室设备和环境都进行了严格的检测、清洁和维护，以确保它们在安全、可靠和卫生的条件下运行。
这些检查不仅包括外科手术室设备的日常检查和定期维护，还包括紧急备用手术设备的积极准备和备件的及时补充。
2. 手术前评估和准备工作外科手术是一项需要高度协调的工作，在手术前，医疗团队需要进行一系列的手术前评估和准备工作，以确保手术过程中的各种风险和问题得到妥善的处理。
2013年，我们对手术前评估和准备工作进行了进一步的优化，包括制定更严格和完善的手术准备流程、规范手术信息和记录以及完善医疗文件管理等。
3. 手术后管理外科手术后需要对患者进行密切监测和治疗，我们在2013年进一步改善了外科手术后管理工作。
包括对患者的疼痛管理、病情观察、医疗护理以及患者出院后的远程跟踪等，以确保患者获得安全、有效、高质量的治疗服务。
二、外科安全管理1. 手术安全流程在2013年，我们加强了外科手术安全管理，实施严格的手术安全流程，确保手术安全和手术质量。
这些流程包括精确的手术预案、精心的手术保护、完善的手术器材备份、安全的术后护理以及后续的安全跟踪。
2. 实施安全检查为了防止手术事故和外科医疗错误，我们定期进行外科安全检查。
这些检查包括对设备的检测和维护、对医疗服务流程的审查和评估、以及对医护人员的安全教育和培训等。
2013年，安全检查的频率和范围进一步扩大，确保医患安全得到更好的保障。
3. 紧急事件处理在外科手术过程中，紧急事件可能随时发生。
我们采用了一系列的应急、预警和灾难管理措施，确保患者受到最佳的治疗和救援服务，同时尽量减少不必要的副作用和风险。
外科科室质控管理记录本
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：__ _______年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
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上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-01-05 存在临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要指南》问题科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：实施：临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》规范》及《临床诊疗指南》科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价意考核后的分析内容抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》培训记录和培训资料。
科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 1 页共 1 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间2013-01-05 存在有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。
主要问题改善前：实施：危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名号，无姓名。
预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。
床诊疗指南》科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 2 页共 2 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查检查反馈时间 2013-01-19 存在① 输血指征放大主要② 缺紧急输血预案问题③输血记录不详细改善前：实施：科室输血管理混乱，输血指征① 建立健全输血制度不规范，无相应管理制度。
② 加强输血记录学习③ 严格控制输血指征预期效果与改进：检查：输血管理有了显著整改落实后，① 学习输血指征及输血前后评提高。
价。
② 建立及学习紧急用血预案③ 规范输血记录 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 3 页共 3 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术病人管理检查反馈时间2013-03-19 存在①缺术前讨论（320886）主要②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前：实施：对术前讨论缺乏相关制度。
围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。
习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。
预期效果与改进：检查：加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。
关各种记录，杜绝此类现象再次发生。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 4 页共 4 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度执行情况检查反馈时间 2013-03-30 存在 1、危重讨论记录过简、不规范。
主要 2、交接班记录不规范，有漏交班。
问题改善前：实施：危重讨论记录过简、不规范。
组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。
《交接班制度》等核心制度。
按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。
预期效果与改进：检查：根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。
及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 5 页共 5 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-04-22 存在① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符主要② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。
问题③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面改善前：实施：科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符落实规范与指南内容。
科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容考试材料。
加强科室医务人员对操作规范的教育工抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。
预期效果与改进：检查：完善临床技术操作规范和临床指南对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。
定期开展各项业务学习和考核工作树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 6 页共 6 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称患者的合法权益专项检查检查反馈时间2013-4-25 存在① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要内容。
问题② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。
③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。
改善前：实施：检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。
容的沟通记录，被视为无效沟通。
手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。
方案对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作低。
预期效果与改进：检查：早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。
加强替代治疗的方案执行杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批评。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 7 页共 7 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床路径的单病种专项检查检查反馈时间2013-04-25 存在患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题关制度执行。
改善前：实施：单病种出径率较高提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。
严格按照病人的准入制度。
预期效果与改进：检查：提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。
疗。
严格按照病人的准入制度。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 8 页共 8 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称转科转诊专项检查检查反馈时间 2013-04-25 存在① 科室有完善的转科、转诊制度主要② 对转诊病人记录不详细问题③ 转诊病人缺乏与被转医院的联系改善前：实施：科室有完善的转科、转诊制度加强及完善科室的转诊相关制度对转诊病人记录不详细转诊病人缺乏与被转医院的联系预期效果与改进：检查：建立、健全科室的转诊患者记录工作。
已按整改措施整改。
与上级医院及时沟通，做好转诊患者随访工作。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 9 页共 9 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称抗生素合理使用情况检查反馈时间2013-06-02 存在抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，主要超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床赵金问题才 25床韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床刘永勤25床韦成立）改善前：实施：抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。
规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。
预期效果与改进：检查：科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。
管医师进行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 10 页共 10 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范与诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-07-22 存在科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规主要范的更新内容问题手术医师有未规范手术级别限制现象抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入改善前：实施：科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容科临床技术操作规范的更新内容规范手术级别限制，不得越级手术手术医师有未规范手术级别限制现象根据实际情况，修改操作规范，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、方便性、安全性有出入预期效果与改进：检查：科室根据医师掌握情况，在有合适病人整改措施已落实。
情况下，逐一考试，要求人人掌握根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南规范科室手术类别 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 11 页共 11 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间 2013-07-25 存在医师在处理危急值后，未有复查主要科室缺乏对危急值管理的总结性分析问题科室无更新危急值数据改善前：实施：医师在处理危急值后，未有复查加强对危急值制度的管理科室缺乏对危急值管理的总结性分析对危急值管理加强分析，深化提高医疗质量科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更预期效果与改进：检查：加强对危急值制度的管理整改措施已落实对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性对危急值数据更新，以医院下发文件为主，暂无更新Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 12 页共 12 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医嘱相关制度专项检查检查反馈时间2013-07-25 存在各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要对口头医嘱的执行流程掌握不清晰问题处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方改善前：实施：各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少规范性的复核、监察材料给予提醒和重新考核易出现有问题处方，超剂量处方预期效果与改进：检查：预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实幅度提高，提高医疗质量。
Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 13 页共 13 页上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称关于患者安全的专项检查检查反馈时间2013-07-25 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记存在方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。