2013外科质量与安全管理记录

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间 2013-01-05 存在临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要指南》问题科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：实施：临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》规范》及《临床诊疗指南》科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价意考核后的分析内容抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练预期效果与改进：检查：要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 1 页共 1 页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间2013-01-05 存在有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要问题改善前：实施：危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名号，无姓名。预期效果与改进：检查：要求全科临床医师

严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。床诊疗指南》科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 2 页共 2 页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查检查反馈时间 2013-01-19 存在① 输血指征放大主要② 缺紧急输血预案问题③输血记录不详细改善前：实施：科室输血管理混乱，输血指征① 建立健全输血制度不规范，无相应管理制度。② 加强输血记录学习③ 严格控制输血指征预期效果与改进：检查：输血管理有了显著整改落实后，① 学习输血指征及输血前后评提高。价。② 建立及学习紧急用血预案③ 规范输血记录 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 3 页共 3 页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术病人管理检查反馈时间2013-03-19 存在①缺术前讨论（320886）主要②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前：实施：对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。预期效果与改进：检查：加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改

措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。关各种记录，杜绝此类现象再次发生。 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 4 页共 4 页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度执行情况检查反馈时间 2013-03-30 存在 1、危重讨论记录过简、不规范。主要 2、交接班记录不规范，有漏交班。问题改善前：实施：危重讨论记录过简、不规范。组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。《交接班制度》等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进：检查：根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 5 页共 5 页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-04-22 存在① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符主要② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面改善前：实施：科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符落实规范与指南内容。科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容考试材料。加强科室医务人员对操作规范的教育工抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。预期效

果与改进：检查：完善临床技术操作规范和临床指南对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 6 页共 6 页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称患者的合法权益专项检查检查反馈时间2013-4-25 存在① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要内容。问题② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。改善前：实施：检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容的沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。方案对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作低。预期效果与改进：检查：早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。加强替代治疗的方案执行杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批评。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital第 7 页共 7 页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床路径的单病种专项检查检查反馈时间2013-04-25 存在患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国