预防接种门诊督查记录表
疫苗流通和预防接种管理工作自查和督查调查表
3预防接种工作管理（21分）
3.1规范预防接种服务行为
3.1.1建立健全各项规章制度（4分）
室内张贴或悬挂工作人员职责、工作制度和儿童免疫规划免疫规划疫苗免疫程序、接种方法和非免疫规划疫苗品种、作用、价格，接种服务费收费标准等信息公示。产科接种室须在接种场所公示乙肝疫苗、卡介苗和乙肝免疫球蛋白免疫程序、接种方法等；犬伤暴露预防处置门诊须在接种场所公示狂犬疫苗和狂犬免疫球蛋白免疫程序、接种方法、价格等信息。
5.5过期疫苗处理（5分）
建立过期疫苗预警制度，过期疫苗按规定上报和销毁，现存过期疫苗做好标识并单独存放。
5.6疫苗运输（5分）
查阅最近两次县到接种单位的疫苗运输记录。核实疫苗运输记录完整性。
5.7疫苗储存和冷链管理（5分）
现场抽查冷库和冰箱或冰柜，看疫苗存放是否正确，以及是否有温度监测。温度监测应每天上午和下午各记录一次，间隔6小时。注意：自动温度监测不能替代人员监测，须保存纸质记录。
5.预防接种信息化管理（22分）
5.1免疫规划信息管理系统
5.1.1系统能够互联互通（4分）
使用陕西省免疫规划信息管理系统，能实现儿童接种个案信息互联互通。
5.2疫苗追溯和冷链监测信息管理系统
5.2.1冷链设备信息维护（4分）
系统中冷链设备信息与实际相符。
5.2.2冷链设备温度自动监测（5分）
冷链设备安装温度自动监测设备并在平台可查询实时及历史温度。（产科、犬伤门诊不查）
归口管理单位：1.疾控部门2.基层卫生部门3.妇幼部门4.医政医管部门5.中医药管理部门
被督查单位：（接种单位名称）检查人：检查日期：年月日
新冠病毒疫苗接种监督检查表供参考
场所清洁消毒管理
保持接种场所环境清洁，空气流通，按照预防接种规范要求每日做好接种场所的清洁消毒，并做好工作记录。
每天应使用有效氯500mg∕1的含氯消毒剂消毒接种室的工作台面、物体表面及地面。按规定对接种室开展空气消毒。
从事新冠病毒疫苗接种相关人员均经过新冠病毒疫苗接种的专业培训。
从事预防接种异常反应处置的医疗卫生人员和相关工作人员接受预防接种异常反应紧急救治或急救培训。
疫苗管理
接收新冠病毒疫苗时，应验收疫苗品种、疫苗生产企业、剂型、规格、批号、有效期、数量、产品包装、运输设备等，睑收记录应保存至新冠病毒疫苗有效期满后不少于5年备查。
索取运输、储存全过程温度监测记录和加盖疫苗生产企业印章的批签发证明复印件或者电子文件，有《疫苗运输温度记录表》且填写完整。
对不能提供运输、储存全过程温度监测记录或者温度控制不符合要求的，按照《中华人民共和国疫苗管理法》的相关规定处理。
疫苗储存在医用冰箱内，2-8。C保存，采用温度计或自动温度记录仪对储存新冠病毒疫苗的冰箱进行温度监测，每天上午和下午各测温1次（间隔不少于6小时）,并填写冷链设备温度记录表。
在疫苗出入库和接种阶段及时采集疫苗追溯信息并通过省级免疫规划信息系统上传到疫苗追溯协同服务平台。
如疫苗破损，接种单位需将疫苗原包装全部封存，专人管理，定点放置，加锁隔离保存，设置警示标志“破损新冠病毒疫苗”，并在四川省免疫规划信息管理系统中点击“损耗”，使疫苗监管码失效。
疫苗公示
公示接种单位及人员资质、预防接种工作流程、接种方法。
接种室的清洁工具（包括拖布、抹布，推荐使用一次性清洁用品）要专用，标识清楚，单独存放，严禁与其他区域公用。
预防接种单位重点核查内容记录表
4.村级接种点
1.2门诊使用面积
接种门诊使用面积m2°
1.3效劳人口
查和防接种门诊档案,核实接种门诊的效劳人口数为.
1.4效劳半径
查和防接种门诊档案,核实接种门诊最大效劳半径为km.
1.5运转周期
查和防接种门诊档案,是否到达标准要求的效劳周期.［城镇接种门诊实
行按日接种〔每周A3天〕,乡镇接种门诊实行日、周〔每周1-2天〕预防接种.
2.预防接种资质认证和审核
2.1预防接种单位资质认证和审核
查阅文件、认证登记资料等,是否在近3年对辖区内所有接种单位开展过资质认证
和审核.
2.2预防接种人员配置
接种点共配直预防接种人员名,其中正式人员名,临聘人员名.
是否有临床执业医师.
附件
预防接种单位重点核查内容记录表
_省__市_一县预防接种单位名称：时间：_一年_月_一日
内容/工程
方法
记录
一、疫苗治理
1.出入库记录
核查2021年以来疫苗出入库记录.
(1)疫苗领发登记是否完整(登记疫苗名称、规格、生产批号、数量、有效期、生产企业等信息).
(2)上述登记信息是否准确,是否存在出库过期疫苗情况.
2.库存治理
E现库存第一类、第二类疫苗与出入库登记、客户端库存是否一致(随机各抽查4种疫
苗,第二类少于4种全查).
3.过期失效治理
E2021年以来过期失效疫苗.如有,是否按规定存放、报告和销毁.
4.冷链温度监测
(1)核查2021年接收的第一类、第二类疫苗,是否索取运输温度记录信息,疫苗运输温度是否符合要求.
(2)2021年以来冷链设备温度监测是否按规定记录.温度监测应每天上午和下午各记4次,间隔6小时.注意：自动温度监测不能替代人员监测,须保存纸质记录.
健康中心预防接种查验记录表
健康中心预防接种查验记录表
1. 概述
健康中心是一个负责管理和实施预防接种的机构，为了确保接
种工作的规范和准确性，需要建立一份《健康中心预防接种查验记
录表》。
本文档旨在规范预防接种过程中的查验记录，以便日后查
阅和追溯。
2. 记录要求
为保证预防接种查验记录的准确性和完整性，以下信息应包括
在记录表中：
- 接种日期：记录接种日期，便于追溯和统计。
- 接种类型：记录接种的疫苗类型，如麻疹、流感等。
- 接种剂次：记录接种的剂次，如第一剂、第二剂等。
- 接种地点：记录接种的具体地点，如健康中心名称、地址等。
- 接种人员：记录接种的医务人员或接种者姓名。
- 接种批号：记录接种疫苗的批次号，以便追溯产品质量。
- 接种反应：记录接种者是否出现不良反应，如发热、红肿等。
- 备注：对接种情况进行补充说明。
3. 表格示例
4. 注意事项
- 记录表应使用可追溯的编号进行标识，以便日后查阅和管理。
- 接种记录应及时、准确地填写，避免遗漏或重复记录。
- 对于接种者出现不良反应的情况，应及时进行记录，并采取必要的措施进行跟踪和处理。
- 对于疫苗的批号，应严格按照制定的标准进行填写，确保记录的准确性。
5. 结论
《健康中心预防接种查验记录表》是健康中心预防接种工作的重要文件，能够确保接种记录的准确性和可追溯性。
合理运用该记录表，将有助于提高预防接种工作的规范性和有效性，确保接种者的身体健康和公共卫生安全。
参考文献。
预防接种督导记录
20
本次发现问题及整改时限上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改扣5分。
督导人签名
被督导人签名:
5
流动儿童
流动儿童每季度开展一次摸底调查工作,有搜索记录搜索结果逐级上报.
10
疫苗和冷链管理
疫苗领取记录完整,存放合理.
10
冷链设备档案和温度记录齐全.
10
接种率
查有关资料及儿童预防接种信息系统，扩大免疫规划疫苗各剂次接种率达95%以上.现场调查5名儿童,一种疫苗不达标扣2分,含麻类扣3分.
20
异常反应报告
预防接种督导记录表
卫生所20年月日
项目
督导内容
分值
以下儿童数，分年龄组统计。
5
是否为辖区内所有0-6岁儿童建卡（证），建卡（证）率100%
5
预防接种登记完整使用新的接种证.使用条码.卡证.信息系统资料统一.
10
查验接种证有辖区学校托幼机构一览表,有报表.
5
预检与告知接种前后受种着或其监护人所接种疫苗种类.作用.禁忌.不良反应和注意事项,询问接种者健康状况.
预防接种督导考核表
附件1 预防接种督导考核表（接种门诊）督导考核单位：县（区）接种门诊接种门诊级别：得分:一级指标二级指标分值考核标准实得分1.疫苗接种率国家免疫规划疫苗接种率10 登陆河南省免疫规划信息系统客户端，以考核日期为准，往前推算出生日期，查看以乡（镇、街道）为单位，0-6岁儿童国家免疫规划疫苗每剂次接种率。
卡介苗、乙肝、脊灰减毒活疫苗、百白破、麻风每剂次接种率应≥95%，麻腮风、A群流脑、A+C群流脑、乙脑、甲肝每剂次接种率应≥90%。
达到要求者得满分，每降低1%扣0.5分。
9月龄儿童麻风疫苗及时接种率10 登陆河南省免疫规划信息系统客户端，以考核日期为准，推算9月龄到10月龄儿童，麻风疫苗及时接种率。
接种率≥90%得满分，每降低1%扣0.5分。
2.信息化系统数据质量预检登记完整、真实10 查看当年的预检登记，随机抽取10名儿童，疫苗名称、批号、厂家等登记完整，有家长（监护人）签字。
10名儿童全部登记完整并与客户端信息一致得满分，发现1处未填写或不真实扣0.5分。
客户端信息完整性10 检查客户端当年出生儿童基本资料（儿童姓名、性别、出生日期、父亲姓名、母亲姓名、手机号码、通讯地址）和接种资料（接种疫苗、接种日期、疫苗批号、生产企业、接种部位）完整情况。
完整率≥95%，得满分，每降低1%扣0.5分。
3.AEFI报告与处置AEFI规范处置率10 查看AEFI报告系统，通过报告的个案数量，以及规范报告的数量计算。
AEFI规范处置率=规范处置的AEFI数/同期辖区内AEFI报告数*100%。
规范处置定义为：发现后48小时内报告；需调查在报告48小时内调查；3日内上传个案调查表；个案调查表关键项目完整；完成AEFI分类；死亡、严重残疾、群体性AEFI、对社会有重大影响的AEFI在调查后7日内完成初步调查报告。
规范处置率≥90%得满分，每降低1%扣0.5分。
AEFI乡级覆盖率5 每季度乡级有AEFI病例报告，得满分；未报告不得分。
县预防接种单位工作督导表
1.独立设置预防接种门诊，符合规范化接种诊建设要求；总面积大于80平方米，登候室、预检登记室、接种室和观察室功能明确，流程合理；等候接种不得出现在室外情况；有独立通道，环境整洁。5分
2.门诊工作人员应按管辖人口的1/万配备，均应持安徽省预防接种培训合格证；有专人负责预检和宣传解释，无疫苗企业商业宣传情况。3分
2.与计生部分、街道社居委、村委会等建立联席制度，定期索取流动儿童名单。2分
3.对适龄儿童进行建证和疫苗接种或补种；一类疫苗接种率90%以上；2分
4.每年春节期间做好返乡儿童摸底、登记及疫苗查漏补种工作。2分分
5.每季度在流动人口聚集地开展免疫规划宣传工作，有资料备查。1分
入学入托查验接种证（15）
5.每月从计生办、村医等处索取出生儿童名单，并与信息化系统中登记儿童进行核对，已流出儿童及时做好备注。2分
6．现场电话调查5名儿童预防接种情况和儿童家长对预防接种服务工作的满意度情况，预防接种证记录与信息化记录应完全相符，家长满意度应大于90%。3分
7.预防接种门诊日志项目登记完整，疫苗名称、批号、家长签字等项目不得缺项；3分
1．有疑似预防接种异常反应登记本，发现AEFI后按监测方案AEFI报告；有AEFI报告卡和调查表；按月上报监测报表；4分
3．配合AEFI调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料和疫苗接种等情况。3分
流动儿童
管理（10）
1.建立辖区重点地区（建材厂、建筑工地及乡办企业、农贸市场等）流动儿童聚集地本底资料，按月摸底登记，每季度上报流动儿童摸底和接种情况报表；3分
6.按时完成相关报表，查验资料齐全，有专题总结并反馈给学校。3分
1.接种门诊按周开诊，每周不少于4天，其中有一天为周六或周日；3分
疾病预防接种单位监督检查表
口不符合规定
3
(2)是否采用温度计对冷藏箱(包)进行温度监测或采用使用具有外部显示温度功能的冷藏箱(包)。
口符合规定
口不符合规定
4
(3)冷藏设施设备温度超出疫苗储存要求时,是否采取相应措施并记录。
口符合规定
口不符合规定
5
在接收或者购进疫苗时,是否索取和检查疫苗生产企业或疫苗配送企业提供的《生物制品批签发合格证》复印件,进口疫苗还应当提供《进口药品通关单》复印件。收货时是否核实疫苗运输的设备类型、本次运输过程的疫苗运输温度记录,对疫苗运输工具、疫苗冷藏方式、疫苗名称、生产企业、规格、批号、有效期、数量、用途、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度等内容进行核实并做好记录。
疾病预防接种单位监督检查表
预防接种单位名称：
序号
检查项目
检查结果
存在问题
1
使用的疫苗是否由上级机构供应、分发，是否有自行采购疫苗行为。
口符合规定
口不符合规定
2
是否配备普通冰箱、冷藏箱(包)、冰排和温度监测器材或设备等。(1)采用温度计对冰箱(包括普通冰箱、低温冰箱)进行温度监测,是否每天上午和下午各进行一次温度记录(间隔不少于6小时)。温度计放置的位置和温度控制范围是否符合《疫苗储存和运输管理规范》(2017年版)的要求。
口符合规定
口不符合规定
10
疫苗管理人员、实施接种的医疗卫生人员等直接接触疫苗的人员是否建立健康档案。
口符合规定
口不符合规定
11
用于注射疫苗的医疗器械是否合格、有效。口符合规定 Nhomakorabea口不符合规定
检查结论：
检查人员：年月日
机构负责人签字：
口符合规定
疫苗管理和预防接种全程规范性检查督导表(中心)
合格
（9）AEFI监测与报告。
查看有无AEFI登记册；AEFI报告卡填写是否规范；截至2018年6月底接种剂次数；AEFI报告例数。
√
规范16972剂次18例AEFI
2.疫苗和冷链管理
（10）疫苗验收记录完整。
疫苗验收须核查并留存疫苗运输记录单(运输设备、时间、温度记录等资料)、出库单或调拨单(疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、有效期、生产厂商)、生物制品每批检验合格证加盖上一级供货单位印章、进口药品通关单复印件或电子扫描件。抽查1种第一类疫苗和第二类疫苗验收记录,查看上述各种资料是否齐全、登记是否规范。
核查急救药品及效期、急救器械、是否有应急室等。
√
抢救药品器材均有
（5）接种人员持证上岗。
现场查看所有接种人员上岗证，登记人员是否进行过信息系统操作培训。
√
有
（6）预检。
预检器材（体温表、听诊器、配儿童袖带的血压计、压舌板）
查看有无2016年以来预检记录；有预诊记录册的，查看3个月内有无预诊记录（至少记录禁忌或暂缓接种情况）。
查2016-2018年报废疫苗暂存情况，是否有固定的报废疫苗暂存点。
如有报废疫苗，应封存、隔离放置。
√
有
√
合格
（16）冷链专人管理。
冷链是否专人管理。每天上午和下午至少各进行一次人工温度记录（间隔不少于6小时，含周末和假期）。冰箱结霜是否超过4毫米。
√
专人管理无结霜
（17）规范开展疫苗报废工作。
抽查2016-2018年每年1份疫苗报废审批表，查看各要素是否完整、疫苗报废原因是否合理。
√
合理
（18）隔离存放拟报废疫苗。
要求接种室内外无宣传广告；环境整洁。
2022年预防接种工作督导检查记录表
2022 年 XX 市预防接种工作督导检查记录表1、接种门诊建造面积 m2，按标准应具备面积 m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻(是，否)；如是，请描述:2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②发布开诊时间③咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室;各室有标志牌：是/否4、布局合理,如不合理请说明:2 层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备(是，否)5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化(指贴瓷砖)：是/否;如否，请说明:其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室(如无，请说明: ) 其他各室 1。
5 米以下内墙硬化:候诊室、体检室、登记室、观察室(如无,请说明: )1、安装数字化管理系统：已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否2、数字化管理系统使用:与预防接种信息系统对接(是，否)实现全部功能 (取号、预体检、登记、接种、留观 ) 或者部分功能 (请注明未实现的功能 ) ;3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应：是/否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室(服务人口大于 2 万)：是/否配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/否接种室使用接种台数台，配备小冰箱台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否冰箱上部和散热面留有 30、10cm 以上的空间，底部离地 10—20 cm：是/否一箱一插座电源：是/否配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋(瓶)、输液设备和 1:1000 肾上腺素、 10％葡萄糖水、地塞米松。
过期药品：有/无配备专用急救药品柜/箱:是/否附有一览表并及时更新：是/否7、配备专用计算机(电脑配置为 CPU 主频 2.4G 及以上,内存 2G 及以上)台(其中预检室台、登记室台、接种室台) ;配备打印机台(针式台、激光台、喷墨台 )宽带和政务网接入:是/否；安装最新的信息管理系统：是/否配备备份硬件：挪移硬盘/U 盘/无备份时间：本机：当天/ 挪移硬盘：当天/ 上传服务器:当天/8、接种室配备:毁形器或者截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械(接种盘、注射器、酒精、棉签)、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放(是/否，如否，请说明: )9、配备相关设施:洗手水池(是/否)、消毒液(是/否)、操作台个、紫外灯盏紫外灯环境消毒记录：有/无；紫外灯管消毒记录:有/无;记录是否规范：是/否记录是否规范：是/否1、服务人口人,应配备人数人，现有门诊工作人员人2、门诊工作人员花名册(姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容) 有/无资格证书复印件：有/无；人数：其中具备执业医师人、执业(助理)医师人、执业(助理)护士人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人;最近一次培训时间：年月日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程:是/否流程上墙：是/否1、在醒目位置张贴公示信息：接种流程、预防接种注意事项、家长须知:有/无一类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项)：有/无二类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项)、价格：有/无全市统一最新版本: 是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他( ) 张贴、播放或者变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有,请注明：2、使用《XX 市一类疫苗接种知情允许书》：是/否开始使用时间：年月日发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他(请注明 )发放回执采集存档：是/否3、工作制度上墙：是/否全市最新统一版本：是/否预防接种预检制度-———张贴在预检室/预防接种登记制度-—-—张贴在登记室/预防接种信息化系统使用管理制度————张贴在登记室/安全注射制度————张贴在接种室/预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度--——张贴在接种室/冷链管理制度——--张贴在冷链室/疫苗使用与管理制度—-——张贴在冷链室/疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度————张贴在AEFI 处置室/过敏性休克急救流程————张贴在AEFI 处置室/预防接种门诊工作制度————张贴在防疫人员办公室/4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩(接种人员)：是/否5、接种运转周期:周/旬/月门诊,具体时间：6、使用《XX 市预防接种告知、健康状况问询及接种前体检记录表》：是/否;项目记录完整： 10 月第 1 个接种日登记儿童数人,完整人全部儿童都有记录： 10 月第 1 个接种日客户端接种儿童数人，暂时接种登记儿童人定期装订存档:是/否7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否短期居住流动儿童：使用《XX 市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》 (是/否) 全部儿童都有记录(按第五部份第 7 点结果判定)：是/否项目记录完整(是/否)：抽查 10 月第 1 个接种日短期居住儿童登记信息定期统计流动儿童各苗接种数:每天 /每周 /每旬 /每月 /无8、预约方式:一次性预约单、每次预约(填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信)9、接种操作(考核当天随机抽查5 人；若非接种日，提问接种人员,回答正确给分)：查验核对：儿童姓名(是/否 )、接种疫苗品种(是/否 )、检查外观质量(是/否操作正确：接种部位(对/错 )、接种途径(对/错 )、接种剂量(对/错10、留观 30 分钟：醒目告示:有/无张贴位置:接种室/留观室(区)/其他( ) 留观场所面积 m2,是否符合要求：是/否,如否，请说明11、注射器使用(考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分) :皮肤消毒方式:对/错；接种后不回套针帽:是/否；1、冷链温度监测：人员：日常监测指定 1 人/2 人/多人，接种前打开或者取出注射器具：是/否；注射器投入安全盒:是/否周末/节假日监测人员：))记录：有/无； 规范完整：有/否，如否,部份天数无记录/记录错误/项目记录不全/ 备用电源:有/无; 停电(或者停用)记录：有记录/无记录/无停电停用； 2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5 毫米：是/否; 冰箱内不得存放与接种无关的物品:是/否; 3、冷链设备档案一设备一档案:封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表附相关资料：设备说明书、合格证或者检验单、到货通知单及验收报告书维护记录：有/无 档案及时更新:是/否记录完整:是/否及时录入信息管理系统：是/否4、疫苗贮存：各类疫苗储存温度(脊灰疫苗冷冻，其他 2-8℃冷藏)：对/错疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/否疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有 1~2cm 的空隙,冰箱门内搁架不放置疫苗:是/否各种疫苗存放量应小于该辖区前 2 个月该品种疫苗用量:是/否5、疫苗年度计划：有/无按规定每月向县级疾控机构上报:有/无则6、疫苗来源：月计划：有/无整理存档：是/否二类疫苗：县级疾控机构/其他(请注明县级到接种单位疫苗运输方式:冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他(目前开展二类疫苗品种:二类疫苗对应告知书：有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家： 疫苗运输记录填写：完整/缺项(具体项目:) 及时整理：是/否; 一年存档：是/否 7、疫苗出入库管理采用一苗一批号一张纸记录:是/否； 出入库记录人员:1 人/2 人/多人 出入库记录填写：完整/缺项(具体项目： ) 出入库时间:每一个接种日/每周/每旬/不固定/其他帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致查信息系统 8 月中旬登 记接种数 计算实际 登记儿童 数查 8 月中 旬暂时接 种登记数 计算 8 月中旬疫苗 使用数8 月中旬进苗数8 月上旬 库存数 8 月中旬 库存数 疫苗 疫苗名称 麻风疫苗 甲肝疫苗 乙脑疫苗9— 10 月份疫苗用量(系统+短期居住)10 月下旬库存数 ))8、疫苗旬报表:旬报表统计时间：每月 10、20、30/31 日每旬 2 日前上报疫苗旬报表：是/否；其他查旬报与出入库记录：一致/否9、医疗废弃物处置:焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理(合同复印件：有/无，缴费票据：有/无)如单位自行处置，相关制度：有/无;科室与暂时采集点交接记录:有/无; 记录完整：是/否1、随机抽查客户端 5 名 2022 年出生儿童：出生后建卡时间: ≤1 个月人、 1-2 个月人、＞2 个月人项目填写完整:完整人、缺项人,缺填项目： 2、接种证：现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹：清晰/潦草/涂改疫苗报废(有/无),如有,疫苗报废记录及审批手续：有/无； 8、注射器出入库管理采用一批号一张纸记录：是/否出入库记录齐全：是/否省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他 使用注射器生产厂： 与一类疫苗使用量比较：2022 年 1 月 拨入数一类苗注射器1 月月报表一类苗接种数接种数/注射器用量2022 年 1 月 31 日库存数 2022 年 12 月 31日库存数2022 年 1 月 实际使用数一类疫苗接种 完整:是/否疫苗麻风疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗10 月下旬库存量旬报表 出入库记录8 月中旬库存量旬报表 出入库记录8 月上旬库存量旬报表 出入库记录 麻风疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗基本信息填写:完整/缺项(未填写项目：接种记录填写:完整/缺项 (未填写项目： 3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否；登记是否规范：是/否2022 年以来疑似异常反应登记数： 符合报告病例数：设立 AEFI 报告卡： 是/否； 实际网络报告病例数： 通过旬报表每旬报告 AEFI 发生情况： 应报告旬数： ,实际报告旬数： 3、免疫规划基本资料档案：年度计划、 各村人口数、 各村村医名单、 0-7 岁儿童数、 逐月出生、建卡儿童数 迁入、迁出花名册 4、开展儿童主动搜索工作:有/无，如有，主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他( ) 开展次数：每月/每季度/不定期主动搜索记录:有/无， 如有,登记表：规范/否; 完整/否 工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息:是/否 5 天内上传：是/否客户端内卡信息定期整理：是/否； 如是，整理时间:每旬/每月/每季/半年/一年6、入学入托查验接种证：建档资料：全部建档/部份学校建档/未建档2022 年基本情况(学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等)完整：是/否 2022 年度查验接种证工作计划：有/无; 人员分片负责：有/无对学校培训(会议) :有/无； 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结 卫生院工作人员培训：有/无； 如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结 查验工作总结：有/无，如有，书写质量： 辖区小学所，开展查验接种证所，查验率:幼儿园所，开展查验接种证所，查验率：合计学校所，开展查验接种证所,查验率：辖区小学应查验 人，实查验人，学生查验率：幼儿园查验 人，实查验人，学生查验率：合计应查验 人,实查验人,学生查验率：录入客户端软件率，％ 重卡率,％年份2022 2022 合计逾期 2 个月 未种儿童数录入儿童数 出生儿童数 ) )2022 年查验流程和方法：学校纳入报名材料：是/否学校提供学生基本信息:是/否学校采集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：接种单位登记/学校登记登记方法:正确/错误 项目登记完整:是/否 登记接种信息与客户端一致：抽查 5 人,一致人，不一致人查验登记表补种登记：是/否 客户端补种登记:是/否 《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》 :有/无/未统计项目登记完整：是/否统计数据准确:是/否随机抽查镇区所在小学和幼儿园各 1 所，计算一年一班和幼儿园小 1 班查验证及补种情况：剂次 补种 率，％合 计实补种 剂次数应补种 剂次数应查验 儿童数应补种 儿童数实补种 儿童数实查验 儿童数学校及班级名称。
预附表1 防接种单位督导检查表
附表1
预防接种单位督导检查表
被督导单位：县（区）预防接种门诊检查日期：年月日部门内容是/否备注
一、接种实施管理1.接种单位取得资格时间，最近一次审核时间：。
接种人员资格：专职人员人，兼职人员人，有接种资格人；实施接种人员人，接种人员中有接种资格人。
2.2015年接种工作人员是否接受培训，2015年接受培训次数。
（查看培训合格证）
3.预约接种通知方式：，每次开诊后是否掌握档次开诊漏种儿童:
①是②否；对漏种儿童如何通知补种：。
4.使用预防接种门诊预检记录：①使用②未使用；预检记录填写：①是②否；接种记录
①是②否；疫苗批号填写：①是②否；家长签字：①是②否。
5.预防接种前告知方式：口头；知情同意书。
6.疫苗接种情况汇总表（疫苗日消耗及接种汇总表）填写: ①是②否。
7.查看接种操作是否规范？
8.2014年接种单位是否有疑似预防接种异常反应报告？如有例，2015年接种单位是否有疑似预防接种异常反应报告？如有例
9.本辖区村级是否接种疫苗？
二、疫苗及冷链
设备管理1.冰箱数台、冷藏包数个，现有冷链设备是否满足工作需求？
2.是否有专人管理冷链设备？
3.是否建立冷链设备档案？
4.疫苗是否在规定的温度下储存？是否对储存疫苗的温度进行监测和记录？是否按照《疫苗储存和运输管理规范》的要求开展温度监测？
5.疫苗贮存：疫苗存放合理：①是②否；冰箱内是否有杂物？
6.一、二类疫苗领发及使用记录：①有②无；记录是否齐全：①是②否；二类疫苗是否使用县CDC供应：①是②否。
7.是否有报废疫苗？如何处置？
督导时间：年月日督导人：。
新冠疫苗接种工作督导检查表(接种单位)
督导方式 查看现场 查看现场 查看现场 查看现场
督导结果
4.1疫苗出入库 ①有疫苗出入库登记,能够进行扫码入库；
登记
②内容完整:注明疫苗的名称、生产企业、规格、批号、效期、数量、日期、验收人签名等。
查看现场
4疫苗管理
4.2疫苗储运温 度记
①接受疫苗时索取本次运输、储存全过程温度监测记录; ②采用温度计或自动温度记录仪对储存新冠疫苗的冰箱进行温度监测,每天上午和下午各测温1次(间隔不少于6小时) 并填写冷链设备温度记录表。
①接种现场是否配备急救药品? ②是否指定120救护车负责本接种单位医疗救治?现场是否有120救护车提供转运保障? ③严重AEF治愈 例
查看AEFI信息系 统
查看现场，查看 AEFI信息系统
8.1公示
8宣传公示 8.2宣传
①预防接种场所要设有醒目标志,各功能区有明显标识,疫苗接种区、接种工作台设置醒目标记。 ②在预防接种场所昆著位置公示相关资料,包括接种单位及人员资质、预防接种工作流程、疫苗品种、预防疾病种类 、免疫程序、接种方法等,除上述内容外,还应公示疫苗生产企业、预防接种服务价格、疫苗接种禁忌和不良反应等。 此外,还需公示预防接种服务时间、咨询电话和监督电话。 ③公示内容不得涉及商品宣传和商业推广行为。
查看现场和信息 系统
6.1重点人群摸 ①是否涵盖规定的重点人群。
底统
②摸底总人数:
。
查看摸底登记或 现场登记表
6接种实施与 进展计情况
共4页，第2页
新冠疫苗接种工作督导检查表（接种单位）
被督导单位:
督导人:
督导日期:
督导项目 督导内容
督导要点
督导方式
①接种通知单、工作用表是否分发到位?是否足够?
预防接种规范化管理督导表
是、否开展查验证工作，是、否上报报表。
疫苗管理
是、否制定和报计划，疫苗出入库记录是、否完整，疫苗出入库记录是、否保存2年，帐苗是、否相符，是、否将治疗性生物制品作疫苗使用。
冷链管理
冷链设备数，冷链设备建档数，冷链设备录入信息系统数，是、否规范开展温度监测
被督导单位：督导人员：
督导单位：督导日期：年月日
预防接种规范化管理督导检查表
项目
督导内容
督导意见
预防接种人员资质情况
1.是、否取得预防接种单位资质。预防接种单位人员数量,取得接种资质人员人。
接种服务周期
2.接种服务周期日/周/旬/月接种，是、否周末接种。
适龄儿童管理
是、否每半年整理/核查预防接种卡，是、否按要求保存预防接种卡。
管理区域
预防接种门诊是、否属于清洁分区，管理区域平方公里，服务半径公里。
预防接种服务模式
是、否定点接种，是、否有村级接种点，是、否入户接种。
预防接种人员
预防接种人员数人，专职预防接种人员数人，
疫苗接种
防接种告知和公示情况
预防接种证是、否有广告内容,填写预防接种证信息是、否规范，宣传是、否规范，预防接种公示是、否完整规范。
接种证查验工作督导表
预防接种证查验暨流感、水痘和四联
疫苗接种，工作督导表
被督导单位名称：督导时间：
一、预防接种证查验
1、培训工作开展情况
组织开展辖区学校和托幼机构负责人员参加的预防接种查验培训会［是否］,会议有记录［是否］。
2、辖区学校和托幼机构信息掌握情况
辖区学校数,招生（含转学）的学校数,新入学（含转学）的儿童
数O
托幼机构数,招生（含转学）的托幼机构数,新入托（含转学）的儿童数O
3、查验工作情况
开出补种通知单份，其中入托（含转学）儿童份，入学（含转学）儿童份。
收取由辖区学校和托幼机构转交的新入托、入学（含转学）儿童的接种证［是否］,收取接种证数o
4、补证、补种情况
收取辖区学校和托幼机构提供的《六安市入托入学儿童预防接种证查验疫苗需补种情况记录表》（附表3乂是否］,并按规范要求收取附表2［是否］。
抽查一所学校（或托幼机构）资料，应补证份，已补证份；应补种剂次，已补种剂次。
二、流感、水痘疫苗接种情况
自8月10日以来，共接种流感疫苗剂次，水痘疫苗剂次；辖区学校学生数,接种流感疫苗学生数,接种水痘疫苗学生数;托幼机构学生数，接种流感疫苗学生数,接种水痘疫苗学生数o
三、四联疫苗接种情况
自3月1日以来，共接种四联疫苗剂次。
被督导单位陪同人员:督导组人员:。
新冠病毒疫苗接种工作督查表
8、疫苗接种第二针完成情况。
各地抓紧完成第二针疫苗接种，当前第二针未完成情况？
9、当地对各接种点开展督导检查情况。
1、督导次数:；
2、存在的主要问题：
。
。
3、落实接种点的二级医疗机构医疗救治保障情况。
所有接种点是否落实二级以上医疗机构医疗救治保障？
4、各接种点电脑、打印机、扫码枪、身份证读卡器配备情况，电脑是否安装了信息平台？
1、电脑、打印机、扫码枪、身份证读卡器配备情况：
；
2、电脑是否安装了信息平台？
5、冷链系统是否完好，各接种点冰箱等冷藏设备是否充足?疫苗专用冷藏设备里是否有其他杂物？
1、冷链系统是否完好？
2、冷藏设备是否充足？
3、疫苗专用冷藏设备里是否有其他杂物？
6、接种人员和医疗保障人员是否开展培训?
1、接种人员是否开展培训?培训次数：，培训人次:。
2、医疗保障人员是否开展培训?培训次数：，培训人次:。
7、当地宣传发动组织情况，摸底当前有意愿接种人员情况。表
督查内容
督查结果
1、新冠病毒疫苗大规模接种工作准备情况。
接种方案和应急处置预案是否齐全？
2、科学规范设置了多少接种点？多少接种台？配备了多少接种人员和保障人员？接种点消防安全情况。
1、接种点数量：；
2、接种台数量：；
3、接种人员数量：；
4、保障人员数量：；
4、接种点消防安全情况：
医疗机构预防接种工作监督表
医疗机构预防接种工作监督检查表
单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
1、开展预防接种工作（），持有《医疗机构执业许可证》（），许可证上诊疗科目标示有预防保健（），许可证有效期至__________________。
2、有《预防接种服务指定单位》许可证（），有效期至______________ 。
3、接种人员持有《预防接种上岗证》（）。
现场抽查接种人员_____人，持证_____人。
4、有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备（）______________________，并做好温度监测记录。
（）
5、建立预防接种工作制度。
（）
6、在接种场所有一类疫苗的公示。
（）
7、开展接种前做好告知与询问（），签订告知书（）。
8、有疫苗的购进（接收）、供应、分发（使用）记录。
（）
9、购进（接收）疫苗索取生物制品每批检验合格证，审核批准证明复印件，并加盖企业印章。
（）
10、未经批准，擅自进行群体性预防接种。
（）
11、第二类疫苗进货渠道符合《疫苗流通和预防接种管理》条例要求（），进货渠道：_____________________________________________________。
陪同检查人签名：监督员签名：
日期：日期：。
指定接种单位疫苗质量监督检查记录表示例范本1-2-5
4.疫苗冷链设备应当运行正常，应建立冷链设备档案。
□符合□不符合
储运温度监测
5.疫苗应当处于疫苗说明书规定的温度环境（获批紧急使用的新冠病毒灭活疫苗储运温度为2-8℃）
□符合□不符合
储运温度异常管理
12.疫苗发生温度异常应当填写《疫苗储存和运输温度异常情况记录表》，并上报疫苗生产企业进行评估。
检查组意见
检查组成员：
被检查单位意见
被检查单位
签字、盖章：
指定接种单位疫苗质量监督检查记录表示例范本
被检查单位名称：
检查日期：
检查项目
结果评定
检查发现问题的描述
人员制度管理
1.应有专（兼）职人员负责疫苗管理，并经过卫生健康部门组织的相关业务培训。
□符合□不符合
2.应当建立疫苗购进、验收、储存、养护等质量管理制度。
□符合□不符合
冷链设施设备
3.冰箱、冷藏箱等冷链设备应当能够满足疫苗储存需求。
□符合□不符合
过期失效疫苗处置
13.来源不明、包装无法识别、超过有效期、不符合储存温度要求的疫苗应当隔离存放，设置明显的警示标志，并及时上交县级疾控机构处置。
□符□不符合
接种中的疫苗质量检查
14.疫苗接种台应配备专用冰箱，温度设定应符合疫苗说明书规定的温度环境。
□符合□不符合
15.检查中发现的其他问题
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2015年（ ）例，2016年（ ）例 是（ ）否（ ）过期 是（ ）否（ ）正确掌握
督查人员：
督查日期：
项目
单 位:
内容
武义县预防接种门诊督查记录表
结果
第一、二类疫苗的公示牌
有（ ）无（ ）
预防接 二类疫苗价格更新 种宣传 二类疫苗的宣传
有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
接种前告知和告知单保存
抽查1月份第二个接种日5名儿童，是（ ）否（ ）全部告知，告知单是否填写完整
查验接 2015年秋季查验证 种证 2016年春季查验证
接种卡保存22年
资料管 理
资料备份
上年资料整理归档
1996年出生儿童接种卡是（ ）否（ ）保存 上个接种日的U盘备份有（ ）无（ ），2015年接种信息刻录光盘有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
消毒记录
是（ ）否（ ）齐全
AEFI监 AEFI报告 测和处 急救药品
置 过敏性休克处置
督查单位：武义县疾控中心
）家 ）种
疫苗使用数与系统接种数一致
查看上个接种日百白破、乙脑疫苗数一致（ ）种
水痘疫苗接种率
第一针接种率（
），第二针接种率（）冷链管 冷链设备档案表（包括冷藏包、冰排） 是（ ）否（ ）齐全
理 冷链测温记录
是（ ）否（ ）齐全
接种卡定期核查整理
到期未种儿童通知方式：
失联3月以上儿童是（ ）否（ ）迁出
登记表中抽5名漏种儿童，（ ）名已完成补种，（ ）名儿童信息录入系统。 是（ ）否（ ）已开展，共（ ）家单位，已收集（ ）家
使用金苗系统管理疫苗
有（ ）无（ ）
接种自动耗苗
有（ ）无（ ）
疫苗管 金苗系统接种信息齐全 理 实物疫苗批号与系统一致
查看10条接种信息，厂家、批号、单位等信息齐全（ 抽冰箱中乙肝、麻风、水痘三种疫苗，与系统一致（