医保登记表

单位医疗保险登记表
单位名称（章）：
年月 日
登记类型
新参保（ ） 单位分立（ ） 单位合并（ ） 其他（ ）
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单位类型
机关（ ）事业（ ）社团（ ）企业（ ）其他（ ）
工伤行业类别 组织机构代码
企业
工商登记 信息
机关 事业 社团
批准成立 信息
主管部门或总机构
经济类型
发照机关
发照日期
批准单位
批准日期 事业单位 经费来源 事业单位 法人代码
一类( ) 二类( ) 三类( )
国有（ ） 集体（ ） 外资（ ） 私营（ ） 其他（ ）
执照号码 有效期限 批准文号 有效期限
全额拨款（ ）差额拨款（ ）自收自支（ ） 其他（ ）
隶属关系
中央（）省（）吉林市（）市、地区（）县（）乡镇（）部队（）其他（）
参保单位法人 代表或负责人
姓名 证件名称
联系电话 证件号码
人事或财务负责人 姓 名
所在部门
联系电话
参保单位专管员 姓 名
所在部门
联系电话
单位注册地址
单位传真
单位地 开户银行
邮政编码
开户名
银行帐号
参加险种 及时间
参加险种
基
统帐结合( )
本
医
疗
单建统筹( )
参加时间
参加险种
工伤保险( ) 生育保险( )
大额补充医疗（ ）
社会保险登记证编号
单位编号
参加时间
参保单位经办人：
医保审核人：
医保机构（章）