医疗安全不良事件培训培训课件
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医疗安全（不良）事件报告制度时限
• 早发现早报告 • （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告
时限为24-48小时以内； • （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全 （不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
处，不请联良系事网件站或的本分人删级除。
警告事件
Ⅰ级事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失
不良后果事 件
Ⅱ级事件
未造成后 果事件百度文库
Ⅲ级事件
隐患事件
Ⅳ级事件
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的患者 机体与功能 损害
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复
5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
7、导管操作事件：静脉点滴漏/ 渗、导管脱落/ 断裂/ 堵塞、连 接错误。
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我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
医疗安全（不良）事件报告、处理流程
一般不良事件
不良事件
严重不良事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》
口头或电话上报
职能科室（医务部、护理部、药剂科、设备科、后勤科、 党总支、保卫科）
调查、分析、处理
分析资料汇总医务部，按相关规定上报
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（二十四类）
1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
2、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不 认真查对事件。
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
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医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事 件均属于主动报告的范围。
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我院医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
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我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期，住院时间延长等。 23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件：
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我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
14、放射安全事件：如放射性泄露、放射性药品丢失、未行防 护、误照射等事件。 15、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、记录内容失实、无资 质人员书写记录等。 16、知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未行 签字同意等。 17、院内感染事件：院内感染相关事件。 18、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质 外泄等相关事件。 19、医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲 突等事件。
8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标 本、试剂管理、医疗信息沟通错误，迟报、漏报、错报结果等。 9、基础护理事件：如跌倒、坠床 、误吸、未按医嘱执行禁食/ 禁饮、无约束固定、烧烫伤事件等。 10、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染 病等导致损害的不良事件。 11、麻醉相关不良事件：麻醉、手术过程中的不良事件，麻醉 药品管理事件。 12、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 13、患者及其家属依从性事件：患者及其家属不按照医嘱、医 院规定，依从性差造成的事件。
由于及时发 现错误，未 形成事实
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医疗安全（不良）事件报告制度的原则
自愿性
保密性
非惩罚性
激励性 公开性
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什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工
作流程，促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
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我院医疗安全不良事件的类别
• 早发现早报告 • （一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告
时限为24-48小时以内； • （二）严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）
或情况紧急者应在处理事件的同时先电话上报 职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全 （不良）事件报告表》。
医疗安全（不良）事件报告部门 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷 苗头的上报医务科并上报分管领导。
• 护理不良事件上报护理部。 • 感染相关不良事件上报院感科。 • 药品不良事件上报药剂科。 • 器械不良事件上报设备科。 • 设施不良事件上报总务后勤科。 • 服务及行风不良事件上报院党总支。 • 安全不良事件上报保卫科。 药物不良反应、院内感染、输血不良反应实行双重填报 各部门次月5日前将上月不良事件汇总上报医务科备案
处，不请联良系事网件站或的本分人删级除。
警告事件
Ⅰ级事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失
不良后果事 件
Ⅱ级事件
未造成后 果事件百度文库
Ⅲ级事件
隐患事件
Ⅳ级事件
在疾病医疗 过程中是因 诊疗活动而 非疾病本身 造成的患者 机体与功能 损害
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复
5、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当的不良事件。 6、设备器械使用事件：设备故障或者设备使用不当导致的不 良事件。
7、导管操作事件：静脉点滴漏/ 渗、导管脱落/ 断裂/ 堵塞、连 接错误。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
医疗安全（不良）事件报告、处理流程
一般不良事件
不良事件
严重不良事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》
口头或电话上报
职能科室（医务部、护理部、药剂科、设备科、后勤科、 党总支、保卫科）
调查、分析、处理
分析资料汇总医务部，按相关规定上报
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
（二十四类）
1、信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医 嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。
2、治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不 认真查对事件。
3、方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错 误、不必要的治疗、灭菌/ 消毒错误、体位错误等。 4、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药 物过敏等相关的不良事件。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
医疗安全（不良）事件报告范围
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事 件均属于主动报告的范围。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
我院医疗安全（不良）事件的分级
根据：事件对患者影响程度决定
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良后果事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
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我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
20、治安事件：非医患双方之间的治安事件：如盗窃，患方与 第三方的治安事件。 21、药品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急 送、品种规格错误等。 22、非预期事件：非预期诊疗措施、重返ICU、花费大幅超出 预期，住院时间延长等。 23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处 理导致的不良事件。 24、其他事件：
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
我院医疗安全不良事件的类别 （二十四类）
14、放射安全事件：如放射性泄露、放射性药品丢失、未行防 护、误照射等事件。 15、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、记录内容失实、无资 质人员书写记录等。 16、知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未行 签字同意等。 17、院内感染事件：院内感染相关事件。 18、公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、有害物质 外泄等相关事件。 19、医患双方冲突事件：医患双方发生的不满、言语、肢体冲 突等事件。
8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标 本、试剂管理、医疗信息沟通错误，迟报、漏报、错报结果等。 9、基础护理事件：如跌倒、坠床 、误吸、未按医嘱执行禁食/ 禁饮、无约束固定、烧烫伤事件等。 10、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染 病等导致损害的不良事件。 11、麻醉相关不良事件：麻醉、手术过程中的不良事件，麻醉 药品管理事件。 12、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 13、患者及其家属依从性事件：患者及其家属不按照医嘱、医 院规定，依从性差造成的事件。
由于及时发 现错误，未 形成事实
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
自愿性
保密性
非惩罚性
激励性 公开性
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本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全（不良）事件报告制度意义
• 及时发现问题，避免纠纷发生 • 有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工
作流程，促进医疗质量持续改进 • 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
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我院医疗安全不良事件的类别