《中国公民因私出国(境)申请表》

申请编号条形码中国公民因私出国（境）申请表

以下内容由申请人填写（请用正楷字及兰黑色或黑色墨水水笔书写）：

身份证号码

姓名性别

拼音姓拼音名民族

出生日期年月日出生地婚姻状况

政治面貌文化程度联系电话

户口所在地址所属派出所

家庭现住址邮政编码

本人身份□国家工作人员□国有大中型企业中层以上管理人员□金融、保险系统人员□国有控股、参股企业中的国有股权代表□军人□其他人员

服务处所职务职称

服务处所地址联系电话

前往国家或地区属第（）次申请因私出国（境）

出国

事由

□定居□探亲□商务□劳务□留学□旅游□其他

申请证件种类类别□普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领□普通护照变更加注

普通护照变更加注类别：（）普通护照变更加注内容：（）普通护照换发、补发原因：（）

原护照号码签发地有效期至年月日

家

庭

主

要

成

员

称谓姓名出生日期工作单位、职务家庭住址

本

人

简

历

（从参加工作开始填写）

取证方式□邮政速递□到公安机关领取

邮寄地址及

邮政编码

收件人姓名联系电话福建省公安厅出入境管理处监制此表不收费

贴照片处

近期正面免冠半身白色或淡蓝色背景彩色照片

照片大小：48X33mm 头部宽度：21- 24mm 头部长度：28- 33mm

特别声明：1、本人知道，凡属于

登记备案的国家工作人员申办普通护照必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担；2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。

申请人签名：

年月日

不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：

本人是申请人的

，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的居民身份证号码：

监护人签名：

年月日