aVR导联的临床诊断价值

导联 ｓ Ｔ段 抬 高。宽 Ｑ Ｓ波 心动过 速 常需 与室性 心 动过 Ｒ 速 、心动过速 伴差异 性传导 、频率依 赖性束 支阻滞 等鉴 别 。室上速伴 束支 阻滞时 ，起 始 的快 速间 隔激动及 随后
心 室主要激 动的传 导方 向都背 离 ａ Ｒ导联 ，因此在 ａ Ｒ Ｖ Ｖ
导 联 容 易 形 成 负 向波 。室 性 心 动 过 速 时 ，Ｑ Ｓ波 起 始 波 Ｒ
判定 窦性 心律 的诊 断标 准。随着 心电学研 究的深 入 ，这
些 标 准 受 到 挑 战 。 窦 性 心 律 时 ，Ｐ波 电轴 左 偏 ，特 别 是
除极 的方 向和速度与室上性 心动过速下 传 的 Ｑ Ｓ波方 向 Ｒ
不 同 ，并 出现 房室分离 ，使 ａ Ｒ导联 成为鉴别 室上性 或 Ｖ
浙江临床医学２ １年８ ０ ２ 月第１ 卷第８ ４ 期
ａＲ Ｖ 导联 的临床诊 断价值
孙俊波 骆 合 德
ａ Ｒ导联是标准 １ Ｖ ２导联的构成导联之一 ，但 多年来 临床 上一直 未予足够 的重视 。很 多人认 为这是 一个没有
２２ ａ Ｒ导联在 阵发性室上性 心动过速 （ Ｓ Ｔ） 别诊 ． Ｖ ＰＶ 鉴 断 中的价值窄 Ｑ Ｓ波心 动过速时 ，ａ Ｒ导联 呈逆行 Ｐ波 Ｒ Ｖ （ Ｐ’波 ）的形态有助于鉴 别室上 性心动过速 的不 同类 型。 ａ Ｒ导联 现倒 置 的逆 行 Ｐ波 ，可能是 起源 于界嵴 的局 Ｖ
干 闭 塞 。 如 果 因 Ｌ Ｄ闭 塞 而 表 现 为 ａ Ｒ导 联 ｓ 抬 高 ， Ａ Ｖ Ｔ段
的作用 ，ａ Ｒ导联 ｒ Ｖ 波振 幅 ≥０５ Ｙ或 ＲＱ≥ １ ．ｍ ／ ，是诊断 右心 室肥大 的可靠 指标 。诊断左 心室 肥大 时，ａ Ｒ导 联 Ｖ
ｓ、 ， ｓ， 提示 Ｌ Ｄ闭塞的预测值仅约为 ２ Ｔ＞ｎ ｆ Ａ ０ 而且因 ％，
抬 高 ，ａ ＶＲ导联则 表现 为 Ｐ Ｒ段抬 高而 ｓ Ｔ段下 移者 ，有 ５ ９例因急性心包 炎所致 ，其 Ｐ Ｒ段偏 移 的出现早 于 Ｓ Ｔ段 抬高 ，甚 至是唯 一 的表 现 ，具有 较高 的特异性 。急性 心 包 炎损 伤的 ｓ Ｔ向量 指 向左 、下 、前 ，故 除 ａ Ｒ及 Ｖ 导 Ｖ ， 联外 ，其余导联 ｓ Ｔ段普遍抬 高 ； 损伤 的 Ｐ Ｒ段 向量与 ｓ Ｔ 向量恰好相反 ， 向右 、上 、 ， ａ Ｒ导联 Ｐ 指 后 故 Ｖ Ｒ段抬高 ， 其余 导联 Ｐ Ｒ段普遍压低。
Ｖ＞ 时提示室上性 心动过速 ，如果 Ｖ ／ｔ １ ｔ１ ｉ ≤ 则提示室性 Ｖ
心动过速 。
Ｗａｎ ｒ ｒｅ 提 同步记 录时 Ｌ Ｆ Ａ Ｂ的新诊 断标 准 ，以 ａ Ｒ及 Ｖ ａ Ｌ二个 导联 作 判断一 是 ａ Ｒ及 ａ Ｌ导联 均 以 ｒ Ｖ Ｖ Ｖ 波或 Ｒ 波结束 （ 称终 末 Ｒ波 ） ，二是 ａ Ｒ导联终 末 Ｒ波的波 峰 Ｖ 晚于 ａ Ｉ导 联终末 Ｒ波 的波峰 ； Ｖ 另外 Ⅲ导 联的 Ｒ波波 峰 早 于 Ⅱ导联 。Ｗａｎｒ 为此 一心 电 图改变 为诊 断 Ｌ Ｆ ｒｅ 认 ＡＢ
６ 对 心室肥大 的诊 断价值
早在 ２ ０世 纪 ８ ０年 代 ，Ｆｌｎ ｅ 就 指 出 ａ Ｒ导 联 巨 ｉｉｇｒ ｌ Ｖ 大 ｓ波是 诊断左 心室 肥厚 的可靠 指标 。同时 ，ａ Ｒ导联 Ｖ 还反 映心脏右 上部 ，如 右心室 流 出道 与室 间隔基底部 的
心 电 活 动 。诊 断 右 心 室 肥 大 时 ，ａ Ｒ导 联 也 起 着 很 重 要 Ｖ
１ ａ 导 联 是 判 断 窦性 心 律 的关 键 指 标 ＶＲ
南于 窦 房 结 电 罔 方 法 学 尚不 够 完 善 ，且 为 有 创 检 查 ，
行 Ｐ波 导 致 的 Ｓ Ｔ段 畸 形 。房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 是 由于 逆 行 Ｐ波 向量 几 乎 与 ａ Ｒ 导 联 垂 直 ，因 此 ，大 多 无 ａ Ｒ Ｖ Ｖ
３ 对 冠 心 病 的诊 断 价 值
３１ 预测左主干 （ Ｍ）病变 ． Ｌ 多项研究证实 ，ａ Ｒ导联 Ｖ
ｓ Ｔ段抬 高提 示 Ｌ Ｍ急性 闭塞 。Ｇ ｒｅ 等 的 … 研究 发现 ， ｏｇｌ ｓ 左 主 干 闭塞 或 次全 闭塞 的静 息 性 心绞 痛 患 者常 表 现 为
ａ Ｒ导联 ｓ 抬 高 ，同时 Ｉ Ⅱ和 Ｖ 一 ６导 联 ｓ Ｖ Ｔ段 、 ４Ｖ Ｔ段 压 低 （ 阳性预测值 ６ ％ ，阴性预测值 ７ ％ ） ２ ８ ，所有 ｓ 改 Ｔ段 变振 幅之和 ≥ １ｒ ８ ｍ对诊断左 主干病 变的敏感度为 ９ ％。 ａ ０
断病 变血管及估 计预 后等都有 较高 的临床价值 。在心 电
图诊 断 中不 应 忽 视 ａ Ｒ导 联 。 Ｖ
为 ９ ％。柳 梅等 ［ 报道 ，如果 ａ Ｒ导联 ｓ ３ ３ Ｖ Ｔ段 抬高 ，则
可 能 为 房 室 折 返 性 心 动 过 速 ，不 是 心 室 复 极 引 起 的 心 前 导 联 或 下 壁 导 联 段 的 对 应 性 改 变 ，而 是 心 动 过 速 时 逆
３ 识别 Ｌ Ｄ近端 闭塞 ． ２ Ａ
前降支 （ Ｄ）近端急性闭塞可 Ａ Ｌ
以导致室间隔基底部透壁性缺血甚至坏死 ，产生 的损伤 电 流指 向 ａ Ｒ导联 ，而使 ａ Ｒ导联 Ｓ 段抬 高，但这种 心 电 Ｖ Ｖ ， ｒ 图改变提示 Ｌ Ｄ闭塞 的可能性仅 ４ ％，远低 于预测 左主 Ａ ３
心 房 上 后 部 起 源 时 现 的 Ｐ 倒 置 ［ 。
２ ａ 导联在心律失常 中的应 用 ＶＲ
２１ ａ ． ｖＲ导联对左前分 支阻滞 （ Ａ Ｂ）的诊断价值 ＬＦ 传
中降支是否有切迹或顿 挫 ，如下降支有顿挫诊 断为室速 ， 否则进入第 四步 ； ４）测量 心室初始激动速度 （ ｉ （ Ｖ ）与终 末激 动速度 （ ｔ之 比 ， Ｖ／ ｔ １ ｖ） 若 ｉ ≤ 诊断室速 。结果发现 ， Ｖ
灶 性 右 心 房 性 心 动 过 速 ，或 房 室 结 折 返 性 心 动 过 速 或 房 室 折 返 性 心 动 过 速 ，ａ Ｒ对 其 敏 感 度 为 １０ ，特 异 度 Ｖ ０％
临床价值 的导联 ，然而近年来随着临床研究的增多 ，ａ Ｒ Ｖ
导联 被人们 重新认识 ，无论在 窦性心 律的判 定 、室上性 心动 过速 的鉴 别诊 断 、宽 Ｑ Ｓ波心 动过 速 的鉴别诊 断 、 Ｒ 预激 的旁道 定位 、恶性 室性心 律失常 的预测 、冠心病判
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ａ Ｒ和 ｖ Ｖ ４导联 Ｑ Ｓ波群 多为负 向，而起 源于心底部 者 Ｒ
此两导联 Ｑ Ｓ波群多为正 向。 Ｒ
性改变 ，相对 于 ｖ． 导联 Ｔ波倒 置 ，ａ Ｒ导联 的 Ｓ Ｖ Ｔ段 抬 高 的阳性率 较高 ，持 续时 间相对较 长 ，其代 表急性 肺动 脉高压 ，且与肺动脉高压严重程度成 比例 。徐瑞聪 ［ 的 １ 研究 发现 ，急性 肺栓塞 时 ａＲ导联 Ｒ波振 幅与肺动 脉高 ｖ 压呈 正相 关 ，其敏 感性 可高达 ９ ．％ ，并且 随着溶 栓治 １ ５
分 析 ４ ３例次宽 Ｑ Ｓ心动 过速心 电图 ，总结 单用 ａ ８ Ｒ ＶＲ 导联 鉴别宽 Ｑ Ｓ心动 过速的 四步 法 ，鉴别诊 断室速 的准 Ｕ 确率 ９ ． １ ％， ５ 敏感性 ９ ．％，特异性 ７ ％。这 四步方法是 ： ６ ５ ５ （ ）观 察 ａ Ｒ导联 是 否 初始 呈 大 的 Ｒ波 ，若 呈 大 Ｒ或 １ Ｖ
Ｌ Ｄ远端闭塞导致 ａ Ｒ导联 ｓ Ａ Ｖ Ｔ段抬高的可能性则会更小。
如 果 Ｌ Ｄ近端 闭塞 ，更 多会 发 生 ｖ 导 联 ｓ 抬高 ，且 Ａ ， Ｔ段
电压虽无 标准 ，但其 向下 的 Ｑ Ｓ向量 明显增大 ，而 受电 Ｒ
室性 心 动 过 速 很 重 要 的 手 段 。２ ０ ０ ８年 Ｖ ｒｃ ｅ等 … 通 过 ｅｅｋｉ
当左 房负荷 重 时 ， Ｔ导联 Ｐ波可双 向或倒 置 ，当右 房负 『 荷重 时 ， Ｉ导联 Ｐ波也可 呈现倒 置 ，而此 时 ａ Ｒ导联 Ｐ Ｖ 波仍 为倒 置 ，所 以窦性心 律时 Ｐ 倒 置是 绝对 的。同时 Ｐ 一 倒置在 窦性心 律 中不会 出现 。因此 ，窦性 Ｐ波最 确切 的推 断指标 为 Ｐ 倒 置 ，Ｐ 直立 ，同时排 除左
２３ 室速 （ Ｔ） 源点 的判 断 ． ｖ 起
Ｋ ｒａ ｕａ等 研 究表明 ， ａｎｋ ｒ
当 ａ Ｒ导联 Ｑ Ｓ波 群 振 幅绝对 值 大于 ａ Ｌ导 联时 ，Ｖ Ｖ Ｒ Ｖ Ｔ
起源点多位 于右室流出道后侧方 ； 当其小于 ａ Ｌ导联 时 ， Ｖ
则ｖ Ｔ起 源 点 多 偏 于 右 室 流 出道 前 方 。Ｋ ｃａ 等 对 ＭＩ ｕｈｒ
抬高程度来诊 断 Ｌ Ｍ闭塞 ，其敏感性 ８ ％，特异性 ８ ％。 １ ０ 准确性 ８％。Ｋ ｒ ｕ等 对 比冠 状动脉造 影与心 电图时 １ ｕｉ ｓ 发现 ，ａ Ｒ导 联 ｓ Ｖ Ｔ段抬高 ≥ ０１ Ｖ伴 ａ Ｒ导联 ｓ ．ｍ Ｖ Ｔ段抬 高 程度 ＞ ． 联 ｓ ｖ导 Ｔ段 抬 高 程 度 ，或 ａ Ｒ、ａ Ｌ导 联 ｓ Ｖ Ｖ Ｔ 段 均抬 高 ≥ ０１ ． ｍＶ时 ，预 测 Ｌ 闭 塞 有较 高 的特异 性 。 Ｍ ａ Ｒ导联 ｓ 抬高可能是 Ｌ Ｖ Ｔ段 Ｍ闭塞的最重要 心电图表 现 ， Ｂｔ ｅ ｉｇｎ等 ［ ｉ １ 报道 １ ｏ ３ 例冠状 动脉造影证实 的 Ｌ Ｍ闭塞引起 的急性心肌梗 死 ，仅表现为 ａ Ｒ导联 ｓ 明显抬高及 Ｉ Ｖ Ｔ段 、 ａ Ｌ导联 ｓ Ｖ Ｔ段轻度抬高 ，而无 心前 导联 ｓ Ｔ段抬高 。
临床 上很难推广 与普及 ［ 。心 电图中 Ｐ波 的极 性至今仍 １ 是判定窦性心律的最主要依据。通常认 为窦性心律 时的 Ｐ 波 电轴在 ＋ ５～ ７ 。 ，所 以大 多数心 电学专著都 认为 Ｐ １ 。＋ ５
波 在 Ｉ、 Ⅱ 、ａ Ｆ 联 上 直 立 、ａ Ｒ导 联 倒 置 是 Ｖ 、Ｖ 、Ｖ 导 Ｖ
统 诊断 Ｌ Ｆ Ａ Ｂ的主要 条件 是 电轴 左偏 ，至于 电轴左 偏到 何 种程度 方能诊 断仍有 争议 。南于引起 电轴左偏 的原 因
很 多 ，ａ ＶＲ对 Ｌ Ｆ Ａ Ｂ的 早 期 诊 断 尚 需 动 态 观 察 才 能 判 定 。
当符合 １ ３ 一项指 标时 ，即可诊断室 性心动 过速 。Ｖ／ ￣任 ｉ
Ｙａ ｍ＠ 等 ［］ 据 ａ Ｒ导 联 Ｓ ８根 Ｖ Ｔ段 抬 高 程 度 ＞ ， 联 ｓ Ｖ导 Ｔ段
疗有效而逐渐下降 。
５ 对急性心包炎的诊断价值
急性 心包炎 时，因心包脏层受炎 症刺激而 出现心 电
图变化 。陈青萍等 ［ ］ 道 ６ １报 ３ ８例首次 Ｅ Ｇ记录 ， Ｉ Ⅱ、 Ｃ 在 、 ｍ 、ａ Ｌ Ｖ 、Ｖ 联 出现普 遍 Ｐ Ｖ 、ａ Ｆ Ｖ 导 Ｒ段 下 移而 ｓ Ｔ段
必不 可缺 的条件 ，其 重要性超 过 电轴 左偏程 度。此一 标
准 『样wk.baidu.com用于 Ｌ Ｆ 亩 ＝ Ｉ Ａ Ｂ合并下壁心肌梗死 的患者 。
作 者单 位 ：３３０ １００浙江 湖州 解 放军 九八 医 院心 内科
后 心室起源 点 ｖ Ｔ的体 表心 电图特征研 究表 明 ，判断 Ｖ Ｔ
起 源点可依靠 ａ Ｒ和 Ｖ Ｖ ４导 联 ，起 源 于 左 心 室 心 底 部 者 ，
Ｒ Ｓ形 态 则 诊 断 室 性 心 动 过 速 ，否 则进 入 第 二 步 ； ２）观 （ 察 ａ Ｒ 导 联 初 始 ｒ 或 ｑ波 是 否 ＞ ０ ｓ 如 ＞ ０ ｓ 断 Ｖ 波 ４ｍ ， ４ｍ 诊 室 速 ，否 则 进 入 第 步 ； ３）在 Ｑ Ｓ负 向波 为 主 的导 联 （ Ｒ