脑出血的诊断与治疗

与壳核出血不同之处： 1. 感觉障碍较重，深感觉障碍突出； 2. 特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难； 3. 意识障碍重：波及下丘脑或破入第三脑室出现中
线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等） 4. 其他：丘脑性失语 (语言低沉、缓慢或无自发语
言、听觉理解能力障碍等，但预后佳); 可有情 感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、
（5）脑干出血（一）
（5）脑干出血（二）
2.桥脑出血：(基底动脉脑桥支破裂) • 占10%，是脑干出血的好发部位。表现突然头痛、呕吐、眩晕、复视、
侧视麻痹、交叉性瘫痪、四肢瘫痪。 • 1.轻型 ：出血＜5ml • ①意识清。 • ②病变位于腹外侧时，表现病灶侧外展神经麻痹及周围性面瘫，对
侧 肢体瘫和偏身感觉障碍。
豆纹动脉外侧支破裂，占50~60%
突发“ 二/三偏”征： 可伴向病灶侧凝视（双眼凝视病灶侧） 优势半球损害有失语；
出血量大：有意识障碍,可破入脑室； 出血量小：可呈纯运动性/纯感觉性障碍，无头痛、呕吐等,与 腔梗不易区分。
（2） 丘脑出血
丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂所致。约占 10%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”；
出血动脉的解剖学特点：
脑深穿支动脉壁薄弱：
脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少，缺乏 外弹力层；
随年龄增长与病变加重，脑小动脉弯曲呈螺旋 状，成为容易破裂出血的动脉；
脑深穿支动脉受压大：
豆纹动脉自MCA近端呈直角分出，长期承受高压 易发生粟粒状A瘤与破裂，是脑出血最好发部位， 豆纹A的外侧支被称为出血动脉。
脑出血的诊断与治疗
神经内科 2017.03
脑出血
脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血
高血压性脑出血: 最常见原因 指高血压伴发脑小动脉病变，血压骤
升引起动脉破裂出血。
流行病学
• 脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血 性脑卒中，居第２位。人群中脑出血的发病 率为１２～１５／１０万人年。在西方国家 中，脑出血约占所有脑卒中的１５％，占所 有住院卒中患者的１０％～３０％，我国的 比例更高，为１８．８％ ～ ４７．６％。 脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率 高，超过７０％的患者发生早期血肿扩大或 累及脑室，３个月内的死亡率为２０％ ～ ３０％。
（5）脑干出血（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
（6） 小脑出血
• 小脑齿状核动脉（上动脉）破裂所致，占10% • 临床特点:
眩晕呕吐、枕部剧痛、眼震、共济失调、构音障碍，无或轻度意识障 碍，无肢体瘫痪。 出血量大，可出现昏迷及脑干受压征象（面瘫，两眼凝视病灶对侧， 肢体瘫痪及病理反射）；暴发型常突然昏迷，去脑强直、枕骨大孔疝， 迅速死亡。
大脑半球出血→天幕疝或中心疝→枕大孔疝 小脑大量出血→枕大孔疝 恢复期：小出血灶→胶质瘢痕，
大出血灶→中风囊。
【临床表现】
好发年龄：50－70岁，男＞女，冬春季易发； 常在活动或情绪激动时发病 出血前多无预兆，半数有剧烈头痛、常见呕吐，血压明显升高； 症状常在数分至数小时内达到高峰； 临床表现因出血部位和出血量不同而异：
Graeb脑室内出血评分
• 侧脑室 • 1分:出现血迹或轻度出血 • 2分:一半以下的脑室内充血 • 3分:一半以上的脑室内充血 • 4分:全脑室充血膨胀 • 第三或第四脑室 • 1分:脑室内出血，但脑室未膨胀 • 2分:全脑室充血膨胀 • Graeb总分=左侧脑室评分+右侧脑室评分+第三脑室评分+第四脑室评分 (最
【病 理】
• 70％的高血压性脑出血发生在基底节区（壳核、丘脑）。
• 壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系 统和蛛网膜下腔；
• 丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；
• 脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接破入到蛛网膜下腔
或第四脑室。
• 高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉（42％）、脑桥支 （16％）、小脑上动脉分支（12％）、颞顶枕白质穿支（10 ％）
脑出血 好发部位
（冠状面）
【病 理】
大体观：出血侧半球肿胀、充血。 出血灶（血肿）: 为不规则空腔，中心充满血液 或紫檀色浆状血块，周围是坏死脑组织(有瘀点状 出血软化带和炎症细胞浸润)；血肿周围脑组织受 压，水肿明显.较大血肿可引起脑组织和脑室移位、 变形和脑疝形成。 脑疝是脑出血最常见的直接致死原因
计算、记忆障碍等。
（3）尾状核头出血
尾状核头出血 （出血量小、症状轻、易破入脑室） ①头痛、呕吐，脑膜刺激征（＋）
②可有对侧中枢性舌面瘫 ③类似蛛网膜下腔出血
①年轻人多见于血管畸形，Moyamoya病，血肿边不 规则，血肿内混杂密度。 ②老年人多见于脑A硬化，类淀粉样血管病，肿瘤等。 ③临床表现取决于出血部位和量。 ④突然头痛，头痛程度与血肿有否破入脑室或蛛网 膜下腔有关。 ⑤可有偏瘫、躯体感觉障碍，偏瘫特点，单瘫或上 下肢瘫的程度不一致。 ⑥可有癫痫，精神症状，不完全性失语，强握、摸 索、视力障碍、脑膜刺激征等。
出血量较大时，除局灶症状（偏瘫、凝视、失语）外，常有高颅压 症状（头痛、呕吐、昏迷、血压增高等）。
基底节区(壳核、丘脑)出血常累及内囊后肢，传统称“内囊出 血”。
壳核出血＝内囊外侧型出血； 丘脑出血＝内囊内侧型出血。 以内囊损害的 “三偏体征”为突出表现. 三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失（偏麻）和同向偏盲。
高12分)
男性54岁,突发头痛、恶 心呕吐3小时入院
【病 因】
• 高血压小动脉硬化（最常见，约半数） • 脑淀粉样血管病 • 脑血管畸形、动脉瘤 • Moyamoya病 • 梗死性脑出血 • 抗凝或溶栓治疗 • 血液病 • 原发或转移性肿瘤 • 脑动脉粥样硬化、脑动脉炎、夹层动脉瘤、硬膜静脉窦血栓形成等
• 脑出血易发出血的动脉 • 1. 大脑中动脉分支→豆纹动脉外侧支。 • 2. 大脑后动脉的分支→ 丘脑穿通动脉 • 3. 大脑后动脉的分支→ 丘脑膝状动脉 • 4. 桥脑出血是基底动脉分支→旁正中动脉 • 5. 小脑出血→小脑上动脉分支。 • 6. 脑室出血→脉络丛血管破裂。