蛋白尿的诊断流程

①尿蛋白一般低于1g/24h ②成分以溶菌酶及B2-微球蛋白为主 ③伴多尿、口渴、多饮、肌无力、糖 尿及酸中毒等 ④肾小管功能检查受损
⑴肾盂肾炎
蛋白尿含量少，定量常少于1g/24h 尿白细胞较多，可见白细胞管型 尿病原学培养阳性 抗菌药物治疗有效
急性肾盂肾炎
肾肿大充血，表面散在多数大小不等的脓肿，
溢出性蛋白尿
多发性骨髓瘤
√好发于中老年，男性多见 √特征性临床表现：
⊕骨痛 ⊕血清单株免疫球蛋白增高 ⊕蛋白电泳有M蛋白 ⊕尿本周蛋白阳性 ⊕骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细 胞的15%以上），并伴有质的改变
认 识 疾 重 病 塑 健 康 快 乐 的 生 活


小分子量蛋白尿通常见于：一是溢出性蛋白尿， 包括血红蛋白尿、肌红蛋白尿和凝溶蛋白。另一 是肾小管性蛋白尿，即由于肾小管的损害而无法 充分吸收肾小球滤出的小分子蛋白质而产生的蛋 白尿。 中、大分子量的蛋白尿通常见于肾小球性蛋白尿， 此外亦可见于分泌性蛋白尿。
尿液小分子量蛋白质检测与意义

尿液中小分子量蛋白有Clara细胞蛋白、 视黄醇结合蛋a1—微球蛋白、B2—微球蛋 白等多种，其检测意义在于： ≦ ①肾小管病变和损害的早期诊断。 ②反映血液小分子量蛋白质的病理性增多。 ③反映肾小球的损害。 ④判断肾移植的排斥反应。
选择性蛋白尿意义与临床应用



3.溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）
是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的
蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管 再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无 肾本身病变。 见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、 严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白 血病时的溶菌酶尿等。 此类蛋白尿的特点：①是有引起异常血浆蛋白血 症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋 白质；③是早期肾小球功能正常。
临床表现为蛋白尿（尿蛋白定量
>0.5g/24h）、细胞管型尿、高血压、水 肿及肾功能不全 常伴有溶血性贫血或全血细胞减少，血沉 增快，血浆丙种球蛋白升高，抗核抗体阳 性 伴低补体血症
⑵紫癜性肾炎
常有腹痛、关节痛、紫癜等症状，或分别
出现 肉眼或镜下血尿，蛋白尿、水肿
⑶糖尿病肾病
多见于中老年人 常见于病程10年以上的糖尿病病人 蛋白尿 特征性眼底改变
如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出
高尿酸血症------见于痛风性肾病或白血
病侵及肾脏 应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后 出现蛋白尿------考虑为药物性肾损害 如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族 病史------考虑为遗传性肾炎
肾性蛋白尿的鉴别诊断
一般根据病史、体查及实验室检查等资 料，进行综合分析，可得出初步诊断。
确定蛋白尿的选择性

蛋白质
小分子 选择性蛋白尿
Hale Waihona Puke 分 子 量 大 小小分子 中分子 大分子少
肾小球滤过膜 损伤轻
中分子
大分子 非选择性蛋白尿
小分子 中分子
大分子
肾小球滤过膜 损伤较重
蛋白尿定量及病因的确定

肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d， 尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病 变引起的蛋白尿 当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血 症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多 为肾小球病变
周围有紫红色充血带环绕。
肾包膜紧张，表面多个乳白色脓点，肾盂肾盏充血，水肿，
表面有脓性分泌物，粘膜下有细小的脓肿。
上行感染造成的急性肾盂肾炎。在低倍镜下,中部和左侧 的肾小管中充满了无数的中性粒细胞
在高倍镜下，可见本例急性肾盂肾炎的肾小管和肾间质 中有中性粒细胞。
慢性肾盂肾炎
有反复多发性尿路感染的病人。在低倍镜下，可见大量 慢性炎症细胞。
⑶急进性肾小球肾炎
起病急 少尿甚至无尿、血尿明显 出现蛋白尿，量不大 血压升高 常迅速发生和发展贫血和低蛋白血症，肾
功能迅速恶化
⑷IgA肾病
起病前多有感染，常为上呼吸道感染 临床表现为血尿、蛋白尿、肾综、高血压、
慢性肾衰等 血清IgA增高，补体正常
2.继发性肾小球疾病
⑴狼疮性肾炎
分辨真性与假性蛋白尿
⑴混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎
症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常 规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉 渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞 无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定 性检查会明显减少甚至转为阴性。
假性蛋白尿常见于：

⑵尿液长时间放置或冷却后，可析出盐
类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋 白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿 转清，以助区别。 ⑶有些药物如利福平、山道年等从尿中 排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋 白尿定性反应呈阴性。 ⑷淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时， 不一定呈乳糜状。
1.肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）
是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。 是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球
肾炎。 是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的 完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此 类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～ 30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白 及比其分子量更大的蛋白为主。
蛋白尿为大分子，无选择性
肾受累时体积增大
3.先天性肾小球疾病
薄基底膜病
持续性镜下血尿，蛋白尿可无或较少 肾功能损害少见 无IV型胶原异常 EM:GBM呈弥漫变薄<250nm，但无分层、
断裂、厚薄不均等表现 遗传方式：常染色体显性方式遗传 致病基因：COL4A3,COL4A4
肾小管性蛋白尿
⑵体位性蛋白尿
一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前 的尿液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查 作比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性， 而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称 为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少 年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在 直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所 致。
肾小球性蛋白尿
①尿蛋白含量一般较多，常在1g/24h 以上 ②常伴血尿、水肿、高血压或肾小球 滤过功能低下等。 ③伴低蛋白血症和高脂血症
1.原发性肾小球疾病
⑴肾病综合征
大量蛋白尿(≥3.5g/24h) 低蛋白血症（30g/L） 水肿 高脂血症
⑵急性链球菌感染后肾炎
常见于儿童 咽炎后6-10d 发病 起病急骤，出现肉眼或镜下血尿 伴蛋白尿、红细胞管型尿，尿少、 伴不同程度的氮质血症
蛋白尿
定义
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为 每日排泄尿蛋白仅20-80mg ，若尿蛋白定 性试验阳性或尿定量试验超150mg/24h， 称为蛋白尿。
蛋白定性 + ++ +++ 等价于 蛋白量(g/L) 0.5 1.0 3.0
++++
5.0
常见病因
1.暂时性: 见于运动、发热或脱水。 2.姿势性蛋白尿 :分为暂时性或持续性。 3.持续性良性蛋白尿 4.原发和继发性肾小球肾炎 :如急性肾小球肾炎、慢 性肾小球肾炎、遗传性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、狼 疮肾炎、紫癜肾炎等。 5.原发性肾小管间质疾病 :如反流肾病、肾发育不良、 急性间质性肾炎等。
⑶运动后蛋白尿
正常人在运动后会出现蛋白尿。 运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要 因素，一般在运动停止后0.5h内出现 尿蛋白量的最高峰。
病理性蛋白尿
指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传 性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续 不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表 现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症 状或体征。
当肾小球受损较轻时，具有中、小分子量白蛋白 滤出，说明肾小球滤过膜的选择性好，称为选择 性蛋白尿。常见于微小病变型肾病。 当肾小球损伤严重时，则大分子量的蛋白质便出 现于尿中，说明肾小球的滤过膜的选择性差，称 为非选择性蛋白尿。如增殖性、局灶性硬化型肾 小球肾炎，膜型和膜增殖型肾小球肾炎等时均可 出现。 一般认为高度选择性蛋白尿患者多较非选择性者 病变轻，对激素敏感，预后较好，但也非绝对的， 应综合病理检查及临床表现进行判断。
发生机制
√肾小球滤过膜损伤或通透性增加 √肾小管重吸收减少 √蛋白溢出增多 √肾小管和尿路细胞的排泄增多 √肾组织破坏 √体位和运动的影响
诊断流程
蛋白尿
分辨真性与假性蛋白尿 判断蛋白尿是生理性或病理性 确定蛋白尿的组成 确定蛋白尿的程度 确定尿蛋白的选择性 蛋白尿定量及病因的确定 确定产生蛋白尿的疾病 肾性蛋白尿的鉴别诊断
在高倍镜下，可见淋巴细胞和浆细胞。浆细胞却是慢性 肾盂肾炎的特点。
⑵间质性肾炎
①急性间质性肾炎
由急性全身性感染、过敏、中毒等所致 少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 重症可出现急性肾衰
②慢性间质性肾炎
由急性间质性肾炎演变而来，也可由代谢
障碍疾病、血液病、药物等引起 少量蛋白尿，定量不超过2g/24h 可有管型、红、白细胞尿 肾浓缩功能减退
2.肾小管性蛋白尿（tubular proteinuria）
是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。 见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小
管病、低钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一 般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量 的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A 结合蛋白等为主。
5.组织性蛋白尿(histuria proteinuria)
正常尿中有一些可溶性的组织分解代
谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、 炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可 增加。 如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜 抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关 的特异抗原物质。