医院质量控制体系方案

**医院质量控制体系方案
医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是医院永恒的主题，为保证我院医疗环节不断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的
通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提高广大医务人员业务素质，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高。

二、目标
通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识，建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准化、制度化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量达到三级医院水平。

三、健全质量管理及考核组织
（一）院级质量管理（院级质控）
由院级质量管理机构负责。

院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质控办。

院级质量管理机构的主要职责：
1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。

2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。

同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。

3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合
检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。

4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供翔实的资料。

5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。

（二）科级质量管理
由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。

科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。

质控小组组长的主要职责：
1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。

2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。

3、加强对科内的质量环节控制和质量水平评价。

4、开展经常性的检查督促活动，做到质量管理有计划、有重点、有记录、有成效，定期对本科室的工作进行考核和控制。

5、定期分析科室在医疗、护理、院感、服务质量等方面存在的问题，并制定改进措施。

质控小组成员的主要职责：
1、对岗位质量进行检查、监督和反馈。

2、掌握本专业领域内的各种规章制度、操作规程，以指导和规范医疗行为。

3、做好质量管理知识的宣传和教育工作。

四、各级质控人员名单
（一）三级质控人员名单：
质控办：
专家组：内科：
外科：
院感科：
防保科：
护理部：
后勤科：
特安科：
（二）二级质控：
科室质控：各科主任、护士长及科秘书
（三）三级质控：
个人质控
五、严格各项规章制度的贯彻落实
1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员职业范围，严禁跨科、跨专业、超范围执业。

2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医疗环节管理，各科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节质量关。

3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。

六、建立缺陷管理制度
各个医疗环节严把质量关，科主任和护士长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人，建立业务人员技术缺陷档案。

各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接负责人。

**医院质控办**医院关于临床科室环节质量管理措施与要求
我院已建立医疗质量控制三级网络——院控、科控和自控，自控和科控为环节质量控制，院控为终末质量控制，但医疗质量的控制和管理，关键在环节质量。

为加强临床科室环节质量的管理，特制订如下措施与要求。

一、在院长和质控室的领导下，临床科主任，质控员按质控的标准与要求，具体进行实施，完成自控和科控的环节质量，并承担相关责任。

二、按照《目标责任制管理方案》和院《医疗质量考核标准》对科室人员的住院、门诊病历、处方、工作质量、控制感染、业务学习等进行考核及管理。

三、住院科室对每份在架病历要按照病历书写标准进行查控。

尤其是上级医师查房记录和各种告知制度，要求书写规范，合格率要求100%，优秀率要求大于或等于30%，门诊病历每月抽查一次，要求合格率大于或等于90%，门诊、住院处方书写合格率大于或等于90%。

四、科室要严格执行医护交班制度、三级医师查房、会诊讨论、重病抢救首问负责制、首诊负责制、请示报告等医疗制度，并有详细登记，制订奖罚措施和改进措施，作为年度考评、考核依据。

五、科主任、质控员对科室的医疗质量，医疗安全负责，能及时了解医疗活动中医患双方沟通情况和病情变化，能及时化解医疗纠纷隐患。

六、科室按要求做好人力资源配置，充分调动科技人员积极性，规定完成院目标责任制管理方案中的任务和科室收支情况。

七、按标准要求每月对科室的环节质量进行一次分析评价，并有记录。

按医疗质量考核标准，及时公布医院《质管工作通报》奖优罚劣。

**医院质控室
医疗质量管理委员会会议制度
一、医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。

二、会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。

三、会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。

定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

医疗质量监督检查工作制度
一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本专业医疗质量进行检查。

对本科医务人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。

做好事先控制、环节控制和终末控制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。

要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。

二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。

根据出现问题对所在的科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是否落实。

若科室对整改意见提出异议。

则由医务科协调解决。

三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

科室医疗质量控制小组工作职责
一、在科主任的领导和院质控室的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十三项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

七、定期向院质控室反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

科秘书职责
一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。

相关科室科秘书应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。

三、医技科室科秘书应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。

各科科秘书对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

四、科秘书每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。

督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。

五、向院质控办汇报科室质量管理运行情况及质控工作改进建议。

六、各临床科室科秘书由科室指派，报质控室、医务科备案。