肠内营养专家共识

• 肠内营养(enteral nutrition，EN)与肠外营养 比较，至少有三方面的优点：(1)肠内营养 营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖 升高。(2)肠内营养具有刺激肠道蠕动、刺 激胃肠激素分泌、改善肠道血液灌注、保 护胃肠黏膜屏障、减少致病菌定殖和细菌 移位、减少肠源性感染发生等优势。(3)肠 内营养在降低住院费用方面较肠外营养更 具优势旧。
• 神经外科危重昏迷患者初期营养支持的热 量供应以25～30 kcal· kg· d(1kcal=4．186 kJ)为宜。对于病程较长、合并感染和创伤 的危重病患者，在应激与代谢状态稳定后 能量补充需要适当的增加，目标喂养可达 30—35 kcal· kg· d。
• 专家推荐：神经外科危重昏迷患者非瘫痪 者必须接受大约为30 kcal· kg· d (大约为测 量的RME的140％)的总热量，瘫痪者必须 接受大约为25 kcal· kg· d(大约RME的100％) 的总热量。所提供的能量配方中至少有15 ％以蛋白质的形式补充。
5.肠内营养配方选择
• 背景与证据：肠内营养配方选择取决于对 营养配方成分的了解，以及对营养支持目 标的确认。整蛋白标准型配方适合健康人 群营养素需求，疾病适用型配方适合特殊 疾病营养需求。
• 神经外科昏迷合并糖尿病患者或并发应激性血糖 增高时适用糖尿病适用型配方，其具有低糖比例、 高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量、加入膳食 纤维等特点。高蛋白营养配方能够改善氮平衡， 减轻低蛋白血症程度。 • 在营养配方中加入可溶性膳食纤维能增加短链脂 肪酸产生，刺激益生菌生长，有助于维持结肠黏 膜结构和功能完整，并减少腹泻；加入不可溶性 膳食纤维能增加粪便体积和水分，促进肠道运动。
• 专家推荐：床头持续抬高≥30度。容量应该 从少到多，速度应该从慢到快。在条件允 许的情况下，可用营养输注泵控制输注速 度。每4小时用30 ml温水冲洗管道1次，每 次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管 道。
7.肠内营养常见并发症防治
• 背景与证据：肠内营养过程中的胃肠道并 发症可能由疾病本身引起，也可能因营养 支持不耐受、感染及药物等原因造成。常 规处理包括减慢输注速度、减少输注总量、 更换营养配方、积极寻找原因以及对症处 理。腹泻是肠内营养支持过程中最常见的 并发症。神经外科昏迷伴有胃肠动力不全 患者肠内营养时误吸和吸入性肺炎的风险 很高，须根据专科情况确定处理方法。
• 近年来，营养支持尤其是肠内营养支持在 神经外科危重昏迷患者中的应用越来越受 到重视，肠内营养制剂的种类较多。如何 规范化使用这些制剂成为亟待解决的临床 问题。
1.营养支持途径的选择
• 背景与证据：长期使用肠外营养(parenteral nutri—tion．PN)可出现肠源性饥饿综合征， 表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞减少，黏 膜萎缩，肠腔内分泌型IgA明显减少，易导 致多种并发症，包括水、电解质、酸碱平 衡异常，营养素摄入过多或不足，静脉炎 等。
• 专家推荐： • 胃肠道功能正常患者首选整蛋白标准配方， 有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准 配方。 • 消化或吸收功能障碍患者选用短肽型配方。 • 便秘患者选用含不溶性膳食纤维配方。 • 限制液体入量患者选用高能量配方。 • 糖尿病或血糖增高患者选用糖尿病适用型 配方。 • 低蛋白血症患者选用高蛋白配方
• 专家推荐：短期(<4周)肠内营养患者首选鼻 胃管喂养，不耐受经鼻胃管喂养或有反流 和误吸高风险患者选择经鼻肠管喂养。长 期肠内营养患者在有条件的情况下，选择 经皮胃镜下胃造口术喂养。
4.热能需要量评估
• 背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应 激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物 比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能 障碍，并导致预后不良。
神经外科危重昏迷患者 肠内营养专家共识
南石医院重症医学科乔路宽
Hale Waihona Puke Baidu
• 重型颅脑创伤、脑肿瘤、脑血管病或颅脑手术可 能导致患者昏迷。昏迷患者常出现吞咽困难、神 经源性胃肠功能障碍、基础代谢紊乱等严重并发 症。 • 昏迷患者由于外源性能量(食物)摄入量明显减少， 应激反应导致机体能量消耗增加伴分解代谢增加， 血糖大量消耗导致肝糖原和肌糖原加速分解，伤 后体内的葡萄糖来源主要由体内蛋白质和脂肪分 解后的糖异生过程供给。如果不及时补充足够能 量，会导致患者严重营养不足、免疫功能降低、 伤口愈合不良等，并影响中枢神经系统的修复和 功能代偿，可直接导致患者病死率增加。
• 专家推荐：早期肠内营养有助于改善危重 病患者的临床预后。在生命体征稳定的情 况下，神经外科昏迷患者尽可能在伤后1周 内获得充足的热卡，其肠内营养支持可在 24～72 h开始。可先予预消化的短肽配方， 待患者病情好转且胃肠道功能恢复后，逐 渐过渡到含多种膳食纤维的整蛋白配方 。
3.肠内营养输注管道选择
• 专家推荐：呕吐和腹胀应该减慢输注速度 和(或)减少输注总量，同时寻找原因和对症 处理，仍不缓解时改为肠外营养。腹泻(稀 便>3次／d或稀便量>200 g／d)应该减慢输 注速度和(或)减少输注总量，予以等渗营养 配方。便秘(0次／3 d)应该加强补充水分， 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必 要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便 措施 。
• 背景与证据：最常用的管饲途径是鼻饲管， 管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主 要用于短期患者(<4周)。优点是并发症少， 价格低廉，操作方便。经鼻胃管 (nasogastric tube，NGT)管饲简便易行， 符合生理状态，不需常规X线片确认，其缺 点是有反流和误吸的危险。
• 鼻十二指肠管或鼻空肠管主要适用于胃或 十二指肠连续性不完整或胃肠动力障碍的 患者。此法可避免营养液的反流或误吸。 采用螺旋形鼻肠管将有助于管道通过幽门， 放置到小肠中。经皮胃镜下胃造口术 (percutaneous endoscopicgastrostomy， PEG)无须全身麻醉，创伤小，术后可立即 灌食，避免了鼻腔刺激，可置管数月至数 年，满足长期喂养的需求。
• 神经外科昏迷危重患者肠内营养专家共识 的制订，将促进我国神经外科医师正确选 择昏迷危重患者的营养支持，提高神经外 科危重昏迷患者的治疗效果 。
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• 上消化道出血应该临时加用质子泵抑制剂。 当血性胃内容物<100 ml时，继续全量全速 或全量减速(20—50 ml／h)喂养，每天检测 胃液隐血试验1次，直至2次正常；血性胃 内容物>100 ml时，暂停喂养，必要时改为 肠外营养。胃肠动力不全患者胃潴留>200 ml时应用胃动力药物，考虑暂停肠内营养， 并对患者胃肠耐受性进行再评价。超过24 h 仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养。
6.肠内营养操作注意事项
• 背景与证据：危重症患者管饲喂养的前瞻性研究 表明，床头抬高>30度患者误吸率(24．3％)低于 床头抬高<30度患者(34．7％)。所以肠内营养患 者床头抬高至少30度，最好达到45度。 • 长期卧床并进行管饲喂养患者的前瞻性交叉研究 表明，泵注组比重力滴注组安全性提高，腹泻、 呕吐、反流和吸入性肺炎的发生率下降。每4小时 用30 ml水冲洗管道，每次中断喂养前后用30 ml 水冲洗管道，以避免管道堵塞。
• 临床采用间接热卡仪来测定患者的静息代谢消耗 (restingmetabolic expenditure，RME)，其原理 是通过测量患者静息状态下消耗的氧气量，根据 已知的每升氧耗对应的热卡消耗量推算出患者静 息状态下的能量消耗总量。但由于该方法操作繁 杂，很少在临床上作为常规应用。目前临床可以 根据Harris—Benedict公式算出RME，再乘以其 百分率(非瘫痪患者为140％；瘫痪患者为100％) 简便地算出其热能需要量(所提供的能量配方中至 少有15％以蛋白质的形式补充)
• 由于神经外科危重昏迷患者可能出现胃肠功能障 碍，常有呕吐和胃排空延迟等现象，此时完全给 予大分子聚合物肠内营养配方可能导致部分患者 胃潴留、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等并发症的发 生率增加。而早期使用预消化肠内营养配方制剂 可明显减轻患者的胃肠道负担，且能保证完整而 足量的营养支持，还能有效促进胃肠道功能的恢 复，减少并发症的发生。当患者的胃肠道功能逐 渐恢复，逐步给予包含全面均衡的各种营养素的 整蛋白配方更符合神经外科危重昏迷患者的胃肠 道病理生理特点 。
• 专家推荐：不能经口正常摄食的神经外科 危重昏迷患者，一旦胃肠道功能允许，应 该优先考虑给予肠内营养治疗。当任何原 因导致胃肠道不能使用或应用不足时，可 以考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。
2.肠内营养开始时机
• 背景与证据： 多个随机对照试验及系统评价证实，伤后 24～72 h开始进行早期营养支持有助于改 善创伤性脑损伤危重患者的预后