消化系统第六讲

门脉高压

一．病因和发病机制

1.门脉的血流受到阻碍，发生淤滞，刚引起门脉系的压力增高。

有三大临床上表现：（1）脾大，全血细胞减少。

（2）侧支身循环建立，主是掌握食管胃底静脉曲张

（3）腹水。

引起门脉高压的主要原因是肝硬化。

门脉高压症分为肝前型，肝内型（在我国最常见，占95%以上），肝后型

门静脉的主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。脾静脉占门静脉血流的20%

肝脏的血液供应有：主要来自于门静脉占75% 肝动脉25%

肝脏有两个管道系统：

（1）Glissom系统（格里森系统）Glissom纤维鞘里包裹的管道有门静脉，肝动脉，肝胆管。这三者走形都是一致的。

（2）肝静脉系统

正常门静脉压力在1.27－2.3KPa（13--24cmH2O）如果压力>2.94kPa（30cmH2O），则门静脉高压诊断明确

二．肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环：

①胃底、食管下段交通支最主要的就是这个了记住就可以了

②直肠下端、肛管交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支

三．临床表现

主要是脾肿大、脾功能亢进，呕血、腹水和一些非特异性全身症状，严重时上消化道大出血、肝性脑病等

1.脾大、脾功能亢进

门静脉，其血流受阻时，可造成充血性脾肿大。长期的脾窦充血，脾内发生纤维组织增生和单核-吞噬细胞增生，引起脾破坏血细胞的功能增加，临床上可见到血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾功能亢进。

2.交通支扩张

食管下段和胃底的静脉发生曲张后，易被粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤，在恶心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大出血，可危及生命，是非常凶险的并发症。直肠静脉丛扩张可以引起继发性痔疮；脐周静脉丛交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张，呈现以脐为中心放散状的海蛇头样；腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。（食管胃底曲张静脉破裂大出血是门静脉高压最危险的并发症）

3.腹水

主要原因是肝硬化后肝功能减退，血浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引起血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔形成腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增多，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。

四．诊断（略过）

五．治疗

主要是手术治疗，分两类：分流术和断流术主要选择断流术中的贲门周围血管离断术分流术：通过分流来降低门静脉压力，是把脾静脉的血分流到左肾静脉。

断流术：阻断奇静脉间的反常血流

1. 分流术包括：

⑴脾肾静脉分流术

⑵门腔静脉分流术

⑶脾腔静脉分流术

⑷肠系膜上静脉、下腔静脉分流术

⑸经颈内静脉肝内门体分流术

分流术利弊：

（1）可以显著降低门静脉系统的压力，使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯定的。

（2）肝脏失去了部分门静脉血灌流，肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏而未经解毒直接进入体循环，使术后肝性脑病的发生率上升，容易导至肝性脑病，记住就可以了。

2.断流术：

以贲门周围血管离断术最为有效。

贲门周围血管可分成4组：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。

离断了贲门周围血管后，门脉压增高，使入肝门脉血流增加，有利于肝细胞的再生和肝功能的改善。贲门周围血管离断术是一种针对胃脾区，特别是胃左静脉高压的手术，目的性强，止血作用即刻而确切。

我们做各种手术，唯一的目的就是来治疗和预防出血的。如果食管静脉曲张但未破裂，则不需要急诊手术。

肝性脑病

一、病因与发病机制

肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征。（就是由肝的问题引起的脑子出毛病）其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分（占70%）肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多见），以及门体分流手术，小部分脑病见于重症肝炎、急性肝功能衰竭及原发性肝癌等。

1.氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒。

氨在肠道主要是非离子型氨（NH3）存在的，如果肠道的PH》6时，则游离的NH3进入血液，透过血脑屏障引起肝性脑病，所以保持肠道的酸性环境很重要。

影响氨中毒的因素：

低钾性碱中毒、摄入过多含氮物质（所以绝对禁高蛋白饮食）或上消化道出血导致的肠内产氨增多、低血容量与缺氧、便秘、感染、低血糖、镇静药、安眠药以及手术和麻醉等。

氨中毒中毒为什么能引起肝性脑病呢？那是因为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢！

2.假性神经递质学说：当假神经递质（γ-羟酪胺和苯乙醇胺）被脑细胞摄取并取代了突触

中的正常递质（去甲肾上腺素）时。则发生神经传导障碍。

3.氨基酸代谢不平衡学说：肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多了，而支链氨基酸减少了，出现不平衡，所以对肝性脑病的病人要补支链氨基酸。

二．临床表现

1.一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常（最早出现的症状），可有扑翼样震颤（特异性的症状）

2.二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

3.三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，脑电图有异常波形

4.四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引起脑电图明显异常

三、实验室和其他检查

主要用脑电图

四．诊断与签别诊断

主要诊断依据为：

（1）有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环；

（2）精神紊乱、昏睡或昏迷；

（3）肝性脑病的诱因；

（4）明显肝功能损害或血氨增高；

出现扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断价值。主要记住这两个。

五。治疗

1.消除诱因

2.减少肠内毒物的生成和吸收。

（1）短期内禁食蛋白质。

（2）灌肠或导泻：清除肠内积食或积血，口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻，灌肠禁用碱性肥皂水，而用生理盐水或弱酸性溶液作保留灌肠，用乳果糖灌肠作为首先治疗特别有用。保持肠道呈酸性环境。

（3）抑制细菌生长：口服新霉素（注意是口服啊，不能静脉用药的）

乳果糖，口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。

3. 促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

（1）降氨药物：谷氨酸钾（适用于血钾低的）、

谷氨酸钠（用于血钠低的），

精氨酸（用于血PH值高的）；

（2）支链氨基酸可以纠正氨基本酸的不平衡。抑制大脑中的假神经递质形成

（3）GABA/BZ复合受体的拮抗药

4.其它治疗。反正就那些，不写了。

5.尚未证实的探索汉疗。左旋多巴补充正常神经递质，竞争性的排斥假神经递质。