美国医疗保险改革的政治经济学解读

１０８商业时代 （原名 《商业经济研究》

） ２０１１年３４期美国医疗保险改革的政治经济学解读

近一个世纪以来，　实现“全民医保”是美国民主党人的梦想。以“变革”的口号问鼎白宫的美国总统奥巴马自上任伊始便大力推行“新政”，将推进医保体制改革作为仅次于应对经济危机的美国国内第二大要务。经过一年多的争议、辩论、协商和博弈，奥巴马于２０１０年３月２３日正式签署医保改革法案。时至今日，这场被多位学者和政界人士誉为“美国医疗保障体系自１９６５年实行以来的最大变革”已经推行了一年有余，期间依然阻力重重，几乎面临触礁的危险。本文试图从政治经济学的视角探讨这一福利立法和改革，分析本次医疗改革中夹杂的多元利益的价值冲突，并展望改革的前景以及未来需要应对的挑战。

美国现行医保体系及其主要

弊端

美国现行的医疗保障体系主要是在第二次世界大战以后逐步演化成型的。作为一种公私混合体制，目前的美国医疗保障体制主要以商业医疗保险为主、社会保险为辅。这一体系从结构到内容都比较复杂，它的基本特点是在联邦政府和州政府的监管和指引下，通过高度市场化的医疗保险计划和医疗保健网络为公众提供不同档次

内容摘要：美国新医保法案的通过是

奥巴马政府的胜利，也标志着民主党百年努力结果的初步实现。然而，医疗改革进程的推进却波折不断，凸显出多元利益的博弈、不同价值观念的分歧以及政治体制方面的障碍。在这些因素的影响和作用下，医保改革最终能否解决美国福利制度的难题还有待观察。

关键词：医保改革 福利制度 利益集团 价值观念

■张淑玲 博士生（中国社会科学院美国研究所 北京 １０００２８）◆

中图分类号：Ｆ８４７ 文献标识码：Ａ

的医疗保健产品与服务（徐彤武，２０１０），

这一点与世界上绝大多数国家现行的医疗保险制度不同。市场化运作的非强制性特点使得美国医疗保险制度具有一定的优势，除了低收入家庭（即收入在贫困线以下）、老年人和残疾人需要通过参加政府的公共医疗福利计划而获得医疗保险制外，其他公民可以根据自身的情况考虑自行选择保险公司和险种，根据自己的健康和经济状况作出相应的决定。

（一）美国医疗保障体系现状美国医疗保障体系主要由两大部分构成：其一，公共医疗体系，即部分或全部由政府提供费用的医疗保险，包括主要面向６５岁以上老人和残障人士的医疗照顾计划（Ｍｅｄｉｃａｒｅ）和主要面对低收入群体的医疗补助计划（Ｍｅｄｉｃａｉｄ）。此外还包括向儿童、退伍老兵、困难家庭等提供的专项医疗保障。２００８年，有２９％的美国人加入了由政府提供的医保项目（ＤｅＮａｖａｓ－Ｗａｌｔ　＆　Ｐｒｏｃｔｏｒ，　２００８）　。其二，私人医疗保险市场，这一市场又分为两部分：占主要地位的是雇主型医疗保险，即由雇主为员工集体购买的保险，是雇员福利的一部分；还有个人投保的商业医疗保险，是公民个人根据自身所需购买的专门医疗保险或理财型医保。

由政府医保、雇主医保和个人投保这三大支柱支撑的美国医疗保健体系使绝大多数国民享受到较高水准的医疗保健服务。官方的最新统计数据显示，包括被不同医疗保险计划重复覆盖的人，２００８年美国３亿人口中有医疗保险的人为２．５５１亿，其中２．０１亿投保了私营医疗保险，８７４０万人享受政府资助医疗保险，无医保人口约４６３０万。在私营医疗保险覆盖人群中，约１．５９亿人即过半数的美国人参加由雇主投保的医疗保险（Ｓｃｈｕｃｋ，　２００７）。

（二）美国现行医保体系的主要弊端１．医保费用高昂。美国的医疗开支无

论是总数还是人均数值，都远远高于其他国家。医疗费用呈螺旋式上升，占国内生产总值的１６％以上。２００９年，美国年均个人医保支出为４８２４美元，家庭年均缴纳的医疗保金为１３３７５美元，其中家庭医疗保金比２００４年上涨了３４％，比１９９９年上涨了１３１％（Ｃｌａｘｔｏｎ，２００９）。

不断攀升的医保费用不仅给个人和家庭带来了沉重的经济压力，也给企业带来较大负担，并有可能累及国家经济。医保费用将挤占企业利润中投资于新技术、新设备的资金，从而阻碍企业的发展和竞争力的提升。与医保费用相对较低的国家相比，美国企业在成本上占劣势。企业为了控制支出而限制雇员数量，将会导致失业率上升，严重时可能引发社会问题。

此外，由于美国实行政府对６５岁以上老人承担绝大部分医疗保险费用的政策，随着“婴儿潮”一代陆续进入退休年龄，政府为此承受着巨大的财政压力。美国政府预计，医疗开支平均每年将增长６．２％，而非强制性的医保制度将使政府的税收减少，照此趋势，２０２０年之后美国财政收入将难以支付庞大的医疗费用。

２．医保覆盖面较低。美国是当今世界唯一没有实现全民医保的发达国家。尽管有公共医保项目和商业医保市场，但还是有相当一部分美国人游离于医保的覆盖范围之外。２０００年以来，美国的无医保人数几乎逐年攀升。最新数据显示，２００８年美国至少有４６３０万人没有医疗保险，占总人口的１５．４％（见图１），这个群体的规模相当于西班牙的总人口。根据盖洛普调查数据，美国人连续三年都认为“获取医保”是美国面临的“最紧急的健康问题”（Ｓａａｄ，２００９）。

在无医保人口中，８０％以上来自至少有一人参加全日制工作的就业家庭；２／３的人是穷人（Ｔｈｅ　Ｋａｉｓｅｒ　ＦａｍｉｌｙＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，２００９）。　当人们没有保险，或者保险不足以支付治疗费用时，只能自己缴纳医药费。在遇到伤病的时候，无医保人士可能因为昂贵的医疗费用而延误、放弃治疗，牺牲健康甚至生命。美国医学研究所预计，每年有１８０００名年龄在２５岁至６４岁的成年人的死亡与没有医保有关（Ｓｃｈｕｃｋ，２００７）。无医保人士对社会医疗救助服务的过分依赖导致医疗资源被过度挤占，公共财政负担加重。据不完全统计，

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２００８年全美由无医保病人发生的无偿还能力的医疗费用高达５７４亿美元，这些费用的最终承担者仍是广大纳税人和医疗保险计划的投保人（Ｓｃｈｕｃｋ，２００７）。

３．医保服务质量不佳。由于现行医保偿付体系的缺陷以及出于对可能面对诉讼的担心，美国医生倾向于对患者做许多不必要的检查和诊疗，而治疗效果和预防措施却往往被忽视，这导致浪费现象严重，不同地区治疗同一疾病的效果和费用差异很大。此外，私人保险公司出于追求高利润的目的而对某些投保人采取歧视性措施。它们常常以“既往病史”为由拒绝个人购买医保或索要更高的保金。除此之外，当投保者患上需要高昂治疗费用的重症时，私人保险公司往往以投保人漏报病史为由解除医保合同，撤销医保支付。

由此可见，虽然美国政府在医疗保健方面的开支为发达国家之最，但并不意味着美国人获得了更多、更好的服务。一项对美国和其他富裕民主国家的病人进行的民意调查结果显示，美国人给其医疗保健体系打的分数最低，医疗安全性、可及性以及公平性等方面的分数也属最低。

美国医改法案的主要内容

新医保法案涉及政府、企业、保险公司和个人等各个层面，致力于扩大医保覆盖面、降低成本和提高医保质量。新法案提出，扩大政府医保覆盖面，要求大多数美国人购买医疗保险，将雇主医保法律化，联邦政府为无力购买医保的个人和小公司提供补助。法案首次明文规定，几乎所有美国人都应在２０１４年前拥有医疗保险。对于年收入低于４３３２０美元的个人和低于７３２４０美元的三口之家，联邦政府将给予医保补贴。根据新的医保法案，美国将建立以州为基础的医疗保险交易所（ｔｈｅｅｘｃｈａｎｇｅ），个人和企业可以通过联合议价的方式以实惠的价格购买医疗保险，收入水平处于贫困线标准１３３％－４００％范围内的个人和家庭可以享受保费优惠。小企业为员工购买医疗保险还将享受政府税收减免。与此同时，政府还将对高收入群体加征个人所得税，并对高额保单征收消费税，作为医改资金的重要来源。此外，该法案还加强了对保险行业的监管，不允许保险公司以投保人过往病史为由拒保或收取高额保费，不允许其在投保人患病后单方面终止保险合同或对赔付金额设置上限等（徐彤武，２０１０）。

根据美国国会预算局估计，新医保法案生效后的十年内将耗资９４００亿美元，有望使美国政府预算赤字减少１３８０亿美元；第二个十年将再减少１．２万亿美元的财政赤字。未来十年内的医保覆盖面将达到总人口的９５％，使３２００万无医保人口受益，这意味着几乎所有美国人都将享受到医疗保险。

美国医保改革的政治经济学

分析

美国医保改革之所以任重而道远，根本原因在于美国多元的利益和不同价值观的冲突，同时也因美国的两党政治以及体制上的限制而注定不可能顺利推行。

（一）利益集团因素

在民选政治中，利益集团对美国国会立法的影响很大，当国会在运筹损害其利益的立法草案时，他们就会投入资金寻找合适的议员表达其反对意见，或者直接写信给议会表达反对声音。此次医保改革势必导致利益的重新分配，涉及到医疗保健产业链上每一个成员的利益问题。其中，保险公司、医生群体和药品企业就是该链条上的三个主要环节。

保险行业是美国医保体系的利益攸关方。私营保险公司是美国医疗保险市场的主力军。鉴于美国医疗保险的高投保率和高额保费，目前大多数保险公司在医保项目上处于盈利状态。本次医保改革势必将扩大医疗保险的覆盖面，这将为保险公司带来大量的潜在新客户，但不利消息是，如果建立政府主导的公共保险机构，让公办保险机构和私立保险业进行竞争，客户可以在其间做选择，如此必然触动保险业的利益，对他们构成冲击。虽然最终版本的法案中没有采纳“公共保险计划”，但保险行业在此次改革中不可避免地将受到一定的冲击。例如，新法案对保险市场进行了规范管理，禁止保险公司根据投保人健康状况来设定保费标准，不允许保险公司随意找借口撤销支付等。因此，由于担心既得利益受损，绝大多数私营保险公司都坚决反对政府推行的医保改革方案。

和其他国家（如加拿大、日本和法国）一样，美国采取的是论量计酬（ｆｅｅ－ｆｏｒ－ｓｅｒｖｉｃｅ）的医疗付费制度（Ｓｃｈｕｃｋ，２００７）。在这种制度下，医疗费用等于医疗部门提供的医疗服务的平均成本。要理解这一机制，区分边际成本和平均成本很重要。医疗服务有很高的固定成本，但边际

成本一般都较低。比如，研制一种新药需要耗资约８亿美元，而一旦药品被研制出来，增加药品产量的成本却非常低。同样地，医生投入的多是沉没成本——尤其是接受医疗教育的机会成本。其他成本是固定成本，只取决于医生的用药决定。为了获取高额医疗费，或者是出于避免因误诊导致的法律诉讼的考虑，医生们普遍倾向于要求病人做尽可能多的检查和治疗。但此次改革的目的之一是降低医疗费用，杜绝医疗资源的浪费，从该角度来说医生的收入将会减少。而且从长远看，改革的目的是把医疗保险的重点由治疗转向预防，这意味着医生的工作量将减少，其收入也会随之缩水。因此以美国医师协会为首的主要医生团体一度对医保改革方案持反对态度（Ｓｃｈｕｃｋ，　２００７）。

药品企业最关切的问题是能否维护自己的技术领先地位，并不断扩大市场份额。他们一般财力雄厚，可以拿出大笔资金进行院外游说，其目的是取得尽可能长的对生物制药产品的法定专利保护期。此次医疗改革能为制药企业增加大量处方药顾客，政府还明确承诺保护生物制药企业的技术优势（国会最终改革议案将药品公司的专利保护期按其意愿定为１２年）。但另一方面，制药界也担心如果政府对医疗保健市场的干涉过多，会变成一个垄断买家，而且会加大对物美价廉药品的需求，影响其利润，并有可能导致行业并购重组浪潮的兴起。

民众中对医改法案持反对立场的人数一度超过了支持改革的人数，这其中另一重要原因是一些已经享有充分和高端医疗保险的“富人团体”会因此而蒙受利益损失。医保改革曾被称作是“劫富济贫”的计划，参众两院通过的医改方案都包含了增加税收的条款。对于此轮改革，大多数已经购买保险且有稳定工作的中产阶级理念上支持但实际操作上反对，２０１０年的盖洛普民调显示，美国的中产阶级中反对医改法案的人数比例高于支持者（Ｓａａｄ，２０１０）。

图１ 美国医疗保险覆盖情况

数据来源：美国人口普查局的《当前人口状况调查》，详情

参见ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｅｎｓｕｓ．ｇｏｖ／ｈｈｅｓ／ｗｗｗ／ｈｌｔｈｉｎｓ／ｈｌｔｈｉｎｓ．ｈｔｍｌ