人民医院行风建设制度培训资料

xx医院文件

湘省医院发〔2016〕33号

xx医院关于建立分级排查机制

强化医疗质量与行风管理的规定

为加强医疗卫生行风建设，不断提升医疗质量，保障医疗安全，增强医务人员的责任意识，建立常态化分级排查机制，紧紧围绕医疗过程中的合理检查、合理用药、合理收费，针对问题持续改进，杜绝过度医疗，提高病人满意度与获得感。根据2016年省委巡视组建立长效机制的要求，结合医院实际情况制定本规定。

一、分级排查

（一）个人自查

1．主管医师：每日检查医嘱的合理性、记录的完整性、带教的准确性。每月填写自查表报科主任，内容包括投诉次数、收

取或退还“红包”礼金回扣数量。

2．上级医师：为总住院医师、科秘书和带组的组长，每日检查管理范围内每个医师对于每一个病人的缺陷，检查病历记录的时效性和准确性，每月抽查分管范围内3-5份病历，对不合理使用药品或耗材的情况进行分析，并提出问题和整改建议报科主任。

3．主任：按照一岗双责的原则，每日晨会反馈前一天病危和重点手术病人处置情况，每周1次主任查房和业务学习，每月分析全科医师自查情况，组织出院病人质量与行风分析会。

（二）科室互查

1．学科内部：每一个学科由大科主任（或学科带头人）每月组织各病区或亚专科进行一次以上的业务学习和疑难病例讨论，制定和落实疾病诊疗常规，规范临床路径，了解专业前沿进展。针对典型病例进行诊疗合理性剖析，分析每个病区自查存在的不合理性进行整改。

2．专家病历检查：具有副高职称及以上专家每月查看3份疑难重症（C/D型）病历或死亡病历，作为晋升上一级专业技术职务的必备条件。实行首查负责制，专家对检查病历的质量和诊疗合理性负责，如上级其他检查有不合格现象时，由检查专家负责。

3．质控办：重点监测每月全院抗生素应用前5位、辅助药物使用前5位、外科辅料使用前5位、高值耗材使用前5位的病历，随机抽查其中各5份病历，进行合理性分析。对全部死亡病历，纠纷病历、医保拒付病历进行检查。

（三）行政职能部门抽查

1．医务部：建立日常巡查制度、高风险病人谈话制度、季度医疗质量安全与行风点评制度，针对个人自查和科室互查的问题、三个不合理现象、医患沟通不畅、服务能力不强等进行分析，提出解决措施。每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标。

2．门诊部：提高门诊预约率，按照五个当天的要求优化就医流程，每日抽查50份门诊处方（包括单张金额超过300元的大处方），交由药学部进行分析，每月将CT、MRI等大型设备检查阴性率最高或重复检查最多的病历进行分析。

3．医疗保险部：每月对医保拒付数额排名前10位的科室和医师进行通报。自费比例排名最高的前10位科室和医师每月抽取3份病历进行分析。

4．物价办：每月随机抽查病历20份，分析收费是否合理。对每一份价格投诉病历进行分析，针对投诉点扩大检查面，同步抽取相关问题点的不同科室病历10份进行分析。

5．信息中心：严格管理各种数据的管理和保密工作，数据统计只能在授权下完成，杜绝统方。

6．监审部：每月主持召开患者座谈会，随机抽取第三方满意度调查在后10位科室的患者，针对患者提出的问题举一反三，进行扩大问卷调查，形成专题督导，持续改进。

7．精细化管理办公室：对每个行政部门抽查发现的问题进行分类，根据性质的严重程度分为一至四级缺陷，每月在精细化管理月报上通报。

（四）院领导重点专项检查

1．医疗行政查房：由分管副院长带领，医务部牵头，护理部、门诊部、科研部、教学部、物价办、临床药学部、检验科等相关业务管理部门，对临床医技科室按照制定的统一标准进行检查，每个科室每年最少2次。查房内容主要涉及医疗核心制度、诊疗三个合理性、行风、科室管理等，量化为分值，作为科室年度考核、评先评优、负责人目标考核的重要依据。

2．院长现场办公：针对就医流程出现的突出问题、病人反映强烈的问题、医院管理难以解决的问题，进行专题讨论和现场调研，分析原因，找出问题点问责，明确职责，改进提升。

二、具体措施

（一）组织保障

1．成立医院全面质量控制与医疗行风监管领导小组：组长由院长和党委书记担任，常务副院长担任副组长，其他院领导和相关部门负责人担任成员。办公室挂靠在医务部。

2．成立医院专家委员会：建立专家库，每次抽取相关专家，对纠纷、重大问题、诊疗合理性等进行讨论，决定停用相关药品、耗材，决定事件性质和处理结果。

（二）处理方式

1．通报：

（1）质量安全讲评会通报：医务部将日常巡查和每月监测各科室药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率的情况，在讲评会上进行点评；对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材进行通报。

（2）院周会通报：针对个人自查和科室互查的问题、临床诊疗三个不合理现象、医疗行政查房和院长现场办公需要解决的问题在周会上通报。

（3）精细化管理月报：医师每月没有按时按质完成自查为一级缺陷。上级医生没有每月检查分管范围内药品排名第一位医师病历3份的，主任没有组织每周1次主任查房和业务学习、没有组织每月出院病人质量与行风分析会的，大学科没有组织每月各病区或亚专科进行疑难病例讨论的，行政职能部门监管工作不

到位的属于二级缺陷。出现纠纷投诉的属于三级缺陷。存在”红包”、回扣、违纪、差错事故者属于四级缺陷。

2．约谈

（1）科主任约谈：约谈对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的医师，分析原因，提出整改措施。

（2）行政职能部门约谈：约谈连续3个月全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，分析原因，提出整改措施，将问题点交精细化管理办公室。

（3）分管领导约谈：约谈连续半年药占比、均次费用、平均住院床日、床位使用率等指标不达标、对全院每月应用量排名前10位不合理使用抗生素、辅助药物、外科辅料、高值耗材的科室主任，约谈违纪违规、差错事故的医务人员。年度内取消评先评优资格。

（4）医院主要负责人约谈：约谈对医疗行风建设造成严重不良影响者，并追究责任人的责任。

3．专项处理

（1）在医疗服务、医疗设备、物资采购等活动中有收受”红包”、回扣或提成、统方等商业贿赂行为，暂停执业，按照党纪