心房颤动抗凝治疗中国专家共识
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心房颤动抗凝治疗 中国专家共识
主要内容
➢前言 ➢分类 ➢房颤的并发症 ➢房颤的抗凝治疗
前言
➢ 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) ➢ 男性多于女性 ➢ 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% ➢ 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
房颤分类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
3.0）
注意：阿司匹林预防中风的疗效较弱，且存在潜在大出血 风险，尤其是老年患者，故仅限于拒绝华法林治疗者
凝血过程
华法林
➢ 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
➢ 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法 林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。
房颤与心衰
➢ 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
➢ 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
➢ 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
➢ ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显 增加近期和远期死亡率
百度文库
房颤与心动过速性心肌病
➢ 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 ➢ 具有可逆性
抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
2010 ESC 房颤指南
ACC/AHA/E SC
CHA2DS2VASc
CHADS2积 积分
分
老 慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
2新
2
1
年龄65-74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高积分
≥1分口服抗凝6治疗
10
抗凝药的选择
CHA2DS2VASc评分＝0分：无需抗凝 CHA2DS2VASc评分≥1分：华法林（INR2.0-
➢ 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 ➢ INR值持续稳定，每4周监测1次
• 美国胸科医师协会推荐：肺梗死、心肌梗死、组 织性心瓣膜置换、瓣膜性心脏病和心房颤动患者 要求INR在2.0—3.0，心原性血管栓塞和机械性心 瓣膜置换术患者要求INR在2.5—3.5。有文献报道, 预防高危手术后发生静脉血栓形成,INR只需1.5— 2.5,治疗静脉血栓形成,剂量需增加到INR达2.0—
特殊人群的抗凝治疗
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
➢ 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随
后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗。 ➢ 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗 至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林 （75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
➢ 房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心 肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复 律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。
特殊人群的抗凝治疗
围手术期抗凝治疗： ➢ 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5；
若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。 ➢ 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者， 停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。
HAS-BLED出血风险积分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
INR增高或发生出血性并发症的处理
特殊人群的抗凝治疗
房颤复律
➢ 房颤发作<48小时的患者可直接进行心脏复律，但须同 时应用普通肝素预防血栓。
➢ 在房颤持续时间>48小时或持续时间不明的患者中，拟 行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在 左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用 剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治 疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
对于持续性房颤其持续>1年。
心房颤动的并发症
➢ 房颤与栓塞 ➢ 房颤与心衰 ➢ 房颤与心肌缺血 ➢ 房颤与心动过速性心肌病
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
特殊人群的抗凝治疗
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
➢ 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险， 还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯 吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋 白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿 司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
2.5.
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
华法林禁忌
➢ 围手术期或外伤 ➢ 明显肝肾功能损害 ➢ 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） ➢ 凝血功能障碍伴有出血倾向 ➢ 活动性消化性溃疡 ➢ 妊娠 ➢ 其他出血性疾病
主要内容
➢前言 ➢分类 ➢房颤的并发症 ➢房颤的抗凝治疗
前言
➢ 普通人群的发生率0.77%(30-85岁) ➢ 男性多于女性 ➢ 房颤的发生与年龄相关
40-50岁：0.5% ＞80岁：7.5% ➢ 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
房颤分类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
3.0）
注意：阿司匹林预防中风的疗效较弱，且存在潜在大出血 风险，尤其是老年患者，故仅限于拒绝华法林治疗者
凝血过程
华法林
➢ 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节 发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因 子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此 华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停 药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
➢ 若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法 林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃 粘膜保护剂）治疗12个月。
房颤与心衰
➢ 心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在， 互相促进，互为因果。
➢ 随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半 数存在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭
房颤与心肌缺血
➢ 房颤合并冠心病的比例不高（0.6%），但 房颤可使冠心病患者缺血加重
➢ ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显 增加近期和远期死亡率
百度文库
房颤与心动过速性心肌病
➢ 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 ➢ 具有可逆性
抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
2010 ESC 房颤指南
ACC/AHA/E SC
CHA2DS2VASc
CHADS2积 积分
分
老 慢性心衰/左心功能障碍（C）
1
1
高血压（H）
1
1
年龄>75岁（A）
1
2
糖尿病（D）
1
1
卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 血管疾病（V）
2新
2
1
年龄65-74岁（A）
1
性别（女性）（Sc）
1
最高积分
≥1分口服抗凝6治疗
10
抗凝药的选择
CHA2DS2VASc评分＝0分：无需抗凝 CHA2DS2VASc评分≥1分：华法林（INR2.0-
➢ 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 ➢ INR值持续稳定，每4周监测1次
• 美国胸科医师协会推荐：肺梗死、心肌梗死、组 织性心瓣膜置换、瓣膜性心脏病和心房颤动患者 要求INR在2.0—3.0，心原性血管栓塞和机械性心 瓣膜置换术患者要求INR在2.5—3.5。有文献报道, 预防高危手术后发生静脉血栓形成,INR只需1.5— 2.5,治疗静脉血栓形成,剂量需增加到INR达2.0—
特殊人群的抗凝治疗
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
➢ 置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随
后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用 华法林抗凝治疗。 ➢ 置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、 依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗 至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林 （75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。 12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。
➢ 房颤发生>48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心 肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复 律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。
特殊人群的抗凝治疗
围手术期抗凝治疗： ➢ 若非急诊手术，术前5天左右停用华法林，使INR ≤1.5；
若INR> 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1， 使INR正常。 ➢ 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者， 停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。
HAS-BLED出血风险积分
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查
积分0-2分，出血低风险
INR增高或发生出血性并发症的处理
特殊人群的抗凝治疗
房颤复律
➢ 房颤发作<48小时的患者可直接进行心脏复律，但须同 时应用普通肝素预防血栓。
➢ 在房颤持续时间>48小时或持续时间不明的患者中，拟 行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在 左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用 剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至少3周的抗栓治 疗。复律后应继续进行约4周的抗凝治疗。
阵发性AF
持续<7d，常<48h，多为自限性。
持续性AF
持续>7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低， 常需电复律。
永久性AF
对于持续性房颤其持续>1年。
心房颤动的并发症
➢ 房颤与栓塞 ➢ 房颤与心衰 ➢ 房颤与心肌缺血 ➢ 房颤与心动过速性心肌病
房颤与栓塞
卒中占80％，外周血栓栓塞占20％
特殊人群的抗凝治疗
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
➢ 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险， 还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯 吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋 白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿 司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。
卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房颤的5倍 孤立性房颤：卒中率为1.3％，
外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％ 肾动脉加内脏血管占15％
2.5.
影响INR的因素
因素 疾病 药物
升高INR
降低INR
肝脏疾病、心衰、甲 水肿、华法林耐药、
亢等
甲低等
阿司匹林、红霉素、 Vit K、利福平、泻 胺碘酮、奎尼丁、他 药、苯妥英钠、苯 汀类、丹参、水蛭等 巴比妥、螺内酯等
华法林禁忌
➢ 围手术期或外伤 ➢ 明显肝肾功能损害 ➢ 中重度高血压（血压≥160/100mmHg） ➢ 凝血功能障碍伴有出血倾向 ➢ 活动性消化性溃疡 ➢ 妊娠 ➢ 其他出血性疾病