糖尿病社区规范化管理 ppt课件
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糖尿病社区规范化管理
• 健康教育目标： 促进和维护健康、预防危险因
素、预防糖尿病的发生。
糖尿病社区规范化管理
• 健康教育原则： 1.针对社区评估或诊断中收集的健康问 题制定适合辖区人群的教育计划； 2.计划应针对不同生命周期的健康问题； 3.计划应保证可行性； 4.内容应以建立健康行为，改善环境为 主。
糖尿病社区规范化管理
全科医生
糖尿病相关专家
控制疾病 减轻症状 预防并发症 掌握自我护理能力
社区护士
病人及其家属
社会工作者
社区糖尿病控制：以目标为中
心的团队合作模式
糖尿病社区规范化管理
• （1）个体化管理 • （2）专科、全科互动；双向转诊
糖尿病社区规范化管理
• 糖尿病双向转诊
糖尿病社区规范化管理
糖尿病社区规范化管理
• 健康教育效果综合评估
1.生活质量、心理状态情况的改善 2.病人对教育效果的满意度 3.病人对疾病相关知识提高程度 4.用药和自我检测技术的掌握状况 5.对膳食、运动计划的认识、食谱的制定 6.超重或肥胖者体重控制情况/低体重着营养状 况改善情况 7.相关指标控制的变化情况 8.并发症控制情况
• （1）健康教育 • （2）区别高危因素为可变与不可变（如
年龄为不可变因素） • （3）对可变因素积极干预
糖尿病社区规范化管理
• 明确健康教育目的： 1.提高对糖尿病危害的认识； 2.行为干预，降低危险因素，使之不
成为糖尿病病人； 3.提高依从性，主动进行筛查，使早
期轻型病人能及时得到干预。
糖尿病社区规范化管理
Personal Health Record
姓名、性别、出生日期、民族、单位、住址、 医疗单位类型、婚姻状况、文化程度、职业、 血型、药物过敏史、个人史（疾病史）、家族 史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼情况、饮食习 惯、睡眠习惯。
糖尿病社区规范化管理
• 2、家庭情况 Family Health Record •ห้องสมุดไป่ตู้家庭成员资料 • 家系图
糖尿病社区规范化管理
• 建立网络： 充分利用社区各类资源，建立社区
健康网络，形成目标一致的团队，开展 不同形式的教育。
糖尿病社区规范化管理
• 教育效果评价（与上一年比较） 1.人群健康知、信、行改善情况 2.医疗资源利用及费用控制 3.根据指标完善修正计划
糖尿病社区规范化管理
健康教育目标
健康教育原则
（三）患病人群管理
• 治疗目标 • （1）有效控制血糖、血压、血脂等（综
合控制） • （2）减少合并症的发生，提高生命质量
糖尿病社区规范化管理
• 健康教育目标
1.建立良好的关系，取得信任 2.使病人摆脱不良情绪，树立长期斗争 的信心 3.正确对待患病现实 4.积极主动地参与疾病控制 5.尽快掌握带病生活的技巧 6.积极配合医护执行所定的治疗、护理 方案并能付诸行动 7.最快达到知、信、行统一
建立网络
健康教育内容
健康教育效果 评价（比上一 年比较）
有潜在危险因素人群， 进入高危人群健康教 育流程
社区健康人群糖糖尿尿病病社健区规康范化教管理育流程图
（二）高危人群管理
• 高危人群定义（至少有一项）
1.肥胖
5.高血脂
2.家族史
6.有妊娠糖尿病史
3.老年人
7.IGT
4.高血压史
糖尿病社区规范化管理
3.OGTT试验中，2h PG 水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
• 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。
糖尿病社区规范化管理
• 北京人糖尿病患病率高于全国 15岁以上居民7.7%（全国5.5%）
糖尿病社区规范化管理
• 54%患者不知已患病。 • 30%患者（约80万人）中25万人治疗，
• 健康教育效果评价： 1.人群发病率较上一年比较是否下降； 2.初筛病人指标得到改善； 3.经教育后人群健康行为改变程度； 4.人群对健康效果满意度。
糖尿病社区规范化管理
有潜在危险因素人群 明确健康教育目的
健康评价与临床筛查
社区高危人群
超标者转入病人管理
健康教育效果评价
社区高危人群糖健尿病康社区教规育范化流管理程图
糖尿病社区规范化管理
糖尿病新发病人 将诊断评估结果如实告知病人
开始系统、渐进的健康教育 把握健康教育时机 健康教育内容 综合评价
糖尿病糖人尿病健社康区规教范化育管流理 程图
糖尿病健康教育内容
• 基础知识：糖尿病概念、流行病学、危险因 素、治疗与预后、主要并发症等；
• 饮食治疗：饮食治疗的目的与意义、方法和
糖尿病社区规范化管理
杜雪平教授
糖尿病社区规范化管理
一、概念
• 我国糖尿病患病总人数居世界第二 位，已从低患病率国家跨入糖尿病中 等患病率国家。
糖尿病社区规范化管理
糖尿病诊断标准
1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl） 或
2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或
糖尿病社区规范化管理
糖尿病社区规范化管理
糖尿病社区规范化管理
糖尿病社区规范化管理
人群管理指标
• （1）糖尿病人知识知晓率 • （2）糖尿病人管理率 • （3）糖尿病人控制达标率 • （4）糖尿病人生命质量评估
（SF-36量表）
糖尿病社区规范化管理
三、个人（个体）管理
• （一）健康档案（文字管理）： • 1、个人健康档案（基本情况）
注意事项；
• 运动治疗：运动治疗的目的与意义、方法和
注意事项；
• 心理疏导：认识生活实践与应急对糖尿病的
影响，接受现实稳定情绪；
• 自我监测：尿糖、快速血糖等检测方法；了
解饮糖尿食病社、区规运范化动管理与血糖的关系；
• 自我护理指导：
• 调整口服药与胰岛素用量方法；预防并发症 的方法；并发症护理方法； 规律工作和生活；学会放松疗法；了解饮食、 烟酒与药物等知识和疾病的关系； 了解外出旅游、宴会等活动的注意事项； 了解糖尿病急症、低血糖的家庭紧急处理、 何时与医生联系和即刻就一直到等。
其中15%患有糖尿病足。
• 中国糖尿病人医疗费833亿/年。 （社区管理的重要性）
糖尿病社区规范化管理
二、群体管理
• 与社区诊断密切结合 • 分别健康人群、高危人群、患病人群 • 体现社区特色
糖尿病社区规范化管理
（一）健康人群管理
• （1）健康教育 • （2）合理饮食 • （3）合理锻炼 • （4）控制体重
• 健康教育目标： 促进和维护健康、预防危险因
素、预防糖尿病的发生。
糖尿病社区规范化管理
• 健康教育原则： 1.针对社区评估或诊断中收集的健康问 题制定适合辖区人群的教育计划； 2.计划应针对不同生命周期的健康问题； 3.计划应保证可行性； 4.内容应以建立健康行为，改善环境为 主。
糖尿病社区规范化管理
全科医生
糖尿病相关专家
控制疾病 减轻症状 预防并发症 掌握自我护理能力
社区护士
病人及其家属
社会工作者
社区糖尿病控制：以目标为中
心的团队合作模式
糖尿病社区规范化管理
• （1）个体化管理 • （2）专科、全科互动；双向转诊
糖尿病社区规范化管理
• 糖尿病双向转诊
糖尿病社区规范化管理
糖尿病社区规范化管理
• 健康教育效果综合评估
1.生活质量、心理状态情况的改善 2.病人对教育效果的满意度 3.病人对疾病相关知识提高程度 4.用药和自我检测技术的掌握状况 5.对膳食、运动计划的认识、食谱的制定 6.超重或肥胖者体重控制情况/低体重着营养状 况改善情况 7.相关指标控制的变化情况 8.并发症控制情况
• （1）健康教育 • （2）区别高危因素为可变与不可变（如
年龄为不可变因素） • （3）对可变因素积极干预
糖尿病社区规范化管理
• 明确健康教育目的： 1.提高对糖尿病危害的认识； 2.行为干预，降低危险因素，使之不
成为糖尿病病人； 3.提高依从性，主动进行筛查，使早
期轻型病人能及时得到干预。
糖尿病社区规范化管理
Personal Health Record
姓名、性别、出生日期、民族、单位、住址、 医疗单位类型、婚姻状况、文化程度、职业、 血型、药物过敏史、个人史（疾病史）、家族 史、吸烟史、饮酒史、体育锻炼情况、饮食习 惯、睡眠习惯。
糖尿病社区规范化管理
• 2、家庭情况 Family Health Record •ห้องสมุดไป่ตู้家庭成员资料 • 家系图
糖尿病社区规范化管理
• 建立网络： 充分利用社区各类资源，建立社区
健康网络，形成目标一致的团队，开展 不同形式的教育。
糖尿病社区规范化管理
• 教育效果评价（与上一年比较） 1.人群健康知、信、行改善情况 2.医疗资源利用及费用控制 3.根据指标完善修正计划
糖尿病社区规范化管理
健康教育目标
健康教育原则
（三）患病人群管理
• 治疗目标 • （1）有效控制血糖、血压、血脂等（综
合控制） • （2）减少合并症的发生，提高生命质量
糖尿病社区规范化管理
• 健康教育目标
1.建立良好的关系，取得信任 2.使病人摆脱不良情绪，树立长期斗争 的信心 3.正确对待患病现实 4.积极主动地参与疾病控制 5.尽快掌握带病生活的技巧 6.积极配合医护执行所定的治疗、护理 方案并能付诸行动 7.最快达到知、信、行统一
建立网络
健康教育内容
健康教育效果 评价（比上一 年比较）
有潜在危险因素人群， 进入高危人群健康教 育流程
社区健康人群糖糖尿尿病病社健区规康范化教管理育流程图
（二）高危人群管理
• 高危人群定义（至少有一项）
1.肥胖
5.高血脂
2.家族史
6.有妊娠糖尿病史
3.老年人
7.IGT
4.高血压史
糖尿病社区规范化管理
3.OGTT试验中，2h PG 水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)
• 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。
糖尿病社区规范化管理
• 北京人糖尿病患病率高于全国 15岁以上居民7.7%（全国5.5%）
糖尿病社区规范化管理
• 54%患者不知已患病。 • 30%患者（约80万人）中25万人治疗，
• 健康教育效果评价： 1.人群发病率较上一年比较是否下降； 2.初筛病人指标得到改善； 3.经教育后人群健康行为改变程度； 4.人群对健康效果满意度。
糖尿病社区规范化管理
有潜在危险因素人群 明确健康教育目的
健康评价与临床筛查
社区高危人群
超标者转入病人管理
健康教育效果评价
社区高危人群糖健尿病康社区教规育范化流管理程图
糖尿病社区规范化管理
糖尿病新发病人 将诊断评估结果如实告知病人
开始系统、渐进的健康教育 把握健康教育时机 健康教育内容 综合评价
糖尿病糖人尿病健社康区规教范化育管流理 程图
糖尿病健康教育内容
• 基础知识：糖尿病概念、流行病学、危险因 素、治疗与预后、主要并发症等；
• 饮食治疗：饮食治疗的目的与意义、方法和
糖尿病社区规范化管理
杜雪平教授
糖尿病社区规范化管理
一、概念
• 我国糖尿病患病总人数居世界第二 位，已从低患病率国家跨入糖尿病中 等患病率国家。
糖尿病社区规范化管理
糖尿病诊断标准
1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl） 或
2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或
糖尿病社区规范化管理
糖尿病社区规范化管理
糖尿病社区规范化管理
糖尿病社区规范化管理
人群管理指标
• （1）糖尿病人知识知晓率 • （2）糖尿病人管理率 • （3）糖尿病人控制达标率 • （4）糖尿病人生命质量评估
（SF-36量表）
糖尿病社区规范化管理
三、个人（个体）管理
• （一）健康档案（文字管理）： • 1、个人健康档案（基本情况）
注意事项；
• 运动治疗：运动治疗的目的与意义、方法和
注意事项；
• 心理疏导：认识生活实践与应急对糖尿病的
影响，接受现实稳定情绪；
• 自我监测：尿糖、快速血糖等检测方法；了
解饮糖尿食病社、区规运范化动管理与血糖的关系；
• 自我护理指导：
• 调整口服药与胰岛素用量方法；预防并发症 的方法；并发症护理方法； 规律工作和生活；学会放松疗法；了解饮食、 烟酒与药物等知识和疾病的关系； 了解外出旅游、宴会等活动的注意事项； 了解糖尿病急症、低血糖的家庭紧急处理、 何时与医生联系和即刻就一直到等。
其中15%患有糖尿病足。
• 中国糖尿病人医疗费833亿/年。 （社区管理的重要性）
糖尿病社区规范化管理
二、群体管理
• 与社区诊断密切结合 • 分别健康人群、高危人群、患病人群 • 体现社区特色
糖尿病社区规范化管理
（一）健康人群管理
• （1）健康教育 • （2）合理饮食 • （3）合理锻炼 • （4）控制体重