城市道路临时占用审批表
贵阳市市区临时挖掘(占用)道路施工审批表
编号：市政设施( )管字第号
申请单位
（盖章）
联系人
电
话
挖掘（占用）原因
挖掘（占用）地点
道路
类别
长度
m
宽度
m
恢复面积
m2
市政
管理部门意见
业务管理部门意见
1、经现场勘查同意挖掘（占用）路（街、巷），
长m、宽m、面积㎡，进行施工。
2、挖掘(2、挖掘（占用）道路施工涉及规划、交警等管理部门需审批的，应提供有关管理部门的审批手续。
临时挖掘（占用）勘查平面图
勘查日期：年月日
勘查：制图：
3、挖掘(占用)道路施工中，必须围场作业，文明施工，废土及时清运，
夜间悬挂红灯，确保行人、车辆安全。
4、施工现场必须有施工管理人员，并持有关挖掘(占用)手续备查。
签字：年月日
主管领导意见
签章：年月日
市城管局审批意见
业务处室意见
年月日
主管领导意见
签章：年月日
挖掘及恢复工期从年月日至年月日止
备
注
1、挖掘(占用)道路申请单位必须写出书面报告，按一点一表填写《贵阳市市区临时挖掘（占用）道路施工审批表》，并提供施工组织方案及施工平面图。
城市道路临时占用(挖掘)申请表
城市道路临时占用（挖掘）申请表
申请单位：
法人代表：
填表时间：
兴仁市综合行政执法局制
1
填表说明
1. 本申请表由兴仁市综合行政执法局统一印制，统一编号。
2. 本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。
3. 填报内容必须客观真实。
4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。
如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。
如是自建，应在此栏中注明。
6. 表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。
7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、““彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。
8. 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。
9. 表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。
如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。
10. 如占用市政设施用途为“临时建(构)筑物”或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件：
(1) 规划部门核发的许可证
(2) 红线图
(3) 施工设计图
以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。
11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。
兴仁市综合行政执法局（6214079）
2。
临时占用或挖掘城市道路申报表
4、 施工方案； 5、 交通设施维护承诺书（道路及其附属设施抢修工程除外）； 6、□ 涉及其他材料（选报材料）；
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、有效，复印件与原件一致，我（单位）对申请 材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请单位（盖章） 2019 年 月 日
注：行政相对人代码：统一社会信用代码、组织机构代码、工商登记码、税务登记号。由 申请单位提供，至少提交一项内容。
申请单位
行政相对人 代码
施工单位
临时占用或者挖掘道路
申报表
统一社会信用代码
组织机构代码
法人代表 联系人
联系电话 工商登记码
税务登记号
联系人 联系电话
申请事项 申请事由
☑ 临时占道施工
□临时挖掘施工
绿地苗木迁移淘汰需要临时占用非机动车道
施工地点
工期
年 月 日至 年 月 日
道路类别
公路 城市道路 其他道路
□机动车道
长
，宽
米，面积
平方米
占道规格
☑ 非机动车道 □人行道
长，宽 米，面积
长米，宽Biblioteka 平方米 米，面积平方米
提交材料目录：
1、 临时占用或者挖掘道路申报表； 2、□ 道路主管部门准予施工的批准材料（道路及其附属设施抢修工程除外）；
3、 施工期间交通组织方案（方案编制参见《城市道路施工作业交通组织规范》GA/T 900—2010）；
临时占用道路申请表
〔〕第号
申请单位
（个 人）
负责人
申请单位
（个人）地址
联系电话
审 批 时 限
年 月 日 时至 年 月 日 时
占道物品名称
占用面积
占道作业内容简单描述
申请单位（个人）签字 (盖章)
审 批 位 置
要
求
1.严格按照审批位置、时间占用城市道路。2.申请单位（人）应采取照明灯、维护等安全措施并竖立警示标志。必须维护周边环境卫生，保证不损坏原路面、环保砖绿化带及植被等公用市政设施，若有损坏必须按照工程造价赔偿。3.占到施工时，应做好防护措施，防止损坏市政设施和污染路面。4.浇筑混凝土施工前，必须铺设厚塑料布，不能用薄膜替代。5占到施工结束后，须经我局人员验收现场。6.申请表后附申请位置平面图、检查表。
占
道
位
置
北
↑
→ 东
管 辖
大 队
现 场
审 核
签字：
服务中心初ห้องสมุดไป่ตู้审
签字:
分管领导批示
签字：
局领导签 批
签字：
资料审核人：
占用城市道路申请表模板
号码 ××××××
施工单位
××公司（盖
联系人
XX
（盖章）
章）
×××××××××××××
×××××××××××××
联系 电话 联系 电话 联系 电话
13 × × × × × × × × × 13 × × × × × × × × × 13 × × × × × × × × ×
办理类型
□ 新申办
□延期（根据实际勾选）
申请占用地点 XX 市 XX 区××路××号（根 申请
20
申请挖掘地点 据实际填写具体位置）
时间
申请占用理由 安装管道工程 （根据实际填写） 申请挖掘理由
年 月 日至 月
日，共 天
人行道
挖掘 3×5＝15m2，占用 4×5＝20m2（根据实际填写）
占用规模 破挖规模 （长×宽）
沥青 砂石 混凝土
挖掘 3×5＝15m2，占用 4×5＝20m2（根据实际填写） 挖掘 3×5＝15m2，占用 4×5＝20m2（根据实际填写） 挖掘 3×5＝15m2，占用 4×5＝20m2（根据实际填写）
占用城市道路申请表模板
申请单位（盖章） /申请人
×××公司（盖章）
统一社会信用代码 （单位填）
单位地址
XX 市 XX 区××路××号（根
投资项目代码
/住址
据实际填写具体位置）
（报批的工程填）
法定代表人
身份证 4××××××××××× XX
号码 ××××××
联系人
身份证 4××××××××××× XX
(此处由主管部门填写)
审批意见
签 名：
年 月日
说明：1.本表一式一份，审批单位存。
2.审批单位盖章签名后生效。
临时占用城市道路申请表(精品)
申报时间：编号：
申请单位
（个人）
（盖章）
单位（个人）地 址
法人代表
现场负责人
联系电话
占道地点
占道性质
占道期限
车行道
长 米
宽 米
面积 平方米
非机动车道
长 米
宽 米
面积 平方米
人行道
长 米
宽 米面Βιβλιοθήκη 平方米示意图
提交材料目录
□1、《武汉市临时占用城市道路申请表》（如更改，须按手印）；
□2、占道地点平面示意图；
□3、区人民政府批准的文件。
初审意见
审核意见
首席代表意见
签 名：
年 月 日
签 名：
年 月 日
签 名：
年 月 日
证书编号：
武汉市城市管理委员会印制
临时占用挖掘城道路申请表
城管
大队
意见
(签章）
大队领导签字：
市政设施
维护所
意
管理部门
意见（签章）
公安交通领导签字：
施工方案图
备注：如庆典活动占道，需在此格内详细填写占道区域内设置的如：雨棚、桌椅…等物品数量和设置形式。
主管部门
意见
(签章）
临时占用、挖掘城市道路申请表
编号：
申请单位（个人）
（盖章）
张三
规划许可
证号码
用途原因
门面装修、建房等
联系人
张三
占用、挖掘地点
邕宁区XX路XX号
电话
13XXXXXXXXX
路面类别
人行道
申请日期
201X年X月XX日
占用、挖掘面积
人行道
长（X）米ⅹ宽（X）米= XX平方米
车行道
长（）米ⅹ宽（）米=平方米
其它
局领导签字:
备注
说明
(1)个人盖章指个人所在单位或社区盖章。
(2)路面类别指沥青路面、水泥路面、泥土路面、普砖人行道或彩砖人行道。
(3)经各部门审批同意后，此表交市政维护所备案并办理许可证。
邕宁区城市管理局制
【实用模板】临时占用城市道路申请表
占用证号：编号：
申请单位（个人）（盖章）
规划许可证号码
用途原因
联系人
占用地点
电话
路面类别
申请日期
申请占用面积
人行道
长（）米×宽（）米＝m2
车行道
长（）米×宽（）米＝m2
其他
申请占用起止日期
年月日起至年月日止
许可占用起止日期
年月日起至年月日止
公安交通部门意见(盖章)
年月日
占用地点示意图
市政主管部门意见(Байду номын сангаас章)
年月日
备注
说明
（1）路面类别指沥青路面、水泥路面、泥土路面、普砖、彩砖、广场砖等路面。
（2）本表一式三份（市政工程管理处、市政主管部门、公安交通管理部门各一份）。
占用(挖掘)城市道路审批表
申请单位
统一社会信用代码
法定代表人
身份证号码
联系电话
委托代理人
身份证号码
联系电话
破占地址
申请理由：
批准时间自:年月日至年月日止
示意图：(此图可另附)
占道物类型
道路结构
有无地下
隐蔽设施
现场
勘查
意见
签 字： 年 月 日
市市
政园
市城
市管
理局
意见
签 字： 年 月 日
备注
1、根据《城市道路管理条例》规定，因特殊情况需要破占用城市道路的，必须到市城市管理部门办理申请和审批手续，违者将依法追究责任；
2、经批准破占城市道路的，应及时到指定的银行缴纳费用。必须按照批准的期限、位置、面积破占用，安全文明施工，并主动接受管理监察人员的检查；
3、破占设施完毕后，须清理好现场，市政园林管理部门组织检查验收；
4、市政园林管理局督察申请单位是否按批准的期限、位置、面积施工，竣工后10日内市政园林建设部门按原标准进行恢复；
5、开通道路接入城市主次干道的，需提供公安交警部门审查意见；
6.申请人承诺所填写和提交的材料信息真实、准确，并愿承担相应的法律责任。
郑州市临时占用城市道路申请表(B表)
申请单位 ××公司（或个人名字） 或个人 章）
（盖 联系人
×××
通讯地址
××小区××楼××号
电话 136×××
占用地点 施工单位
南阳路与黄河路交口南 50 米路 西
占用用途
பைடு நூலகம்××公 司 （ 或 自建 ） （盖 工 地 负 责
章）
人
装修 ×××
占用道路种类和范围
占1
意
2、填写并绘制占用平面位置范围示意图（见后图）。
事
3、施工过程必须严格遵守道路交通管理的一切规定及审批要
求。
项
4、申请表只做申请之用，不作许可证。
制表：郑州市城市管理局
占用道路平面位置示意图
北
南 阳 路 黄河路
长
×
米宽
×米
面积 ×× 平 米
用2
长
米宽
米
面积 米
平
申请占用日期
自 日
×× 年 ×月 ×日至
××
年×月×
辖区交巡警大队 现场勘察意见
市政部门现场 勘察意见
市政部门 意见
批准占用时间
自 日
公安部门 意见
年 月 日至
年月
注
1、申请占用道路经批准后发给许可证，占用所造成损坏道路
部分，全部由申请方负责按原道路质量标准计价赔偿。
临时占用、挖掘道路申请表
临时占用、挖掘道路申请表申请日年月日期：临时占道挖掘文明施工承诺书为了深入持续地开展城乡清洁工程，确保高新区辖区城市道路的优美整洁的市容环境，承诺如下：1、严格按照批准的时间、位置、面积施工，若要延期应提前向高新区综合执法局申请办理；2、在现场明显处悬挂《临时占用挖掘道路许可证》，设置安全标志、全封闭防护设施；3、按要求恢复路面，保证道路修复后工程质量良好，无沉陷、凹凸不平等；挖掘出来的土方及时清运干净，不得堆积在现场；4、遵守《南宁市建设工程施工现场管理若干规定》中的有关规定，并服从高新区有关管理部门工作人员的管理。
5、主动与交警部门联系，保证道路交通顺畅。
6、《广西壮族自治区人民政府令》（第33号）、《广西壮族自治区实施<城市市容和环境卫生管理条例>办法》，第十九条：在城市道路行驶的车辆，应当保持车容整洁、美观，禁止车辆轮胎带泥驶入城市道路，司乘人员不得沿途抛撒杂物。
运载散体、流体物质的车辆，必须采取严实密封的防护设施，不得泄漏、遗撒。
7、若因违反本承诺书前述内容，经高新区城市管理局发现、被高新区管委会领导指出批评、被市级部门下发督办整改时，同意从缴纳保证金中分别扣除500元、1000元、1500元。
造成路面污染，保洁不及时不到位的，由城市管理局组织辖区环卫部门清扫并按《广西壮族自治区人民政府令》（第33号）、《广西壮族自治区实施<城市市容和环境卫生管理条例>办法》第十九条规定的，处以被污染道路面积每平方米15元以上40元以下的罚款，但对单位的罚款最高不得超过1万元，对个人的罚款最高不得超过200元。
承诺单位：（公章）年月日临时占道承诺书为了深入持续地开展美丽南宁工程，确保高新区辖区城市道路的优美整洁的市容环境，特签订本承诺书，承诺如下：1、在现场悬挂《临时占用道路许可证》。
2、严格按照批准的时间、位置、面积、用途使用。
3、不得建设有固定基础的永久性建（构）筑物。
4、不得遮挡路灯、交通信号灯、交通标志。
临时占用城市绿地、占用(挖掘)城市道路的审批申请表
临时占用城市绿地审批申请表
占用、挖掘城市道路审批申请表
附件材料：
占用、挖掘城市道路审批
1.行政许可申请表
2.工商营业执照
3.申请人身份证
4.申请人委托代理人提出许可申请时,应出示申请人的授权委托书
5.施工方案
6.因工程建设需要,需提供规划部门批准总平面图
7施工现场平面布置图
临时占用城市绿地
1.行政许可申请表
2.工商营业执照
3.申请人身份证
4.申请人委托代理人提出许可申请时,应出示申请人的授权委托书
5.占用场地定位平面图
6.占用场地模拟效果图。