危重症患者血糖精细化管理

ICU 高血糖发生率（ % ）
血糖（mmol/L)
血糖（mmol/L)
Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861
4
国内ICU血糖控制现状
50
不 危 45
同 重 40
随 症 35
机患 血者 糖所 值占 的比
30 25 20 15
急 例 10
ICU血糖控制目标
ADA
不推荐 <6.1mmol/
L
可接受 6.1-7.8mmol/L 不推荐
<8mmol/L
推荐 7.8-10mmol/L
推荐 8-12mmol/L
不推荐 >10mmol/L
不推荐 >12mmol/
L
中华医学会内分泌学会
16
血糖监测技术
病情 血管内监测
血样
监测方式
较轻
否
毛细血管血 血糖仪
危重症患者血糖精细化管理
1
主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
2
主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
3
国外ICU血糖控制现状
2009年1-12月，来自美国 575家医院的 348万例患者、 4919万个 床旁血糖监测数据进行统计分析
ICU 低血糖发生率（ %)
? 中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松 的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L ；餐后2h血 糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L 。
中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识A.中D华A.内D分iab泌et代es 谢Ca杂re志2021041, 33,72(9S(13))1::5S11849--S18905
危重
是
首选动脉血 中心检验室 其次静脉血 血气分析仪
? 建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输 注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本。
? 不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持续监测血糖。
17
血糖监测技术
? 科学应用血糖仪： 血糖仪测定血糖最高只能达到33.0mmol/L。
（% ） 5
0
20.33%
≥11.2mmol/L
37.4%
34.96%
7.32%
≤3.8mmol/L
随机血糖值范围
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
5
主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
6
应激性高血糖
? 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L 餐后为8.1～11.1 mmol/L，糖尿病性高血糖。
? 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L， 诊断为应激性高血糖
7
应激性高血糖
儿茶酚胺、皮质醇
肝糖原分解 肌糖原分解 糖异生作用
应 激
? 现配现用，溶液正确 ：
在生理盐水中稳定性维持6h 在5%葡萄糖中稳定性能维持2h。
? 胰岛素的配置 ：剂量准确
22
低血糖
? 症状：寒战、全身大汗、心悸、饥饿感、头痛等。 ? 处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射
液静脉推注。 ? 老年患者反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，
尤其夜间。 ? 重症患者难以与其他危重疾病相鉴别。
10.0～14.0
0
初始胰岛素剂量（ü/h）
无糖尿病
有糖尿病
0～1
1～2
14.1～17.0
4
1～2
2～4
17.1～20.0
6
2～3
4～6
大于20.1
8
3～5
6～8
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ICU精细化血糖管理
20
ICU精细化血糖管理
q2h
21
正确使用胰岛素
? 胰岛素的保存 ：
2～8oC冰箱内可保存约3个月 室温下存放最长期限是1个月
? 采血部位准确： 未输液无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。
? 消毒措施正确： 使用75%酒精消毒皮肤时需待干燥后再采血。
? 采血方法合理： 采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，
自然流出血液使血珠呈豆粒大小。
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ICU精细化血糖管理
ICU血糖监测与胰岛素使用对照表
初次监测血糖 静推胰岛素负 （mmol/L） 荷量（ü）
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胰岛素合成、分泌及利用不足 胰高血糖素/胰岛素比例失调
应 激 性
状
调节胰岛素受体后信号的传导 胰岛素耐受
态
细胞因子 胰岛素激活信号传导通路的
高 血 糖
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
各种分子的磷酸化过程障碍 葡萄糖转运障碍
外源性葡糖糖、生长抑素
8
应激性高血糖
糖尿病患者
已知糖尿病或新 诊断糖尿病患者
住院相关高血糖患者
治疗因素
外源性糖皮质激 素、全肠外营养 、肠内营养、拟 交感神经药物和 免疫抑制剂、生 长抑素等
疾病因素
脂毒性、下丘脑 垂体 -肾上腺（ HPA ）过度兴奋 、细胞因子
患者因素
高龄、胰岛素抵 抗
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应激性高血糖危害
?导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电 解质及酸碱平衡紊乱
?免疫力下降，易合并伤口及全身感染 ?影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复
脑梗死
?加重机体能量代谢障碍
延长住院时间，增加感染风险，增加死亡风险！
精细精化细化 血糖血管糖理管理
规范化
信息化
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精细化在血糖管理中的应用
根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特 点，建立ICU精细化血糖管理
人员配置
血糖控制目标
数据管理 胰岛素治疗方案
ICU
精细化
血糖管理
血糖监测频率
血糖监测技术 血糖监测设备
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ICU血糖控制目标
? 美国糖尿病协会建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者 的血糖控制在7.8-10mmol/L ；个别患者适合更严格的控制目标，如 6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖 。
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主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
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精细化管理
? 严格控制偏差 严 ? 严格执行标准和制
度
? 操作细化 细 ? 管理和服务细化
精细化 管理
精 ? 精益求精，追求最好
? 准确的信息和决策 准 ? 准确的数据和计算
? 准确的时间衔接
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精细化在血糖管理中的应用
精准化