危重症患者血糖精细化管理
危重症病人血糖管理护理课件
04
危重症病人血糖管理的护理 实践
胰岛素的给药方式与注意事项
胰岛素的给药方式
胰岛素的给药方式主要包括皮下注射、静脉注射和胰岛素泵给药。皮下注射是 最常用的给药方式，而静脉注射和胰岛素泵给药适用于需要快速控制血糖的紧 急情况。
胰岛素注射的注意事项
在注射胰岛素时，需要注意注射部位的消毒、避免重复使用针头、以及在规定 时间内完成注射。同时，还需要密切监测血糖变化，根据血糖情况调整胰岛素 剂量。
05
危重症病人血糖管理的教育 与培训
医护人员的教育与培训
提高医护人员对危重症病人血糖管理 的认识和技能，确保他们能够准确、 有效地进行血糖监测和干预。
教授医护人员如何正确使用血糖监测 设备，以及解读血糖监测结果的方法。
培训医护人员了解危重症病人血糖管 理的必要性，以及高血糖和低血糖对 病人的危害。
完善血糖管理流程和规范
制定并不断完善血糖管理流程和规范，确保医护人员在实施血糖管 理时有明确的指导和依据。
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发生。
血糖波动大的护理干预措施
个性化护理计划
根据病人情况，制定个性化的 护理计划，包括饮食、运动、 用药等方面。
定期评估
定期评估病人情况，了解血糖 波动的原因，及时调整护理计划。
健康教育
向病人及家属宣传糖尿病知识， 提高自我管理能力，减少血糖 波动。
多学科协作
与医生、营养师、康复师等多 学科协作，共同管理病人血糖
胰岛素泵在危重症病人中的应用
胰岛素泵的优点
胰岛素泵可以持续、微量地输注胰岛素，模拟人体生理性胰 岛素分泌，有效控制血糖波动。此外，胰岛素泵还可以减少 注射带来的不便和疼痛感。
胰岛素泵的使用注意事项
危重症患者的血糖精细化管理
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
1
低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关
• 与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（ <4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加
• 死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高
危重症患者的血糖精细化管理
重症医学科：王官欣
主要内容
ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
2
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
3
ICU高血糖常见患者类型
糖尿病患者
已知糖尿病或新 诊断糖尿病患者
住院相关高血糖患者
治疗因素
外源性糖皮质激 素、全肠外营养 、肠内营养、拟 交感神经药物和 免疫抑制剂等
比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：
血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高
在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当 血糖≥3.3mmol/L不且同血＜糖5范.5围m时m的o死l/亡L率时，患者死亡率高达 54%，60% 而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%
54%
50%
死亡率（%）
40%
30%
20%
10%
0% <5.5
5.6-6.6
6.7-7.7 7.8-9.9
≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
危重症患者的血糖管理PPT
胰岛素治疗
对于危重症患者，胰岛素是控 制血糖的主要药物，通过注射 胰岛素来降低血糖水平。
胰岛素的剂量和注射时间应根 据患者的血糖水平和病情进行 调整，避免出现高血糖或低血 糖的情况。
使用胰岛素治疗时应密切观察 患者的反应，如出现低血糖症 状应及时处理。
营养与血糖管理
营养是危重症患者康复的重要因 素之一，合理的营养供给有助于
未来血糖管理的研究方向
发展更精确的血糖监测技术
研发更为准确、及时的血糖监测设备 和方法，以便更准确地评估患者的血 糖状态。
制定个体化的血糖控制目标
深入研究不同患者群体的血糖耐受性 ，制定更为个体化的血糖控制目标。
探索智能化血糖管理方案
利用大数据、人工智能等技术，开发 智能化血糖管理平台，实现实时监测 、预警和自动调控。
有效的血糖管理对于改善 危重症患者的预后具有重 要意义。
血糖管理的重要性
STEP 01
STEP 02
STEP 03
良好的血糖管理有助于缩 短危重症患者的住院时间 和降低死亡率。
维持血糖在正常范围内可 以改善患者的营养状况和 免疫功能。
控制血糖水平有助于降低 感染和并发症的风险。
Part
02
危重症患者的血糖变化机制
有助于降低并发症风险，促进患者康复。
危重心血管疾病患者的血糖管理
总结词
对于危重心血管疾病患者，控制血糖水平有助于降低 心血管事件的风险，改善预后。
详细描述
高血糖是心血管疾病的危险因素之一，会增加心肌梗 死、脑卒中等心血管事件的风险。对于危重心血管疾 病患者，医生会密切监测其血糖水平，并采取相应的 控制措施。通过合理的胰岛素治疗等手段，将血糖维 持在正常范围或接近正常范围，有助于降低心血管事 件的风险，改善患者的预后。同时，控制血糖还有助 于减少心血管药物的用量和副作用，提高治疗效果。
危重患者的血糖控制与护理
智能化胰岛素管理系统
结合血糖监测数据和胰岛素输注情况，自动调整胰岛素剂量，提高 血糖控制的精准度和安全性。
新型的血糖控制策略
个体化血糖控制目标
01
根据患者的病情、年龄、合并症等情况，制定个体化的血糖控
制目标，避免低血糖和高血糖的发生。
胰岛素的使用与调整
总结词
胰岛素是控制危重患者血糖的重要手段，需要根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量。
详细描述
对于需要胰岛素控制的危重患者，应根据血糖水平、病情和体重等因素，计算初始胰岛素剂量。在胰 岛素使用过程中，应密切监测血糖变化，根据血糖波动情况及时调整胰岛素用量。同时，应注意个体 差异和药物相互作用，避免出现低血糖等不良反应。
病情恶化。
护理措施
采用胰岛素微量泵持续输注胰岛素， 并密切监测血糖变化。根据血糖水 平及时调整胰岛素剂量，确保血糖 控制在正常范围内。
结果
经过精心护理，患者的血糖水平逐 渐稳定，病情得到有效控制，最终 康复出院。
血糖控制失败的案例分析
患者情况
一位重症患者，由于应激反应导 致血糖持续升高，高血糖引起多
近红外光谱技术
利用近红外光照射组织，通过测量反射光的波长 变化来推算血糖浓度，具有无创、无痛的特点。
3
光学相干断层扫描技术
利用光学干涉原理，对视网膜进行高分辨率成像， 可检测微血管病变和早期视网膜病变。
胰岛素的新型使用方式
胰岛素泵
通过持续输注胰岛素，模拟生理性胰岛素分泌模式，有效控制血 糖波动。
新型胰岛素类似物
当发现血糖控制不理想时，应 及时调整治疗方案，采取更有 效的措施。
加强护理人员的培训
危重患者血糖管理目标
危重患者血糖管理目标
危重患者的血糖管理目标是非常重要的，因为血糖水平的控制对于危重患者的生存和康复至关重要。
一般来说，危重患者的血糖管理目标是保持血糖水平在一个相对稳定的范围内，以避免出现高血糖或低血糖的情况。
首先，我们需要明确的是，对于危重患者来说，血糖管理的目标范围可能会有所不同，具体的目标范围应该根据患者的具体情况和医生的建议来确定。
一般来说，国际指南建议将危重患者的血糖控制在7.8mmol/L以下，但也要避免出现低血糖的情况。
其次，危重患者的血糖管理目标还需要考虑到患者的基础疾病和并发症情况。
例如，对于有糖尿病的危重患者，血糖管理目标可能需要更为严格，以避免糖尿病相关并发症的发生。
而对于没有糖尿病的危重患者，血糖管理目标可能相对灵活一些，但仍需密切监测和调整。
此外，危重患者的血糖管理还需要考虑到患者的营养状态、肾功能、心血管状况等因素。
这些因素都可能影响到血糖的代谢和调节，因此在制定血糖管理目标时需要综合考虑这些因素。
总之，危重患者的血糖管理目标是一个复杂而重要的问题，需要医护人员根据患者的具体情况进行综合评估和制定。
在实际操作中，需要密切监测患者的血糖水平，并根据监测结果及时调整治疗方案，以确保患者的血糖水平能够保持在一个相对稳定的范围内，从而促进患者的康复和生存。
危重症患者血糖精细化管理
ICU 高血糖发生率（ % ）
血糖（mmol/L)
血糖（mmol/L)
Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861
4
国内ICU血糖控制现状
50
不 危 45
同 重 40
随 症 35
机患 血者 糖所 值占 的比
30 25 20 15
急 例 10
（% ） 5
0
20.33%
≥11.2mmol/L
37.4%
34.96%
7.32%
≤3.8mmol/L
随机血糖值范围
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
5
主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
6
应激性高血糖
? 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
? 采血部位准确： 未输液无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。
? 消毒措施正确： 使用75%酒精消毒皮肤时需待干燥后再采血。
? 采血方法合理： 采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，
自然流出血液使血珠呈豆粒大小。
18
ICU精细化血糖管理
ICU血糖监测与胰岛素使用对照表
初次监测血糖 静推胰岛素负 （mmol/L） 荷量（ü）
23
? 现配现用，溶液正确 ：
在生理盐水中稳定性维持6h 在5%葡萄糖中稳定性能维持2h。
? 胰岛素的配置 ：剂量准确
22
低血糖
? 症状：寒战、全身大汗、心悸、饥饿感、头痛等。 ? 处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射
液静脉推注。 ? 老年患者反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，
危重症患者的血糖管理.
12/16/2019
梅州市人民医院ICU一科
10
Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69
流程化管理血糖
流程的设计
流程的运行
12/16/2019
减少影响因素
梅州市人民医院ICU一科
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血糖管理流程的设计
血糖控制目标 胰岛素使用方案 注意影响因素
2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导 途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤 其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高， 血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处
采血方法( 按摩法 、 挤 压法 、 自然流出法
12/16/2019
梅州市人民医院ICU一科
19
操作过程对准确性的影响
应对护理人员进行科学化 、 规范化 、 制度化的培训是非常必要的
12/16/2019
梅州市人民医院ICU一科
20
病人因素对血糖的影响
疾病因素 血球压积水平＜30% ，或＞ 55% 在一些血糖测量仪可能出现读数降低 药物因素 糖皮质激素、免疫抑制剂
ICU患者血糖管理
密切监测患者的体温、咳嗽、咳痰等症状，及时发现感染并采取治疗措施。 同时，要积极控制血糖，以降低感染的风险。
06
icu患者血糖管理的临床研究与展望
临床研究进展
01 02
研究一
一项关于ICU患者高血糖管理的多中心随机对照试验结果显示，与常 规护理相比，强化胰岛素治疗能显著降低患者血糖水平，同时降低患 者死亡率和急性肾损伤发生率。
精细化血糖管理阶段
近年来，随着医疗技术的不断进步，精细化血糖管理逐渐成为趋势，强调对患者的血糖进 行持续监测和精细调控，以达到更好的治疗效果。
02
icu患者血糖管理的病理生理学
血糖的代谢与调控
01
血糖的合成与分解
血糖是人体主要的能量来源，通过合成与分解代谢维持动态平衡。
02
血糖的调控
血糖调控涉及胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素的相互作用。
03
葡萄糖的转运
葡萄糖通过细胞膜上的葡萄糖转运蛋白进入细胞内，调节细胞内的葡
萄糖浓度。
重症患者的应激性高血糖
1 2
应激状态
重症患者处于高度应激状态，如创伤、感染、 手术等，导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素等分 泌增加。
高血糖的危害
应激性高血糖可能导致代谢紊乱、免疫功能下 降、组织损伤等，影响患者的预后。
研究二
针对ICU患者的血糖控制随机对照试验表明，严格的血糖控制策略对 于ICU患者是安全和有效的，可以改善患者预后。
03
研究三
一项关于ICU患者血糖管理的大型观察性研究显示，高血糖与患者死
亡率、入住ICU时间和住院时间延长密切相关。
研究热点与展望
1 2
研究热点一
如何制定更加安全和有效的血糖控制策略是当 前的研究热点之一。
危重症患者的血糖管理PPT课件
数据分析
采用统计学方法对整理后的数据进行分析，包括描述性统计、相关性 分析、回归分析等，以评估血糖管理效果。
针对存在问题提出改进措施
加强医护人员培训
提高医护人员对危重症患者血糖管理 的重视程度和操作技能水平，确保血
糖监测的准确性和及时性。
02
危重症患者血糖管理策略
血糖控制目标设定
根据患者病情和医生建议，设定合理的血糖控制 01 目标，通常建议将血糖控制在正常范围内。
对于某些患者，如糖尿病患者或高血糖危象患者 02 ，血糖控制目标可能需要更加严格，以降低并发
症风险。
血糖监测频率应根据患者病情和血糖控制情况而 03 定，以确保及时发现并处理血糖异常。
个体化血糖控制策略
根据患者的具体情况制定个体化的血 糖控制策略，避免一刀切的管理方式 ，提高血糖控制的针对性和有效性。
完善血糖监测流程
优化血糖监测流程，减少监测过程中 的误差和延误，提高血糖监测的效率 和质量。
加强患者教育
向患者及其家属普及危重症患者血糖 管理的相关知识和注意事项，提高患 者对治疗的依从性和自我管理能力。
重要指标。
低血糖发生率
02
低血糖是危重症患者常见的并发症之一，其发生率可反映血糖
管理的安全性。
血糖波动幅度
03
血糖波动幅度大不利于患者预后，因此控制血糖波动幅度也是
评价血糖管理效果的重要指标。
数据收集、整理和分析方法
数据收集
通过医院信息系统收集患者的血糖监测数据，包括血糖值、监测时 间等。
数据整理
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管理中的应用
危重患者的血糖管理
㊃讲座㊃基金项目:南方医科大学南方医院 临床研究专项动态动脉血糖管理在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果研究(2019C R 006)通信作者:张晓梅,E m a i l :z h a n gx m 322@s m u .e d u .c n 危重患者的血糖管理宋学梅,曹 猛,项丽君,王 园,张晓梅(南方医科大学南方医院神经内科,广州510515) 摘 要:糖代谢紊乱是危重患者常见的临床表现,血糖升高是患者病死率增加的独立危险因素㊂因此,安全有效的血糖管理是提高危重患者救治质量的重要环节㊂近年来,随着技术的进步和研究的深入,危重患者血糖管理的效果越来越好,血糖目标由既往的单一化逐步向多样化过渡,血糖监测和胰岛素给药模式也越来越符合患者的个性化需求㊂本文将从目标血糖㊁血糖监测方法㊁胰岛素调节方案3个方面对危重患者血糖管理的研究进展进行综述,以期为临床危重患者血糖管理提供理论依据,并开拓关于血糖管理研究的新思路㊂关键词:葡萄糖代谢障碍;血糖;胰岛素中图分类号:R 589 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0066-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.01.013 据统计,50%~80%的危重患者会因糖尿病㊁应激性高血糖(s t r e s s -i n d u c eh y p e r g l y c e m i a ,S I H )等原因出现高血糖状态㊂血糖升高可引发感染等并发症,延长住院时间,甚至成为患者院内或远期病死率增加的独立危险因素[1-3],因此,血糖管理对危重患者十分重要㊂21世纪初期以来,随着强化血糖目标的提出,危重患者血糖管理的最佳目标成为研究者探索的热点问题[4]㊂此外,重症监护病房(i n t e n s i v ec a r eu n i t ,I C U )监护技术的快速革新拓宽了血糖管理策略的研究空间,关于血糖监测方法及胰岛素调节方案(i n s u l i n i n f u s i o n p r o t o c o l ,I I P )等方面的研究成果对临床实践有着重要的借鉴㊁指导意义㊂基于此,本篇将总结危重患者目标血糖㊁血糖监测方法㊁胰岛素调节方案的研究现状,以期为临床血糖管理提供新的思路㊂1 血糖管理目标1.1 目标血糖的发展与变革 2001年,在外科I C U 进行的一项纳入1548例外科危重患者的随机对照试验(r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l ,R C T )研究(L e u v e n R C T 研究)对危重患者的血糖管理具有 里程碑 式的意义㊂该研究发现,对外科危重患者实行强化血糖目标,将血糖控制在4.4~6.1m m o l /L 可显著降低并发症发生率及住院病死率(8.0%v s4.6%,P <0.04)[4]㊂然而,后续多项研究表明,强化血糖方案使低血糖发生风险增加,严重威胁患者生命安全,更为安全合理的目标血糖亟待被验证实施[5-6]㊂直至2009年,一项纳入6104例患者的多中心R C T 研究(N I C E -S U G E R 研究)发现,与强化血糖相比,中等强度的目标血糖(7.8~10.0mm o l /L )不仅能有效降低低血糖发生率(6.8%v s0.5%,P <0.01),还有助于改善患者预后,使患者90天病死率下降2.6%,更适于危重患者[7]㊂在N I C E -S U G E R 研究中,血糖监测方式为动脉血气分析或末梢血糖,与L e u v e nR C T 研究中仅采用动脉血气分析血糖监测相比,N I C E -S U G E R 研究更符合临床实际;从营养方式来看,N I C E -S U G E R 研究中患者早期即启动肠内营养,而L e u v e nR C T 研究中患者采用肠外联合肠内的营养方式,N I C E -S U G E R 研究明显更符合营养学会的推荐[8]㊂综合分析,在危重患者中实行中等强度的目标血糖(7.8~10.0mm o l /L )是安全合理的,当连续两次测得血糖高于10.0mm o l /L 时应启动胰岛素治疗㊂强化血糖目标仅适用于某些特定或低血糖风险较小的患者[9]㊂1.2 个性化目标血糖 越来越多研究表明,危重患者的血糖水平受多种因素的影响,将单一的目标血糖普遍应用于所有危重患者是不恰当的[10]㊂依据不同患者的特点制定多样化㊁个体化的目标血糖是今后I C U 患者血糖管理的方向和研究重点㊂1.2.1 糖尿病性高血糖 糖尿病是危重患者高血糖的主要原因,对于该类患者,当血糖水平严格限制于4.4~6.1mm o l /L 时患者的病死率大幅增加;当血糖水平放宽至6.1~10.0mm o l /L 时患者的死亡风险反而明显降低[11];血糖水平达到甚至超过11.1mm o l /L 时患者病死率并无显著变化[12]㊂上述结果表明,糖尿病患者已适应了慢性高血糖状态,对血糖㊃66㊃‘临床荟萃“ 2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2022,V o l 37,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.变化的敏感性较低,加之胰岛素治疗有导致患者低血糖发作的风险,因此适当放宽该类患者的目标血糖是可行的㊂有多项研究探究了宽松的目标血糖(10.0~14.0mm o l/L)在糖尿病危重患者中的效果,结果显示,该目标可显著降低低血糖发生率,且不会增加感染㊁肾功能损伤等并发症的发生风险,有助于增强血糖管理的安全性[13-15]㊂由此可见,10.0~ 14.0mm o l/L或许是糖尿病危重患者安全可行的目标血糖,但在进行临床实践之前,还需要更广泛深入的研究㊂目前,一项多中心的R C T研究正在验证这一目标血糖临床应用的效果[16]㊂此外,对糖尿病患者血糖管理的另一个重要目标是严防低血糖㊂E g i等[17]研究发现,糖化血红蛋白(H b A1c)ȡ8.0%的糖尿病患者院内低血糖(< 3.8mm o l/L)的发生率高达16.4%,严重低血糖(< 2.2mm o l/L)的发生率则为4.3%,低血糖是患者死亡的独立危险因素㊂另有研究指出,低血糖与谵妄状态相关,可导致患者住院时间延长及不良预后[18]㊂这一结果表明,糖尿病患者有更显著的低血糖倾向,既往血糖控制越差,低血糖发生风险就越高,越容易发生不良的预后结局㊂综上,为了减轻低血糖对患者的危害,目前多项研究支持对糖尿病性高血糖实行宽松的目标血糖,胰岛素降糖的同时需严格防范低血糖的发生风险,避免血糖低于3.8mm o l/L㊂1.2.2S I H 目前仍无界定S I H的统一标准,应用较为广泛的定义是既往无糖尿病的患者在急性疾病应激状态下血糖升高超过7.8mm o l/L[19]㊂在该类患者中,血糖与病死率的关系呈 J 模型,当血糖为4.4~6.1mm o l/L时,患者病死率最低;伴随着血糖水平的升高,患者病死率呈明显上升趋势[11]㊂一项回顾性研究发现,无糖尿病危重患者血糖水平与病死率的正向关系在患者转至普通病房后仍然存在:血糖水平为7.8~10.0mm o l/L时,患者在I C U的病死率高达12.16%,转至普通病房后病死率仍可达7.88%;而血糖水平为4.4~6.1mm o l/L时,I C U病死率及普通病房病死率分别降至4.50%和2.74%㊂另外,该研究发现,血糖低于7.8mm o l/L是无糖尿病患者病死率降低的保护因素[20]㊂另有研究发现,无糖尿病患者血糖水平为3.8~7.1mm o l/L的时间超过80%将有利于提高患者生存率[21]㊂由此可见,疾病状态下的急性血糖升高更易引起既往糖代谢正常者机体功能的损害,从而导致不良预后,该类患者或许能从较严格的目标血糖中获益㊂另外,对S I H患者血糖管理的另一个重要目标是降低血糖变异性㊂血糖变异性增高会过度激活氧化应激反应,进而导致血管内皮功能障碍和炎性反应,加重患者病情[22]㊂H s u等[23]研究发现,无糖尿病患者的血糖变异性较高时其病死率㊁住院病死率分别增加约25.7%㊁30.3%㊂而一项纳入44964例患者的多中心队列研究发现,血糖变异系数低于20%有助于降低无糖尿病患者的病死率,尤其是内科危重患者[24]㊂这进一步表明,维持S I H患者的血糖稳定十分必要㊂虽然目前临床上仍未针对S I H患者实行特殊的血糖标准,但研究表明,在无严重低血糖发生风险的S I H患者中实行严格的目标血糖(控制血糖接近于正常水平)更有助于提高其生存率㊂除此之外,维持患者血糖稳定也是血糖管理的目标之一,控制血糖变异系数低于20%对改善患者的预后有重要意义㊂1.2.3糖尿病联合S I H 部分危重患者的高血糖状态不单纯是由应激反应或糖尿病导致的,既往血糖控制良好的糖尿病患者也可在疾病应激状态下出现急性血糖升高,这种糖尿病联合应激反应所致的高血糖与单纯糖尿病性高血糖比较,更不利于患者预后[25]㊂既然如此,如何在糖尿病患者中鉴别是否发生S I H呢?R a u等[26]研究表明,以血糖水平达13.9mm o l/L为界定标准计算,糖尿病患者创伤后S I H的发生率约为32.0%,该类患者调整病死率是单纯糖尿病性高血糖的3.5倍㊂除此之外,另有研究引入应激性高血糖比值(s t r e s sh y p e r g l y c e m i a r a t i o,S H R)来反映糖尿病患者血糖应激性升高的程度[27]㊂S H R是入院血糖与院前平均血糖(A1c-d e r i v e d a v e r a g e g l u c o s e,A D A G)的比值,其中A D A G(m g/d l)=28.7ˑH b A1c-46.7[28]㊂有研究表明,在发生S T段抬高型心肌梗死的糖尿病患者中,S H R>1.19更容易在经皮冠状动脉介入治疗后发生冠状动脉血栓,从而导致不良预后[27]㊂这进一步表明,发生S I H是影响糖尿病患者预后的重要因素,对该类患者实行恰当的血糖管理尤为关键㊂有学者认为,发生S I H的糖尿病患者即使以往血糖得到了良好的控制,但自身血糖调节能力已受损,如果实行较为严格的目标血糖反而会增加低血糖发生风险,因此较为合理的目标是控制患者血糖接近于A D A G㊂目前,法国学者正在进行一项多中心R C T研究(注册网址:h t t p s://c l i n i c a l t r a i l s.g o v;㊃76㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.注册号:N C T02244073),观察组目标血糖不超过(1.59ˑH b A1c-1.59)mm o l/L,对照组则控制血糖不超过10.0mm o l/L,比较两组90天全因死亡率有无差别㊂该研究将有望验证基于H b A1c的个性化目标血糖在发生S I H的糖尿病者中的应用价值㊂2血糖监测方法血糖监测是判断患者糖代谢紊乱类型和程度的依据,是医护人员制订和调整血糖管理方案的基础,个性化目标血糖对血糖监测的频率和结果准确性提出了更高的要求㊂目前,我国危重患者的床旁血糖监测方式有末梢血糖㊁动脉血气分析血糖以及连续血糖监测(c o n t i n u o u s g l u c o s e m o n i t o r i n g s y s t e m s, C GM s)㊂末梢血糖虽然操作简捷,但危重患者的血压㊁外周循环状况㊁治疗用药等因素都极易影响其准确性,不宜作为危重患者首选的血糖监测方法[9]㊂以下对动脉血气分析及C GM s在危重患者中的应用作重点介绍㊂2.1动脉血气分析血糖监测有研究显示,与末梢血糖相比,动脉血气分析血糖与 金标准 即实验室静脉血糖具有更高的一致性,符合I S O15197:2013标准,是危重患者理想的血糖监测方式,尤其是在患者低血糖㊁低血容量㊁严重水肿或应用血管活性药物等情形下,应首选动脉血气分析血糖监测[29]㊂目前,常见的床旁动脉血气分析设备有C o b a s㊁R a d i o m e t e r A B L及G e m P r e m i e r e I n s t r u m e n t a t i o nL a b o r a t o r y 等㊂需注意的是,不同类型动脉血气分析设备的血糖测量结果可能会有一定差异,当从不同的动脉血气分析设备获得的血糖结果不一致时,并不足以反映患者临床状态的真实变化,医务人员在做出临床决策时需辩证考虑[30]㊂另有研究表明,受系统运行机制的影响,G e m P r e m i e r e4000血糖检测结果的准确性可能受时间影响,凌晨2:00至上午8:00时段内检测结果的准确性高于同日内其他时段[31]㊂这提示,当患者血糖值出现偏差时,在排除外部干扰因素后,应考虑机器特性导致的误差,必要时及时进行准确度更高的实验室血糖检测㊂另外,实行动脉血气分析血糖监测时需考虑损耗血量㊁成本等问题㊂临床上常规动脉血标本量约1.0~2.0m l,若直接通过动脉导管采血,另需根据管腔的体积移除适量肝素混合血液以提高结果的准确性[32]㊂当患者住院周期长且血糖测量频率较高时,失血量是动脉血气分析血糖监测不容忽视的问题㊂且结合设备㊁耗材及人力成本考虑,动脉血气分析血糖监测的费用相对于末梢血糖监测明显增加,所以临床实施动脉血气分析血糖监测时需考虑患者的经济状况[33]㊂2.2 C GM s重症患者应用C GM s的历史已超过10年[34],现有的C GM s可分为侵袭性(动静脉置管)㊁微创性(皮下植入传感器)及透皮(无创感应) C GM s,但因微创性和透皮C GM s具有数据延时性,且准确性受到血糖变异率㊁水肿㊁血容量等因素干扰[35],所以目前相关指南暂不推荐在I C U患者中单纯应用微创性或透皮C GM s进行血糖监测[36]㊂侵袭性C GM s是通过动静脉置管动态监测血液中葡萄糖浓度的方法㊂S c h i e r e n b e c k等[37]以动脉血气分析血糖值为标准参考,比较了皮下C GM s和侵袭性C GM s在心脏术后患者中的准确性,C l a r k e误差网格分析显示,侵袭性C GM s的全部测量值均在误差允许范围内,且94%的配对血糖值分布在A区,而皮下C GM s的测量结果仅18.9%位于A区,由此表明,侵袭性C GM s的准确性显著高于皮下C GM s,更适于危重患者的血糖监测㊂目前,美国食品药品监督管理局(F o o da n dD r u g A d m i n i s t r a t i o n,F D A)已批准G l u c o S c o u t和O p t i S c a n n e r两种侵袭性C GM s 应用于住院患者㊂在国内,余洁等[38]在动脉测压导管的有创设备基础上自主研发了一种连续血糖监测装置,该装置旨在动态监测动脉血糖,有助于提高医护人员的工作效率㊂目前,侵袭性C GM s大多数用于心脏外科的患者,尚缺乏探究该种血糖监测方式在各类危重患者中应用效果的高质量R C T研究㊂因此,对于侵袭性C GM s广泛应用的必要性和临床效益尚无定论㊂但美国糖尿病技术协会专家组成员认为,侵袭性C GM s可能成为I C U更加安全有效㊁经济适用的血糖监测方式[39]㊂3I I P持续泵注胰岛素是危重患者处理高血糖的首选方法[3],但胰岛素在高效降糖的同时又有引发医源性低血糖的风险,因此制定合理的I I P是安全用药的前提㊂常见的I I P包括医-护反馈模式㊁书面胰岛素调节协议(p a p e r-b a s e d I I P,P B-I I P)及电子血糖管理系统(e l e c t r o n i c G l u c o s e M a n a g e m e n t S y s t e m s,e GM S)等,本文将对后两者作重点介绍㊂3.1 P B-I I P P B-I I P通常由血糖管理经验丰富的医疗团队依据目标血糖制定,多采用矩阵式图表的形式,表格中直观给出胰岛素的起始剂量㊁调节方法㊃86㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.和血糖监测频率等,无需额外计算,可由床旁护士直接执行㊂ 波特兰 草案是早期P B-I I P的代表之一,研究证实该草案可以降低糖尿病患者冠状动脉搭桥术后的病死率[40],并被多项研究借鉴应用㊂由于目标血糖的变化和临床疾病的差异,目前临床应用的P B-I I P呈多样化㊂意大利学者A v a n z i n i等[41]制定了适用于心血管病危重患者的P B-I I P,协议中详细说明了胰岛素的配制及速率调节方法㊁血糖监测频率㊁营养供给等要点,经研究表明,该协议可以快速纠正低血糖或高血糖,血糖达标时间比为58.3%㊂护理人员普遍认为此方案简易可行,适于临床推广㊂有研究在发生S I H的危重患者中检验了动态I I P的可行性[42]㊂所谓动态,即根据连续多组血糖值确定血糖连续变化率,根据血糖变化特点调整胰岛素剂量㊂结果显示,相比于静态I I P,动态I I P更有助于降低患者的血糖变异性,降低低血糖发生率,在危重患者中安全可行㊂我国学者郁慧杰等[43]设计了 卡尺式 的动态I I P,卡尺上标注了最近2次的血糖值及近3次血糖持续变化的趋势,只需移动卡尺的活动部件至相应位置即可读取胰岛素的建议调节剂量,简便易行,有助于降低血糖波动性,有效提高血糖管理质量,适于临床推广㊂与传统 医-护反馈式 的I I P相比,P B-I I P无需反复医护沟通,提高了用药效率;另外,P B-I I P强调根据连续血糖趋势调整胰岛素用量,有效降低了经验用药导致剂量不当的风险㊂但是,P B-I I P是单一且较为固定的执行方案,无法根据患者的病情㊁用药㊁营养状况㊁生理指标等因素给出个性化的胰岛素调节建议㊂3.2 e GM S e GM S是可以参照患者的个体化参数,通过复杂的算法给出合理的胰岛素用量建议,为医护人员提供临床决策支持的血糖管理系统㊂目前,美国F D A已批准G l u c o C a r e㊁G l u c o mm a n d e r㊁G l u c o S t a b i l i z e r及E n d o T o o l用于I C U患者的血糖管理㊂以E n d o T o o l为例,这是一款由M o n a r c h医疗技术公司开发的血糖管理软件,它可以结合患者的年龄㊁性别㊁身高㊁体重㊁糖尿病类型㊁肝肾功能㊁药物种类和碳水化合物摄入量等自身特异性变量来计算胰岛素的剂量和血糖监测的频率,以此对患者实施更加个体化的血糖管理[44]㊂F o g e l等[45]通过一项前瞻性的研究初步验证了E n d o T o o l在危重患者中应用的效果,结果显示,E n d o T o o l可以有效控制患者高血糖的发生风险(将>8.3mm o l/L的血糖值比例降低45%~57%),降低严重低血糖(血糖<2.2 mm o/L)的发生风险㊂此外,一项回顾性研究发现, E n d o T o o l在降低低血糖发生率㊁缩短血糖达标时间㊁降低血糖变异性等方面优于P B-I I P[46]㊂目前,e GM S尚未在临床广泛应用,设备和医疗条件是制约其推广的关键因素㊂但是,比较各类型e GM S在不同患者中应用效果的研究尚不充分,缺乏高级别的循证证据分析e GM S在危重患者中的适用性㊂随着e GM S的技术改进和推广应用,e GM S在危重患者个性化血糖管理中的潜在价值有待被深入研究㊂4小结血糖管理的质量对危重患者的治疗及结局有重要影响,而明确目标血糖以及优化管理策略是提高血糖管理质量的关键环节㊂近年来,一系列的研究为这两大问题提供了新的思路㊂目标血糖方面:高血糖患者并不是一个同质的群体,很大一部分患者难以从单一的目标血糖中获益,因此制定目标血糖时应充分考虑患者高血糖的原因及其他因素,体现多样化㊁个体化的原则㊂血糖监测方面:床旁动脉血气分析极大程度地提升了血糖检测的准确性,是危重患者首选的血糖监测方式;侵入性C GM s可以动态㊁连续地监测血糖,在针对心脏术后患者的研究中展现了较高的应用价值,但C GM s在不同患者中的适用性仍需深入研究㊂另外,监测设备和医疗成本一定程度上限制了上述两种方法在临床的推广实施㊂血糖调节方面:P B-I I P是经大量研究证实安全高效的I I P,在临床应用广泛,随着个性化目标血糖的提出和血糖管理技术的发展,e GM S有望成为指导血糖管理的新形式㊂未来,如何充分开发和利用血糖管理工具,实现危重患者血糖的个性化管理仍需进一步的深入探究㊂参考文献:[1] Pér e zA,R a m o sA,C a r r e r a sG.I n s u l i n t h e r a p y i nh o s p i t a l i z e dp a t i e n t s[J].A mJT h e r,2020,27(1):e71-e78.[2]S a l i n a sP D,M e n d e z C E.G l u c o s e m a n a g e m e n tt e c h n o l o g i e sf o r t h e c r i t i c a l l y i l l[J].JD i a b e t e s S c iT e c h n o l,2019,13(4):682-690.[3] C a r p e n t e rD L,G r e g g S R,X uK,e t a l.P r e v a l e n c e a n d i m p a c to f u n k n o w nd i a b e t e s i n t h e I C U[J].C r i tC a r e M e d,2015,43(12):e541-e550.[4] V a nd e nB e r g h eG,W o u t e r sP,W e e k e r sF,e ta l.I n t e n s i v ei n s u l i nt h e r a p y i nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s[J].N E n g lJ M e d,2001,345(19):1359-1367.[5] B r u n k h o r s tF M,E n g e lC,B l o o sF,e ta l.I n t e n s i v ei n s u l i n㊃96㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. 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危重症患者血糖管理的研究进展
危重症患者血糖管理的研究进展危重症患者常常伴有应激性高血糖，高血糖状态与患者的预后和并发症发生密切相关。
因此，危重症患者的血糖管理成为临床医疗工作中的重要环节。
本文将概述近年来危重症患者血糖管理的研究现状、方法、结果及发展方向。
危重症患者血糖管理的目标是保持患者血糖在理想范围内，同时避免低血糖的发生。
目前，临床上主要采取实时动态血糖监测（如血糖仪）结合多次血糖测定，以便及时发现并处理血糖异常。
另外，控制血糖的治疗方案包括胰岛素注射、调整饮食及营养支持等措施。
随着医学研究的深入，越来越多的研究方法被应用于危重症患者血糖管理的研究中。
其中，随机对照试验（RCT）和队列研究是最常用的研究方法。
RCT是一种将研究对象随机分为实验组和对照组，通过对照分析来评估干预措施效果的研究方法。
在危重症患者血糖管理的研究中，RCT 可以用来评估不同血糖控制策略对患者预后的影响。
然而，由于危重症患者的病情复杂多变，RCT结果的外推性可能受到限制。
队列研究是一种根据研究对象是否暴露于某因素或接受某种干预措施来分组，通过比较各组之间的结局来评估该因素或干预措施的效果。
在危重症患者血糖管理的研究中，队列研究可以用来评估不同血糖水平对患者预后的影响。
然而，队列研究可能受到混杂因素的影响，导致估计结果出现偏差。
近年来，大量研究探讨了危重症患者血糖管理对预后和并发症的影响。
其中，一项RCT结果显示，严格控制血糖可以降低危重症患者发生感染和死亡的风险。
另外，队列研究也表明，高血糖水平与危重症患者的死亡率呈正相关。
还有研究表明，强化血糖监测和综合管理方案可有效控制危重症患者的血糖水平，并减少并发症的发生。
危重症患者血糖管理在临床上的重要性日益凸显。
虽然目前已经有一些研究探讨了这方面的相关问题，但仍存在许多不足之处。
例如，关于危重症患者血糖控制的最佳目标范围仍存在争议。
另外，尚需要更多的研究来评估综合管理方案在危重症患者血糖管理中的应用效果。
危重症患者的血糖管理PPT
探索新型的降糖药物和治疗方法，提高治疗效果和安全性。
提高危重症患者血糖管理的策略与建议
加强培训和教育
01
提高医护人员对危重症患者血糖管理的认识和技能，加强培训
和教育。
建立多学科协作团队
02
建立由医生、护士、营养师等组成的多学科协作团队，共同负
责患者的血糖管理。
强化数据管理和分析
03
内。
严格控制碳水化合物摄入
危重症患者应严格控制碳水化 合物的摄入量，以降低血糖水 平。
饮食应以低糖、高蛋白、高脂 肪为主，避免食用含糖饮料、 糖果、糕点等高糖食品。
如果患者无法进食，可以通过 鼻饲或肠外营养的方式给予营 养支持，并控制碳水化合物的 摄入量。
其他辅助治疗措施
危重症患者可能还需要其他辅助治疗措施来控制血糖，如饮食调整、运动疗法、口 服降糖药等。
频率
根据患者的病情和需要，制定适 当的血糖监测频率，如每小时、 每两小时、每天等。
时机
在患者入院时、接受治疗时、病 情变化时、以及出院前等关键节 点进行血糖监测，以便及时发现 并处理异常情况。
血糖监测的注意事项
消毒
在进行血糖监测时，应严 格消毒，避免感染。
准确性
确保血糖监测仪器的准确 性，定期进行校准和维护。
常见的危重症包括但不限于：急 性心力衰竭、急性呼吸衰竭、严 重感染、多发性创伤、急性重症 胰腺炎等。
血糖管理的重要性
危重症患者的血糖水平波动较大，高 血糖可能导致感染、心血管疾病等并 发症，而低血糖则可能导致脑损伤、 昏迷等严重后果。
有效的血糖管理能够降低并发症的发 生率，提高患者的生存率和生活质量 。
严格的血糖控制可能导致免疫功能受 损，增加感染的风险。
危重病人血糖管理要点
危重病人血糖管理要点在医院中，危重病人的血糖管理尤为重要。
良好的血糖控制可以促进疾病康复，减少并发症的发生。
本文将介绍危重病人血糖管理的要点。
1. 监测血糖水平在危重病人的血糖管理中，首先要进行血糖水平的监测。
经常监测血糖可以及时发现血糖异常，并采取相应的治疗措施。
通常情况下，每天监测血糖3-4次是必要的，包括清晨空腹血糖、餐前和餐后血糖等。
2. 设定目标血糖范围为了实现良好的血糖控制，需要设定目标血糖范围。
对于危重病人而言，通常目标血糖范围为6.1-10.0 mmol/L。
但要根据患者的具体情况和病情调整目标范围，避免出现低血糖或高血糖等不良反应。
3. 药物治疗策略在危重病人的血糖管理中，药物治疗是必不可少的。
一般而言，可选择胰岛素和口服药物来控制血糖水平。
胰岛素剂量和给药途径需根据患者情况进行个体化调整，通常采用静脉注射或滴注的方式。
口服药物方面，可选用二甲双胍等药物，但要注意药物之间的相互作用和不良反应。
4. 营养支持在危重病人血糖管理过程中，营养支持是不可忽视的。
合理的饮食安排有助于控制血糖，促进患者的康复。
应根据患者的能量消耗、病情和肠道功能等因素进行个体化的膳食制定。
一般建议饮食以低脂、高纤维、富含维生素和矿物质的为主，限制碳水化合物和糖分的摄入。
5. 调整治疗方案在危重病人血糖管理过程中，需要根据患者的病情和血糖控制效果进行治疗方案的调整。
如果血糖控制不满意，可增加胰岛素剂量或改变给药途径。
如果出现低血糖，应及时减少胰岛素剂量或调整营养摄入。
同时，还要密切监测患者的病情变化和血糖水平，及时调整治疗策略。
6. 定期评估疗效在危重病人血糖管理过程中，需要定期评估治疗效果。
通过监测血糖水平和病情变化，及时调整治疗方案。
同时，还要密切关注患者的相关指标，如炎症指标、肝肾功能等，以评估治疗的整体效果。
7. 护理措施危重病人血糖管理中，除药物治疗外，还需要采取一些护理措施来促进血糖的控制。
如保持患者的心理稳定，避免紧张和焦虑；合理控制液体摄入，避免高渗状态；保持适当的运动，促进体内能量消耗等。
危重症患者的血糖管理
累积比例（%）
1
高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高
ICU患者死亡率随血糖升高而增加
血糖水平（mmol/L）
与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡 率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001） 发生高血糖的 ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高 不同血糖范围死亡风险 不同糖尿病类型死亡风险 14 于糖尿病患者（ P<0.01）
精
• 精益求精，追求最好
• 操作细化 • 管理和服务细化
细
准
• 准确的信息和决策 • 准确的数据和计算 • 准确的时间衔接
2
精细化在血糖管理中的应用
对院内血糖实行精细化管理，能最大限度地避免诊疗操作中可能出现的 缺陷，使血糖控制更安全、平稳和有效，同时血糖管理流程更顺畅 “精、准、细、严”体现在精细化血糖管理中，即可引申为：仪器精准 化、操作规范化、以及流程信息化
1
应激性高血糖的概念
有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L和
餐后为8.1～11.1 mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。
无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或
随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
危重症患者的高血糖发生因素
• • 最常见：对住院患者血糖控制的重视不足 其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖
问题发生的次数（次）
Giangola J, et al. Endocr Pract 2008, 14(7):813–819
危重患者血糖管理
≦21.7
≧12.4 9.3-12.4
≦21.8
≧12.5 9.36-12.5
≦23.4
≧13.4 10.0-110.1-13.4
≦24.9
≧14.2 10.7-14.2
≦25.1
≧14.3 10.7-14.3
≦26.5
≧15.1 11.3-15.1
≦26.6
≧15.2 11.4-15.2
一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。 营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。
胰岛素治疗中的护理要点
当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降 至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续 血糖监测更好 当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例 地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充 葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用 量。 当给予大剂量皮质激素时,胰岛素用量应增加。
当前的研究明确：
• 应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因 素
• 危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很 高的相关性
• 因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和 预后的辅助指标
应激性高血糖可导致
更多的 并发症和 感染机会
更多的 治疗及药物
更长 留院时间
危重病人， 无论有无糖尿病， 高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，
可导致住院
死亡率 增高
费用 大大增加
危重患者的血糖管理现状
• 在ICU患者中，血糖失控相关死亡率明显高 于非ICU死亡率。
为什么血糖失控对 ＩＣＵ患者危害这
么大？
住院患者血糖失控相关死亡率
我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
危重患者血糖异常的变化
高血糖
危重症患者血糖管理精选全文完整版
2018年7月
ICU
世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后8.1～11.1mmol/L，超越此上限患者为糖尿病性高血糖。
有糖尿病病史的患者出现高血糖
入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或者随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖。
神经病变
脑血管意外
视网膜病变
肾病
急性肾衰竭
多神经病变
延长机械通气
血流动力学损害
败血症和伤口感染
……
……
*Hale Waihona Puke Medical Infographic 10
01
02
03
住院时间延长
死亡风险增加
感染机会增加
高血糖
低血糖
血糖 控制不稳
应激性高血糖的危害
正常空腹血糖：>3.3mmol/L
可疑低血糖：空腹血糖2.5～3.3mmol/L
应激性高血糖发生其他机制
长期卧床，同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关
36%
42%
47%
31%
33%
应激性高血糖
医源性因素： 肠内营养 肠外营养 血液净化治疗
年龄60岁以上高血糖的发生率38%
糖摄入增加
血糖升高
应激性高血糖的危害
慢性并发症 急性并发症
总结
血糖超出目标范围或病情、 12-24h内稳定在目标范围后，Q4h/次 治疗影响血糖时，Q1h/次
6.1-12.2 12.2-15.9 15.9-33.3 >33.3 1-2U/H 2-4U/L 4-6U/L 6U维持
总结
血糖超出目标范围或病情、 12-24h内稳定在目标范围后，Q4h/次 治疗影响血糖时，Q1h/次
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胰岛素合成、分泌及利用不足 胰高血糖素/胰岛素比例失调
应 激 性
状
调节胰岛素受体后信号的传导 胰岛素耐受
态
细胞因子 胰岛素激活信号传导通路的
高 血 糖
各种分子的磷酸化过程障碍 葡萄糖转运障碍
外源性葡糖糖、生长抑素
8
应激性高血糖
糖尿病患者
已知糖尿病或新 诊断糖尿病患者
住院相关高血糖患者
治疗因素
外源性糖皮质激 素、全肠外营养 、肠内营养、拟 交感神经药物和 免疫抑制剂、生 长抑素等
ICU血糖控制目标
ADA
不推荐 <6.1mmol/
L
可接受 6.1-7.8mmol/L 不推荐
<8mmol/L
推荐 7.8-10mmol/L
推荐 8-12mmol/L
不推荐 >10mmol/L
不推荐 >12mmol/
L
中华医学会内分泌学会
16
血糖监测技术
病情 血管内监测
血样
监测方式
较轻
否
毛细血管血 血糖仪
? 现配现用，溶液正确 ：
在生理盐水中稳定性维持6h 在5%葡萄糖中稳定性能维持2h。
? 胰岛素的配置 ：剂量准确
22
低血糖
? 症状：寒战、全身大汗、心悸、饥饿感、头痛等。 ? 处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射
液静脉推注。 ? 老年患者反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，
尤其夜间。 ? 重症患者难以与其他危重疾病相鉴别。
疾病因素
脂毒性、下丘脑 垂体 -肾上腺（ HPA ）过度兴奋 、细胞因子
患者因素
高龄、胰岛素抵 抗
9
应激性高血糖危害
?导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电 解质及酸碱平衡紊乱
?免疫力下降，易合并伤口及全身感染 ?影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复
脑梗死
?加重机体能量代谢障碍
延长住院时间，增加感染风险，增加死亡风险！
? 采血部位准确： 未输液无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。
? 消毒措施正确： 使用75%酒精消毒皮肤时需待干燥后再采血。
? 采血方法合理： 采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，
自然流出血液使血珠呈豆粒大小。
18
ICU精细化血糖管理
ICU血糖监测与胰岛素使用对照表
初次监测血糖 静推胰岛素负 （mmol/L） 荷量（ü）
? 中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松 的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L ；餐后2h血 糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L 。
中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识A.中D华A.内D分iab泌et代es 谢Ca杂re志2021041, 33,72(9S(13))1::5S11849--S18905
10
主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
11
精细化管理
? 严格控制偏差 严 ? 严格执行标准和制
度
? 操作细化 细 ? 管理和服务细化
精细化 管理
精 ? 精益求精，追求最好
? 准确的信息和决策 准 ? 准确的数据和计算
? 准确的时间衔接
12
精细化在血糖管理中的应用
精准化
ICU 高血糖发生率（ % ）
血糖（mmol/L)
血糖（mmol/L)
Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861
4
国内ICU血糖控制现状
50
不 危 45
同 重 40
随 症 35
机患 血者 糖所 值占 的比
30 25 20 15
急 例 10
（% ） 5
0
20.33%
≥11.2mmol/L
37.4%
34.96%
7.32%
≤3.8mmol/L
随机血糖值范围
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
5
主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
6
应激性高血糖
? 有糖尿病病史的患者出现高血糖状态
23
危重症患者血糖精细化管理
1
主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
2
主要内容
ICU 血糖管理概述 应激性高血糖
ICU 精细化血糖管理
3
国外ICU血糖控制现状
2009年1-12月，来自美国 575家医院的 348万例患者、 4919万个 床旁血糖监测数据进行统计分析
ICU 低血糖发生率（ %)
空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0 mmol/L 餐后为8.1～11.1 mmol/L，糖尿病性高血糖。
? 无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖
其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L， 诊断为应激性高血糖
7
应激性高血糖
儿茶酚胺、皮质醇
肝糖原分解 肌糖原分解 糖异生作用
应 激
10.0～14.0
0
初始胰岛素剂量（ü/h）
无糖尿病
有糖尿病
0～1
1～2
14.1～17.0
4
1～2
2～4
17.1～20.0
6
2～3
4～6
大于20.1
8
3～5
6～8
19
ICU精细化血糖管理
20
ICU精细化血糖管理
q2h
21
正确使用胰岛素
? 胰岛素的保存 ：
2～8oC冰箱内可保存约3个月 室温下存放最长期限是1个月
危重
是
首选动脉血 中心检验室 其次静脉血 血气分析仪
? 建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输 注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本。
? 不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持续监测血糖。
17
血糖监测技术
? 科学应用血糖仪： 血糖仪测定血糖最高只能达到33.0mmol/L。
精细精化细化 血糖血管糖理管理
规范化
信息化
13
精细化在血糖管理中的应用
根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特 点，建立ICU精细化血糖管理
人员配置
血糖控制目标
数据管理 胰岛素治疗方案
ICU
精细化
血糖管理
血糖监测频率
血糖监测技术 血糖监测设备
14
ICU血糖控制目标
? 美国糖尿病协会建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者 的血糖控制在7.8-10mmol/L ；个别患者适合更严格的控制目标，如 6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖 。